Острые кишечные инфекции - Infectiones intestinales acutae

1. Острые кишечные инфекции — группа заболеваний, включающая дизентерию, сальмонеллезы, эшерихиозы, пищевые токсикоинфекдии, клиническими проявлениями которых являются диспептические расстройства, интоксикация и дегидратация.
2. Источником заражения являются больной человек и бациллоноситель, сальмонеллезы распространяют домашние животные и грызуны; путь заражения — алиментарный (орально-фекальный), но может быть и контактно-бытовой (грязные руки, зараженные предметы, мухи и др.).
3. Инкубационный период при кишечных инфекциях обычно составляет 2—3 дня, при пищевом пути инфицирования может сокращаться до нескольких часов.

Дизентерия — характеризуется сочетанием явлений интоксикации и колитического синдрома, проявляется в стертой, легкой, среднетяжелой и тяжелой формах:
— при стертой форме температура обычно остается нормальной, нарушение самочувствия мало выражено, кишечные расстройства кратковременны, стул учащен до 2—3 раз в сутки, кашицеобразный, не содержит патологических примесей;
— легкая форма характеризуется небольшим повышением температуры, симптомы интоксикации слабо выражены; в первые сутки заболевания стул учащен до 10 раз, в последующие дни число дефекаций обычное, испражнения жидкие, необильные, содержат примесь слизи, возможны слабовыраженные тенезмы и спастическое сокращение сигмовидной кишки;
— среднетяжелая форма протекает с токсикозом в виде лихорадки до 38-39°С, повторной рвоты, существенного ухудшения самочувствия (головная боль, сонливость, анорексия); число дефекаций увеличено до 15 раз в сутки, испражнения состоят из слизи с прожилками крови, выражены тенезмы и боли в животе, сигмовидная кишка пальпируется в виде тонкого тяжа;
— тяжелая форма характеризуется нейротоксикозом, гипертермией, многократной рвотой, сонливостью, возможны потеря сознания и судороги, сердечно-сосудистые нарушения (тахикардия, глухость сердечных тонов, снижение АД); испражнения слизистые, не содержат каловых примесей, много комков слизи, смешанных с кровью, частые тенезмы, сигмовидная кишка спастически сокращена, возможно зияние анального отверстия.

Сальмонеллез — протекает в виде локализованных (гастроэнтероколигических) и генерализованных форм:
— при локализованной форме возможно развитие гастрита, гастроэнтерита, гастроэнтероколита, энтерита, энтероколита и колита; каждая форма отличается некоторыми особенностями клиники; чаще всего развивается клиника гастроэнтероколита, энтероколита, гастроэнтерита, которые проявляются рвотой, болями в животе, колитическим синдромом, незначительной лихорадкой, головной болью, чувством разбитости;
— генерализованная форма протекает с диареей и выраженными явлениями интоксикации: лихорадка может продолжаться до 2 недель, имеет ремиттирующий характер, иногда заболевание у детей (особенно раннего возраста) протекает в септической форме с развитием абсцедирующей пневмонии, гнойного менингита, остеомиелита;
— при субклинических формах заболевание протекает легко, часто остается незамеченным.

Эшерихиозы — группа острых кишечных инфекций, вызываемых патогенными для человека кишечными палочками и протекающих с гастроинтестинальной симптоматикой, характер которой зависит от вида возбудителя.
— Энтеротоксигенный эшерихиоз (холероподобный) начинается остро с недомогания, слабости, тошноты. Появляются схваткообразные боли в животе, рвота, понос. Стул жидкий, водянистый. Лихорадка часто отсутствует. Длительность дисфункции кишечника не более 3—4 дней.
— Энтероинвазивный эшерихиоз (дизентериеподобный). Начало острое, признаки интоксикации не выражены. В стуле обнаруживаются патологические примеси слизи и крови. Рвота бывает редко. Заболевание протекает 5—7 дней.
— Энтеропатогенный эшерихиоз. Начало острое — озноб, гипертермия, нечастая рвота, жидкий частый стул. Первоначально в стуле присутствуют непереваренные комочки пищи, затем стул становится водянистым, пенистым, желтого или оранжевого цвета, может быть желтовато-зеленым.
Редко присутствует примесь слизи и крови. Продолжительность болезни 3-7 дней.
— Энтерогеморрагический эшерихиоз. Характерно острое начало, схваткообразные боли по всему животу, стул водянистый, затем появляются признаки гемоколита. Интоксикация протекает с субфебрильной или нормальной температурой. В тяжелых случаях осложняется гемолитико-уремическим синдромом.

