Переохлаждение

Санкт-Петербург, 2009

Состояние больного, клиническая картина и необходимый объем неотложной помощи зависят от стадии (степени) переохлаждения.

1 стадия — адинамическая

Пострадавший заторможен. Речь затруднена, скандирована. Скованность движений, мышечная дрожь. Сохраняется ограниченная способность к самостоятельному перемещению.

2 стадия — ступорозная

Пострадавший резко заторможен, дезориентирован, часто не контактен. Бледность кожного покрова, мраморный рисунок. Выраженная ригидность мускулатуры — характерная поза скрючившегося человека. Самостоятельные движения невозможны. Брадикардия, гипотензия. Дыхание редкое, поверхностное.

3 стадия — судорожная или коматозная

Сознание отсутствует. Реакция зрачков на свет резко ослаблена или утрачена. Тризм жевательной мускулатуры. Тонические судороги. Выраженная брадикардия (определение ЧСС проводить не менее 30 с). Артериальное давление обычно не определяется. Дыхание редкое, поверхностное, иногда типа Чейна-Стокса. 

Следует учитывать, что повышение температуры тела приводит к восстановлению активности ферментативных реакций и активации метаболизма. При глубокой гипотермии восстановление кровотока происходит медленнее, чем повышение температуры тела. Поэтому быстрое согревание может привести к развитию необратимых повреждений и гибели пациента. При глубокой гипотермии начальная температура воды должна быть выше исходной температуры тела не более чем на 10-15°С и повышаться не быстрее чем на 5-10°С/ч до температуры воды 40-42°С. Целесообразность проведения активного согревания на догоспитальном этапе определяется, исходя из сроков транспортировки в стационар и имеющихся возможностей.

Алгоритм при переохлаждении

Холодовая травма

Отморожение  —  локальное  поражение  тканей,  возникающее  в  результате воздействия низких температур.

Общее  охлаждение  — состояние организма в результате длительного нахождения в условиях низких температур.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Основная причина отморожения — воздействие низкой температуры окружающей  среды.  К  дополнительным  причинам  относят  высокую  влажность воздуха и большую скорость ветра при низкой температуре.

В качестве важных предрасполагающих факторов отморожений выступают сопутствующие заболевания сосудов конечностей, травмы конечностей, ношение тесной обуви.

Действие  низких  температур  вызывает  стойкий  спазм  сосудов,  приводящий  к  развитию  ишемии  и  гипоксии  тканей,  образованию  микротромбов. Результатом патологического процесса является некроз тканей.

В клинике холодовой травмы наблюдаются два периода — дореактивный (ткани в состоянии гипотермии) и реактивный (после согревания).

КЛАССИФИКАЦИЯ ОТМОРОЖЕНИЙ

■ I  степень —  незначительная  обратимая  гипотермия  тканей,  бледность кожных  покровов,  сменяющаяся  гиперемией,  тактильная  и  болевая чувствительность сохранена, движения в конечностях в полном объёме.

■ II  степень —  образование  пузырей  с  прозрачной  серозной  жидкостью, бледность  кожных  покровов,  цианоз,  снижение  тактильной  и  болевой чувствительности,  отпадение  ногтей,  движения  сохранены, эпителизация раны наступает через 2 нед.

■ III  степень —  пузыри  с  геморрагическим  содержимым,  поражённая кожа тёмно-багрового цвета, холодная на ощупь, тактильная и болевая чувствительность  отсутствует,  быстро  нарастает  отёк  мягких  тканей, раны  самостоятельно  не  заживают;  после  образования  некроза —  оперативное лечение. ■ IV степень — повреждение на уровне костей и суставов, быстрая мумификация поражённой конечности с развитием сухой гангрены.

■ Классификация общего охлаждения по клиническим стадиям

□ Динамическая стадия (температура тела 35—33°).

□ Ступорозная стадия (температура тела 32—29°).

□ Судорожная стадия (температура тела ниже 29°).

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

■ Снять промёрзшую обувь, носки, перчатки.

■ Выпить  горячий  напиток;  принять  обезболивающее  средство  из  домашней аптечки, дротаверин (но-шпа*) 40 мг 2 раза в день.

■ Растереть  поражённые  конечности  мягкой  тёплой  тканью,  шерстяной перчаткой, мехом. Использовать для этих целей снег.

