суббота, 30 октября 2021 г.

Особенности вирусной пневмонии и ОРДС при COVID-19

ОРДС при COVID-19 диагностируют в среднем на 8-е сутки от начала болезни, при поступлении в ОРИТ частота ОРДС около 60%, индекс PaO2/FiO2 – 136 (103-234) мм рт.ст.

При ОРДС вследствие COVID-19 описаны два варианта поражений легких:

· Малорекрутабельные легкие (вирусная пневмония, часто более ранняя стадия): нормальный или немного сниженный комплайенс, на КТ только участки матового стекла, расположенные субплеврально и вдоль междолевых щелей, низкая рекрутабельность легких. Показан пошаговый подход.

· Рекрутабельные легкие (собственно ОРДС, 20-30 % от всех ОРДС): низкий комплайенс, коллапс и ателектазирование альвеол, «влажные легкие» в сочетании с различной рекрутабельностью. Показана инвазивная ИВЛ в прон- позиции, РЕЕР 10-20 см вод.ст. в зависимости от рекрутабельности и индекса массы тела.

При ОДН у пациентов с COVID-19 высока частота гиперкапнии, сохраняющейся даже на фоне инвазивной ИВЛ из-за нарушений вентиляционно-перфузионных соотношений: роста альвеолярного мертвого пространства (микротромбоз легочных капилляров, тромбоэмболия легочной артерии) и/или увеличения шунта (венозного примешивания), что ведет к большой (выше 5 мм рт.ст.) разнице напряжений СО2 в артериальной крови и в конце выдоха.

Алгоритм оказания помощи при ОДН

Поражения легких при COVID-19 отличается выраженной артериальной гипоксемией, не соответствующей снижению комплайенса. В отличие от типичного ОРДС, у этих пациентов, как правило, нет других причин для интубации трахеи – нарушения сознания, мышечной слабости (дисфункция диафрагмы при полинейромиопатии критических состояний), нестабильной гемодинамики, интраабдоминальной гипертензии, низкой податливости грудной стенки, нарушений биомеханики дыхания, ведущих  к  повышенной  работе  дыхания.  Вследствие  этого у значимой части таких пациентов компенсация гипоксемии и ОДН достигается неинвазивными методами – оксигенотерапией и неинвазивной ИВЛ (НИВЛ) даже при снижении индекса PaO2/FiO2 до 100 мм рт.ст., а у некоторых – и ниже.

Рекомендован пошаговый подход в респираторной терапии:

1 шаг – при SpO2 < 92% начать обычную О2-терапию (через лицевую маску или назальные канюли, лучше маска с расходным мешком) потоком до 15 л/мин до SpO2 96-98%; у пациентов с сопутствующими заболеваниями (ХОБЛ, хронической сердечной недостаточностью) вместо шага 1 следует сразу переходить к шагу 2.

2 шаг (при неэффективности шага 1) – прон-позиция не менее 12-16 ч в сутки  с высокопоточной оксигенацией (ВПО, рекомендуется надеть на пациента защитную маску) потоком  30-60  л/мин  или  НИВЛ  (НИВЛ:  Pressure  Support,  S,  S/T,  BIPAP) в режиме СРАР 7-10 см вод.ст. (см. клинические рекомендации Федерации анестезиологов-реаниматологов «Применение неинвазивной вентиляции легких»);

3 шаг – при сохранении гипоксемии (SpO2 < 92%), признаках повышенной работы дыхания (участие вспомогательной мускулатуры, частое глубокое дыхание), усталости пациента, нарушении сознания, нестабильной динамике, появлении «провалов» давления на 2 и более см вод.ст. ниже уровня СРАР на фоне шага 2 показана интубация трахеи и инвазивная ИВЛ в сочетании с прон-позицией (схема 1). Важно, что изолированное увеличение ЧД до 30-35 в мин при отсутствии вышеописанных признаков не является показанием для интубации трахеи. При неэффективности шага 2 у пациентов с COVID-19 не рекомендуется задерживать интубацию трахеи и начало ИВЛ, так как отсрочка интубации трахеи ухудшает прогноз. Важно помнить, что дыхательная недостаточность может прогрессировать чрезвычайно быстро.

Применение НИВЛ рекомендовано только при следующих условиях:

· Сохранность сознания, стабильная гемодинамика;

· Возможность сотрудничать с персоналом;

· Отсутствие клаустрофобии (при применении шлемов;

· Сохранение механизма откашливания мокроты.