Пищевые токсикоинфекции — острые заболевания, вызываемые условно-патогенными бактериями, способными продуцировать экзотоксины в пищевых продуктах, и протекающие с явлениями гастрита, гастроэнтерита, нарушениями водно-электролитного обмена.
Начало заболевания острое — появляются тошнота и рвота, затем возникает частый жидкий водянистый стул без патологических примесей.
При первом типе течения заболевания рвота и диарея протекают без болевого синдрома и признаков интоксикации.
При втором типе заболевания возникают схваткообразные боли в животе, гипертермический синдром.

Острый вирусный гепатит — инфекционное заболевание, характеризующееся преимущественным поражением печени, интоксикацией и протекающее с желтухой или без нее.
Различают гепатиты типа А и типа В, вызываемые различными вирусами; источником заражения является больной человек; пути передачи при гепатите типа А — фекально-оральный (не исключается парентеральный и воздушно-капельный), типа В — парентеральный (гемотрансфузии, инъекции, загрязненные инструменты, кровь больного).
Клинические проявления гепатита типа А и В имеют значительное сходство и ряд различий; на основании тяжести клинических проявлений различают легкую, среднетяжелую, тяжелую формы и так называемый фульминантный гепатит (молниеносная форма, токсическая дистрофия печени).
Инкубационный период при гепатите типа А длится до 6 недель, при типе 8 —до 6 месяцев.
Преджелтушный период при типе А длится от 3 до 10 дней, заболевание развивается остро, появляются тошнота, рвота, боли в животе, жидкий стул, иногда повышение температуры до фебрильного уровня, постепенно нарастают признаки интоксикации, боль начинает локализоваться в правом подреберье.
Преджелтушный период гепатита типа В длится также 3—10 дней, характеризуется постепенным началом и нередким развитием внепеченочных проявлений (кожные сыпи, артралгии, миалгии, напоминающие сывороточную болезнь); в конце периода пальпируется плотная болезненная печень и иногда селезенка, вскоре становится темной и насыщенной моча, стул обесцвечивается (цвета белой глины).
Желтушный период обоих типов гепатита длится от 3 до 4 недель, но может быть более продолжительным^ характеризуется появлением желтухи различной интенсивности с постепенным ее прогрессированием, интенсивность желтухи и степень увеличения печени пропорциональны тяжести поражения печени; нарастают симптомы интоксикации.
Различают циклическое, ациклическое течение, безжелтушную и субклиническую формы гепатитов.

Любая из острых кишечных инфекций сопровождается явлениями дегидратации, если она сопровождается обильным стулом и рвотой:
— значительные потери воды приводят к дефициту ОЦК, нарушению микроциркуляции и потере электролитов, что зачастую проявляется клиникой гиповолемического шока.
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ 
1. Объем медицинской помощи при кишечных инфекциях зависит от тяжести заболевания, возраста ребенка, выраженности дегидратации.
2. При явлениях выраженной дегидратации — инфузионная терапия глюкозо-солевыми растворами (5% раствор глюкозы и 0,9% раствор натрия хлорида в соотношении 1 : 1) с темпом 15-20 мл/кг/ч.
3. При явлениях гиповолемического шока — см. п. 10.3.
4. При подозрении на пищевую токсикоинфекцию — промывание желудка 0,1 % раствором перманганата калия, введение энтеросорбента — активированный уголь 0,5—1,0 г/кг, или полифепан 0,1—0,3 г/кг, или 5% раствор энтеродеза 10—50 мл.
5. Госпитализация в инфекционный стационар показана при тяжелых и осложненных формах заболеваний.