■ Согреть конечности в тёплой воде, начиная с температуры воды 18 °С, постепенно  повышая  её  до 36 ^оС.  Опускать  конечность  в  горячую  воду запрещено.

■ Лечь в постель, создать возвышенное положение для нижних конечностей.

■ Наложить компресс со спиртом или водкой (использовать вату и вощёную бумагу) на конечности (имитация валенок или варежек).

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

■ Собрать анамнез (если возможно): длительность пребывания на холоде, принятые меры к согреванию, сопутствующие заболевания.

■ Общий  осмотр:  общее  состояние  пострадавшего,  сознание,  наличие  алкогольного  или  наркотического  опьянения (при  криминальной  ситуации — работа в контакте с сотрудниками милиции), состояние кожных покровов, органов дыхания и сердечно-сосудистой системы, температура тела.

■ Осмотр  конечностей:  цвет  и  температура  кожи,  наличие  и  характеристика содержимого пузырей, проверка чувствительности.

Лечение

Консервативная терапия

■ Теплоизолирующая повязка с раствором антисептика.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

■ Пострадавшие с признаками общего охлаждения.

■ Пострадавшие с отморожением III  и IV степени.

■ Пострадавшие  с  отморожением I—II  степени  при  сопутствующих  сосудистых заболеваниях нижних конечностей, сахарном диабете.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОСТАВЛЕННЫХ ДОМА БОЛЬНЫХ

■ Соблюдать постельный режим, возвышенное положение конечностей.

■ Принимать  ацетилсалициловую  кислоту +  аскорбиновую  кислоту  по 1 таблетке 1 раз в сутки в течение 2-3 дней.

■ Принять антигистаминные препараты.

■ Принимать папаверин по 1 таблетке 2 раза в сутки.

■ Накладывать тёплые компрессы с водкой или спиртом.

■ Обратиться за консультацией в поликлинику по месту жительства.

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

■ Недооценка глубины поражения тканей.

■ Неправильно  оказанная  доврачебная  помощь:  растирание  снегом,  холодной водой, опускание конечностей в горячую воду.

■ Поздно начатые реанимационные мероприятия при общем охлаждении.

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

ЛС, используемые при лечении отморожений, перечислены ниже.

■ Средства для инфузионной терапии.

□ Плазмозамешающие растворы: 400 мл р-ра декстрана с молекулярной массой 30 000-40 000 (реополиглюкин*).

□ Солевые растворы: 400 мл 0,9% р-ра натрия хлорида, 400 мл сложного р-ра натрия хлорида (раствор Рингера*).

■ Спазмолитические ЛС: 2 мл 2% р-ра папаверина, 2 мл 2% р-ра дротаверина (но-шпа*), 10 мл 2,4% р-ра теофиллина, 2 мл 15% р-ра ксантинола никотината, 5 мл 2% р-ра пентоксифиллина (например, трентал*, агапурин*).

■ Антигистаминные ЛС: 2 мл клемастина (например, тавегил*), 1 мл 2% р-ра хлоропирамина (супрастин*).

-----------------------------------------------------------------------------------------
Больной П., 1968 г.р.
Диагноз: Отморожение от действия холодного воздуха III–IV ст./ 18% нижних конечностей.
Дата поступления: 19.01.2006 (непосредственно после травмы). В первые 6 часов пациенту начата инфузионная терапия, выполнена дренирующая фасциофенестротомия.
 Вид пораженных участков на 9-е сутки: определяется зона демаркации на уровне пальцев стопы и активная регенерация мягких тканей на проксимальных участках, формируется грануляционная ткань с краевой эпителизацией.
На 10-е сутки произведено удаление девитализированных тканей. Ампутация выполнена в пределах дистальных отделов стопы с наложением первичного шва на тыл культи нитями с антибактериальным покрытием «викрил-плюс». Заживление ран первичным натяжением. Сохранена опороспособность стоп.

-----------------------------------------------------------------------------------
Больной Р., 1980 г.р.Диагноз: Отморожение от действия холодного воздуха III–IV ст./ 10% кистей, нижних конечностей. Дата поступления: 21.01.2006 (на 3-и сутки после травмы), эквивалент устаревшего подхода — «выжидательная тактика».
Развитие болезни сопровождалось мумификацией стоп и нижней трети голеней, развитием восходящего воспалительного процесса, выраженным эндотоксикозом.

Произведено удаление девитализированных тканей. Ампутация выполнена на уровне средней трети бедер.

http://urgent.com.ua/article/306.html