Острые кишечные инфекции (ОКИ)

Санкт-Петербург, 2009

К состояниям, требующим неотложной терапии при острых кишечных инфекциях (ОКИ), относятся:

1. Лихорадка – повышение температуры тела выше 39⁰С, сопровождающееся нарушениями гемодинамики и ЦНС. Неотложная помощь проводится по двум направлениям – медикаментозная терапия и физические методы (см. «Лихорадка»).

Вследствие возрастных особенностей дегидратационный шок при ОКИ развивается раньше и чаще, чем проявления инфекционно-токсический (ИТШ).

2. Дегидратационный шок (эксикоз). Неотложная терапия определяется типом (см. таблицу) и степенью эксикоза (см. таблицу).

Клинические признаки различных типов дегидратации (эксикоза)

Показатели (система, орган)	Тип дегидратации
	вододефицитный	изотонический	соледефицитный
Температура тела	Гипертермия	Субфебрильная	Нормальная или гипотермия
Кожа	Теплая, эластичность снижена	Сухая, холодная	Дряблая, цианотичная
Слизистые оболочки	Очень сухие, запекшиеся	Сухие	Покрыты вязкой слизью
Мышцы	Без изменений	Тестообразные	Низкий тонус
Дыхание	Гипервентиляция	Без особенностей	Медленное дыхание в легких влажные хрипы
Артериальное давление	Часто нормальное	Снижено или повышено	Низкое
Желудочно-кишечный тракт	Частый жидкий стул, редкая рвота	Жидкий стул, изредка рвота	Рвота частая, обильная, стул водянистый, парез кишечника
Нервная система	Общее беспокойство, возбуждение	Вялость, сонливость	Судороги, сопор, кома

Клинические признаки эксикоза различной степени тяжести

Признаки	Степень эксикоза
	I	I I	I I I
Потеря массы тела	До 5%	5-10%	Более 10%
Стул	Нечастый (4-6 раз в сутки)	До 10 раз в сутки	Частый (более 10 раз в сутки) водянистый
Рвота	Однократная	Повторная (3-4 раза в сутки)	Многократная
Жажда	Умеренная	Резко выраженная	Отказ от питья
Тургор тканей	Сохранен	Снижен, складка не расправляется более 1 с	Снижен, складка не расправляется более 2 с
Слизистые оболочки	Влажные или слегка суховатые	Суховатые	Сухие, яркие
Цианоз	Отсутствует	Умеренный	Резко выраженный
Большой родничок	Норма	Слегка запавший	Втянутый
Глазные яблоки	Норма	Мягкие	Западают
Голос	Норма	Ослаблен	Часто афония
Тоны сердца	Громкие	Слегка приглушены	Глухие
Тахикардия	Отсутствует	Умеренная	Выраженная
Диурез	Сохранен	Снижен	Значительно снижен

1. Пероральная регидратационная терапия.

Проводится при эксикозе I—II степени с использованием глюкозо-солевых растворов (регидрон, цитроглюкосолан, оралит, гастролит) в 2 этапа.

1-й этап (первые 6 часов от начала лечения): при 1 степени эксикоза 50-80 мл/кг за 6 часов, при 2 степени – 100 мл/кг за 6 часов.

2-й этап (поддерживающая терапия, адекватная продолжающимся потерям).

Средний объем жидкости – 80-100 мл/кг в сутки до прекращения потерь.

Регидратация проводится дробно: по ½ чайной-1 столовой ложке каждые 5-10 минут.

Глюкозо-солевые растворы следует сочетать с бессолевыми (чай, вода, рисовый отвар, отвар шиповника, каротиновая смесь) в соотношении:

• 1:1 – при изотоническом типе;
• 2:1 – при соледефицитном типе;
• 1:2 – при вододефицитном типе эксикоза.

2. Показания для парентеральной регидратации:

• эксикоз II-III степени
• сочетание с ИТШ,
• олигурия или анурия, не исчезающие в ходе пероральной регидратации.
• неукротимая рвота.
• нарастание объема стула во время проведения пероральной регидратации.
• сохранение клинических признаков обезвоживания на фоне пероральной регидратации.

Для парентеральной регидратации используют кристаллоидные растворы, подогретые до 38-39 ⁰С (солевые растворы: лактасоль, трисоль, квартасоль, хлосоль, ацесоль, раствор Рингера), и 5-10% раствор глюкозы в соотношении 1:3 при вододефицитном, 2:1 – при соледефицитном, 1:1 – при изотоническом типе эксикоза.

Лекарства для лечения диарей - 4 (спазмолитики, болеутоляющие)

Спазмолитики и болеутоляющие средства при метеоризме и кишечной колике

Для ликвидации абдоминальных болей, связанных с повышенным газообразованием, используются ветрогонные препараты и энтеросорбенты. При болевом синдроме, обусловленном усиленной перистальтикой кишечника. Назначаются симптоматические антидиарейные препараты (лоперамид и др.), спазмах гладкой мускулатуры кишечника – миотропные спазмолитики или блокаторы М-холинорецепторов, воспалительных процессах в нижнем отделе толстого кишечника (гемоколит, колит) – суппозитории вибуркола или альгината натрия. Из миотропных препаратов целесообразно применять лекарственные средства, избирательно действующие на мускулатуру ЖКТ (спазмомен 40, бускопан, дюспаталин, но-шпа и др.) эти препараты не обладают побочным и общим гипотензивным действием в отличие от папаверина. Причем блокаторам М-холинорецепторов присуще выраженное противорвотное действие.

Препараты, применяемые для купирования абдоминальных болей

Название препарата	Режим дозирования и механизм действия
Спазмомен 40 драже	Внутрь по 1-2 драже 2-3 раза/сут. – обладает избирательным спазмолитическим действием на гладкую мускулатуру ЖКТ
Дюспаталин (Мебеверин) таб. 135 мг, капс. 200 мг.	Внутрь за 20 мин. до еды, не разжевывая и запивая водой, по 1 таб. (или капс. 200 мг) 2 раза/сут (утром и вечером) – избирательное спазмолитическое действие на мускулатуру ЖКТ
Метеоспазмил (Альверин + Симетикон) капс.	Внутрь по 1-2 капс. 2-3 раза/сут. – миотропный спазмолитик альверин устраняет болевой синдром, «пеногаситель» симетикон – газообразование
Бускопан, таб. 10 мг свечи рект. 10 мг	Внутрь: дети старше 6 лет и взрослые по 1-2 таб. (10-20 мг) 3-4 раз/сут., запивая водой или по 1-2 супп. ректально 3 раза/сут – оказывает спазмолитическое действие на гладкую мускулатуру ЖКТ
Дротаверина гидрохлорид, таб. 40 мг	Внутрь: дети старше 6 лет ½ - ¼ таб. 1-2 раза/сут., 6-12 лет ½ таб. 1-2 раза/сут – спазмолитическое и общее сосудорасширяющее действие
Но-шпа, таб. 40, 80 мг	Внутрь: дети 1-6 лет 40-120 мг/сут на 2-3 приема, старше 6 лет – 80-200 мг/сут на 2-5 приемов
Спазмоверин, таб. 40 мг	Внутрь: дети до 6 лет 10-20 мг, 6-12 лет 20 мг 1-2 раза/сут
Папаверин, таб. 40 мг	Внутрь: дети старше 6 мес. по 0,005-0,06 г 2 раза/сут – оказывает  спазмолитическое  и общее гипотензивное действие.
Максиган, таблетки	Внутрь: 1-2 таб. 3 раза/сут – анальгезирующее, противовоспалительное, спазмолитическое действие на мускулатуру ЖКТ
Ревалгин, таблетки	Внутрь: дети 6-8 лет ½ таб., 9-12 лет ½ таб., 13-15 лет и взрослые – 1 таб. 2-3 раза/сут. – оказывает болеутоляющее, жаропонижающее и противовоспалительное действие
Спаскупрель, таб. субл.	Внутрь: по 1 таб. 3 раза/сут – болеутоляющее, спазмолитическое и седативное действие
Вибуркол, супп.рект. детск.	Ректально: дети 0-6 мес. 1 супп. 2 раза, старше – 2-3 раза/сут. до купирования симптомов – спазмолитическое, седативное, анальгезирующее, противосудорожное и гипотермическое действие
Натрия альгинат: Альгинатол; Натальсид, супп. рект. 0,25	Ректально: дети до 1 года 1 супп. 1 раз, 1-4 года 2 раза, старше 5 лет и взрослые – 2-3 раза/сут. Курс лечения 3-5 дней. Оказывает быстрое и выраженное гемостатическое, противовоспалительное и репаративное действие на слизистую кишечника.

Лечение ОКИ у детей

Лечение ОКИ должно быть комплексным, этапным, с индивидуальным подходом в выборе лекарственных препаратов с учетом возраста, состояния преморбидного фона, этиологии, тяжести заболевания, типа диареи. Лечение ОКИ проводится в два этапа: в остром периоде и периоде реконвалесценции.

Принципы лечения ОКИ (острой кишечной инфекции)

1. Патогенетическое лечение:

• Диетотерапия;
• Регидратационная и дезинтоксикационная терапия;
• Энтеросорбенты;
• Про- и пребиотики;
• Иммунопрепараты;
• Ферменты.

2. Этиотропное лечение:

• Стартовое лечение, альтернативное антибиотикам

- пробиотики, энтеросорбенты, иммунопрепараты;

• Антибактериальная терапия:

- химиопрепараты;

- антибиотики;

• Противовирусные препараты.

3. Симптоматическое лечение:

• Антидиарейные препараты;
• Противорвотные средства;
• Спазмолитики и болеутоляющие средства при метеоризме и кишечной колике;
• Антигеморрагические препараты.

4. Посиндромная терапия:

• Ликвидация нейротоксикоза (жаропонижающие, противосудорожные средства, больба с отеком головного мозга, гипервентиляционным синдромом, синдромом коронарной недостаточности, ОПН);
• Ликвидация инфекционно-токсического шока;
• Терапия ДВС-синдрома;
• Мероприятия при ОПН;
• Мероприятия при гемолитико-уремическом синдроме (ГУС).

5. Общеукрепляющее и стимулирующее лечение:

• Пребиотики;
• Витамины, микроэлементы;
• Иммуномодуляторы;
• Гепатопротекторы;
• Фитотерапия;
• Физиотерапия.

Показания к госпитализации в стационар:

• Тяжелые формы ОКИ;
• Осложнения (пневмония, отит и другие);
• Дети «групп риска» независимо от тяжести болезни;
• При отсутствии необходимых условий для орнанизации лечения на дому;
• Все дети из закрытых детских коллективов (дома ребенка, детские дома и др.)
• Отсутствие эффекта от проводимой терапии в течение двух суток.

Показания для госпитализации в ДРО:

• Токсикозы 2-3 степени;
• Эксикозы 2-3 степени;
• Токсикоз 1 степени и эксикоз 1 степени у детей из группы «риска» (по показаниям);
• Тяжелые осложнения (ИТШ 1-2-3 степени, кома 1-2-3 степени, отек головного мозга, ГУС, ДВС-синдром, ОПН 1-2-3 степени, сепсис и др.)
• Отсутствие эффекта и прогрессирующее ухудшение состояния при лечении  в детском отделении в течение 6-8 часов.

Для назначения адекватной терапии ОКИ необходимо:

1. Определить тип диареи:
• Инвазивный (гастроэнтероколит, энтероколит, гемоколит);
• Секреторный (гостроэнтерит, энтерит), вызываемый УПМ, холерным вибрионом;
• Осмотический (гастроэнтерит, энтерит) вирусной этиологии;
• Смешанный (инвазивно-секреторный), микст-инфекция.
2. определить топику поражения ЖКТ:

·        гастрит;

·        энтерит;

·        энтероколит.

3. Определить тяжесть состояния на момент осмотра.
4. Наличие ведущего токсического синдрома (токсикоз, эксикоз, ИТШ, ОПН, ГУС) и т.д.
5. Необходимо учитывать возраст больного, состояние преморбидного фона, характер вскармливания.
6. Определить стадию болезни (начало, разгар или реконвалесценция).
7. Осуществить этиологическую расшифровку ОКИ.

Лечебное питание

Схема дозированного вскармливания детей грудного возраста при ОКИ

Объем разового кормления, мл	Интервал, ч	Количество кормлений	Суточный объем, мл
10-50	2	10	100-500
60-80	2,5	8	180-640
90-100	3	7	630-700
120-160	3,5	6	720-960
170-200	4	5	850-1000

Рекомендуемые продукты питания в остром периоде ОКИ

Вид продуктов	Перечень продуктов и детских смесей
Грудное молоко
Адаптированные молочные смеси	НАН 1 и 2, Нестожен 1 и2, Нутрилон комфорт 1 и 2, Фрисолак 1 и 2, Нутрилон 1 и2, Нутрилак 0-6 и 6-12, Хумана 1 и 2, Энфамил и др.
Детские молочные смеси, обогащенные бифидобактериями	НАН 1 и 2, НАН гипоаллергенный 1 и 2, Нутрилак Бифи, Агуша GOLD 1 и 2
Кисломолочные смеси	НАН кисломолочный 1 и 2, Нутрилак кисломолочный, Агуша-1 кисломолочная, Агуша-2 кисломолочная
Низколактозные смеси	Нутрилак низколактозный, Хумана ЛП, Хумана ЛП + СЦТ, безмолочные каши (рисовая, гречневая, яблоко, банан и др.)
Безлактозные смеси	НАН безлактозный, Нутрилон безлактозный, Энфамил Латофри, Нутрилак безлактозный, Нутрилак безлактозный плюс, Бабушкино лукошко без лактозы
Смеси на основе изолята соевого белка	Нутрилак Соя, Нутрилон Соя, Фрисосой, Энфамил Соя, Хумана СЛ, каша Хумана СЛ и др.
Смеси на основе высокогидролизованного белка	Альфаре, Нутрилак пептиди СЦТ, Нутрилон Пепти ТСЦ, Прегестимил
Специализированные продукты на основе риса.	Биорисовый отвар, морковно-рисовый отвар «ORS-200»

см. также
Лекарства для лечения диарей -1 (энтеросорбенты, пробиотики, иммуномодуляторы, противовирусные препараты)

Лекарства для лечения диарей -2 (химиопрепараты, антибиотики)

Лекарства для лечения диарей – 3 (антидиарейные, противорвотные, против метеоризма)

Лекарства для лечения диарей - 4 (спазмолитики, болеутоляющие, антигеморрагические)

Лекарства для лечения диарей -2 (химиопрепараты, антибиотики)

Антибактериальная терапия при ОКИ (острой кишечной инфекции)

Химиопрепараты

Показания к назначению

• В качестве монотерапии при легких, стертых формах ОКИ;
• В сочетании с другими атибактериальными препаратами, в том числе антибиотиками – при тяжелых формах или иммунопрепаратами; пробиотиками – при легких и стертых формах;
• При повторном бактериовыделении;
• При лечении дисбактериоза кишечника в качестве деконтаминационного средства.

Эти препараты обладают широким спектром действия на возбудителей ОКИ, находящихся  в просвете кишечника или адгезированных на энтероцитах, не всасываются или плохо всасываются из кишечника, создают высокую концентрацию в месте локализации микробов, практически  не вызывают резистентности.

Антибактериальные химиопрепараты «стартовой» этиотропной терапии ОКИ бактериальной этиологии «инвазивного» типа.

Название препарата	Режим дозирования для детей
Нифуроксазид (Энтерофурил)	Суспензия: дети 1-6 мес. – по 2,5 мл 2-3 раза/сут., от 7 мес до 2 лет – 4 раза/сут., 2-7 лет – 5 мл 3 раза/сут., 5-7 дней. Капсулы: дети старше 7 лет и взрослые – по 2 капс. (100 мг) или 1 капс. (200 мг) 4 раза/сут 5-7 дней.
Налидиксовая кислота	Внутрь: дети с 3 мес. возраста – начальная доза 60 мг/кг, затем по 30 мг/кг/сут. на 4 приема. Курс лечения 3-5 (7) дней.
Нифурател (Макмирор)	Внутрь: дети 10-15 мг/кг – 2-3 раза/сут. Курс лечения 5-7 дней
Комбинированные (Интетрикс)	½ - 1 капс.3 раза в день. 5 дней.

Антибиотики

Препараты II ряда (стартовые антибиотики) назначаются при среднетяжелых и тяжелых формах ОКИ бактериальной этиологии, независимо от возраста, инвазивном и инвазивно-секреторном типах диареи, а также при легких формах ОКИ у детей раннего возраста с отягощенным преморбидным фоном.

Показания для назначения стартовых антибиотиков:

• Больные инвазивной или инвазивно-секреторной диареей при тяжелых формах, в том числе генерализованных, с первых дней болезни независимо от возраста;
• Больные легкими формами инфекции инвазивной или инвазивно-секреторной диареей при отсутствии эффекта в течение первых 2-3 дней лечения от проводимой «стартовой» альтернативной терапии.
• Больные со среднетяжелыми формами ОКИ младше 2-3 лет жизни из «групп  риска» при инвазивном или инвазивно-секреторном типах диареи.
• Больные с секреторной и осмотической диареями при отсутствии эффекта от проводимой «альтернативной»  этиотропной или антидиарейной терапии в течение 48-72 часов независимо от возраста и формы тяжести.
• Особо опасные кишечные инфекции (холера), в лечении которых эффективны левомицетин, препараты тетрациклинов и макролиды.

При наличии факторов риска, неблагоприятном течении заболевания, клинической неэффективности применяемого антибиотика в течение 2 суток целесообразно поменять его на препарат другого ряда или препарат «резерва».

Стартовые антибиотики при ОКИ у детей

Название препарата	Режим дозирования
Амикацин	в/м 10 мг/кг 2 раза/сут. Курс лечения 3-5-7 дней.
Цефаксим (Супракс)	Внутрь 6 мес-12 лет по 8 мг/кг 2 раза в сутки, 5-7 дней
Цефотаксим	В/м, в/в 50-100 мг/кг 3 раза в сутки. Курс 5-7 дней.
Цефалексин	Внутрь: дети 6 мес-1 год 500 мг/сут, 1-6 лет 0,5- 1 г/сут, 10-14 лет 1-2 г/сут на 4 приёма, 5-7 дней
Цефуроксим	Внутрь: дети – суспензия или таб. по 125 мг 2 раза/сут после еды. В/в или в/м по 50-100 мг/кг/сут на 3 введения, 3-5 (7) дней
Рифампицин	Внутрь по 15-20 мг/сут на 2 приема, в/в 8-10 мг/кг/сут на 2 введения Курс лечения 5-7 дней
Рифаксимин (Альфа-нормикс)	С 12 лет по 1 таб. 2-3 раза в день. Курс лечения 3-5 дней.

Показания для назначения антибиотиков «резерва»

• Отсутствие клинического эффекта и нарастание тяжести заболевания в первые 2-3 дня лечения «альтернативными» или традиционными препаратами среднетяжелых или тяжелых форм ОКИ бактериальной этиологии.
• Угроза генерализации процесса и развития септических форм ОКИ;
• Тяжелые формы ОКИ у детей раннего возраста из групп риска.

Антибиотики «резерва» применяются внутрь или парентерально, возможно ступенчатое назначение препарата.

Преимущества антибиотиков резерва:

• Широкий спектр действия.
• Позитивное влияние на все возбудители, в том числе внутриклеточно расположенные и устойчивые к антибиотикам «стартовой» терапии.
• Адекватная секреция кишечником при парентеральном введении
• Достаточная всасываемость из кишечника в кровь, высокая концентрация в крови и слизистой оболочке кишечника при приеме внутрь.

Антибиотики «резерва» при лечении ОКИ

препарат	Режим дозирования
Нетилмицин	в/в или в/м детям до 1 года по 2,5-3 мг/кг каждые 8 часов, старше – 6 мг/кг 1 раз в сутки. Курс лечения 5-7 дней.
Имипенем	В/в или в/м по 15 мг/кг/сут на 4 введения, 3-5 дней
Меропенем	В/в или в/м по 10-20 мг/кг/сут по 3 введения, 5-7 дней
Максипим	в/в детям старше 2 мес. по 50 мг/кг 2 раза в сутки, 5-7 дней
Цефтриаксон	в/в или в/м, новорожденным по 20-50 мг/кг/сут старше – 50-75 мг/кг/сут – 3 дня в/м, 7 дней в/в
Цефтибутен	Внутрь от 6 мес. до 10 лет по 9 мг/кг/сут на 1-2 приема, дети старше 10 лет и взрослые 400 мг/сут на 1 прием, 3-5 дней
Цефтазидим	в/в или в/м до 2 мес. 25-60 мг/кг/сут на 2 введения, старше – 30-100 мг/кг/сут на 3 введения. Курс лечения 3-5 дней
Норфлоксацин (нолицин)	С 12 лет внутрь 10 мг/кг/сут на 2 приема
Ципрофлоксацин (квинтор)	Внутрь, 10 мг/кг 2 раза в сутки в/в капельно 7,5 мг/кг/сут 2 введения

Показания к применению и схемы лечения антибактериальными препаратами ОКИ инвазивного типа

Группы препаратов	Среднетяжелая форма	Тяжелая форма
Химиопрепараты «стартовой» терапии	Схема № 1 Назначаются как этиотропная монотерапия, в том числе и при легких формах (по показаниям)	Как монотерапия не назначается
Антибиотики «стартовой» терапии	Схема № 2 Назначаются как монотерапия или при отсутствии положительной динамики симптомов первые 2-3 дня лечения по схеме №1	Съема № 4 Назначаются в комбинации с иммуномодуляторами изопринозин, арбидол, кипферон, виферон, генферон лайт и др. или энтеросорбентами
Антибиотики «резерва»	Схема № 3 Назначаются при отсутствии положительной динамики симптомов и нарастании тяжести заболевания первые 2-3 дня лечения по схеме №1 или №2	Схема № 5 Назначаются при отсутствии клинического эффекта лечения по схеме №4, а также при генерализованных и септических формах

Для повышения эффективности антибиотикотерапии, нивелирования нарушений микробиоценоза кишечника, быстрого функционального восстановления пищеварения целесообразно с первых дней антибактериальной терапии назначать пробиотики, иммунопрепараты в течение 7-10 дней. В периоде реконвалесценции в комплексную терапию включать пребиотики.

Повторная антибиотикотерапия не показана:

• При наличии постинфекционных кишечных дисфункций функционального генеза, связанных со вторичными ферментопатиями, дисбактериозом, аллергоэнтеропатией. Альтернативой ялвяется диетотерапия, ферменты, про- и пребиотики, противоаллергические препараты.
• При сохранении бактериовыделения после курса терапии на фоне клинического выздоровления. Альтернативой является назначение специфических бактериофагов, специфических и неспецифических иммуносорбентов (лактоглобулин, КИП), про- и пребиотиков (Дюфалак, хилак форте).

Недостатки использования антибиотиков:

• Отрицательные побочные эффекты (аллергические реакции при использовании нитрофуранов, цефалоспоринов; отогенное и нефротоксическое воздействие при применении аминогликозидов, гепатотоксическая реакция при рифампицине; токсическое влияние на органы кроветворения, иммунетет при применении левомицетина и др.)
• Возрастные ограничения, особенно при назначении фторхинолонов, тетрациклина, рифампицина;
• Подавление нормальной микрофлоры кишечника, развитие или усугубление дисбактериоза;
• Развитие антибиотико-ассоциированной диареи (псевдомембранозного колита), за счет образования токсинопродуцирующих форм Clostridium dificile.