НИВЛ не рекомендуется при:

· Отсутствии самостоятельного дыхания (апноэ);

· Нестабильной гемодинамике (гипотензия, ишемия или инфаркт миокарда, жизнеугрожающая аритмия, неконтролируемая артериальная гипертензия);

· Невозможности  обеспечить  защиту  дыхательных  путей  (нарушение  кашля  и глотания) и высокий риск аспирации;

· Избыточной бронхиальной секреции;

· Признаках   нарушения   сознания    (возбуждение   или   угнетение   сознания), неспособности пациента к сотрудничеству;

· Травме или ожоге лица, анатомических дефектах, препятствующих установке маски;

· Неспособности пациента убрать маску с лица в случае рвоты;

· Активном кровотечении из желудочно-кишечного тракта;

· Обструкции верхних дыхательных путей;

· Дискомфорте от маски.

Терапия гелий-кислородными газовыми смесями

В настоящее время изучается эффективность подогреваемой кислородно- гелиевой смеси гелиокс (70% гелий/30% кислород) в комплексной интенсивной терапии больных на начальных стадиях гипоксемии при COVID-19 для улучшения аэрации участков легких с нарушенной бронхиальной проходимостью.

Терапия гелий-кислородными газовыми смесями проводится с помощью специальных аппаратов, обеспечивающих эффективную и безопасную ингаляцию термической гелий-кислородной смесью, позволяющих изменять процентное соотношение гелия  и  кислорода,  а  также  температуры  в  любой  момент  времени  в течение одной процедуры. Аппарат позволяет создавать однородную гелий- кислородную смесь, многократно изменять и мониторировать процентное содержание гелия и кислорода, температуру ингалируемой газовой смеси во время одной процедуры с целью определения наиболее эффективного режима для каждого пациента, обеспечивать во время процедуры соответствие фактического состава гелия, кислорода и температуры заданным параметрам, мониторировать во время процедуры необходимые параметры (дыхательный объем, частоту дыхания, сатурацию), формировать равномерный ламинарный поток газовой смеси, подавать необходимые фармпрепараты через небулайзер встроенный в дыхательный контур.

Следует отметить, что ограничивает такую терапию невозможность создания FiO2 выше 30%, так как терапия гелием эффективна только при концентрациях, превышающих 70%.

Показания для интубации трахеи (достаточно одного критерия):

· Гипоксемия (SpO2 < 92%), несмотря на высокопоточную оксигенотерапию или НИВЛ в положении лежа на животе с FiO2 100%;

· Усталость пациента на фоне ВПО или НИВЛ в прон-позиции с FiO2 100%;

· Нарастание видимых экскурсий грудной клетки и/или участие вспомогательных дыхательных мышц, несмотря на ВПО или НИВЛ в положении лежа на животе с FiO2 100%;

· Угнетение сознания или возбуждение;

· Остановка дыхания;

· Нестабильная гемодинамика.

Инвазивная ИВЛ

ИВЛ направлена не только на обеспечение адекватного газообмена, стабилизацию коллабированных альвеол, но и минимизацию потенциального индуцированного пациентом или ятрогенного повреждения легких. Стратегия применения ИВЛ при COVID-19 основана на временных клинических рекомендациях Федерации анестезиологов-реаниматологов «Диагностика и интенсивная терапия острого респираторного дистресс-синдрома», 2020.

Целевые показатели при ИВЛ, ассоциированные с улучшением исхода при ОРДС:

· PaO2 90-105 мм рт.ст или SpO2 95-98%;

· PaCO2 30-50 мм рт.ст. или EtCO2 капнограммы 27-45 мм рт.ст.

 При ИВЛ у пациентов с COVID-19 рекомендован дыхательный объем 6-8 мл/кг идеальной массы тела. Применение до 9 мл/кг ИМТ и более ведет к росту осложнений и  летальности.  При  гиперкапнии  возможно   увеличение   дыхательного   объема   до 10 мл/кг ИМТ.

У пациентов с ОРДС вследствие COVID-19 при проведении ИВЛ рекомендовано использовать неинвертированное соотношение вдоха к выдоху для более равномерного распределения газа в легких и снижения отрицательного влияния ИВЛ на постнагрузку правого желудочка; рутинное применение инверсного соотношения вдоха к выдоху (более 1 к 1,2) не рекомендовано, при этом необходимо избегать неполного выдоха (экспираторный поток перед началом вдоха аппарата должен достигать нуля). Следует регулировать ЧД для достижения нормокапнии, но не более 30 в мин. Для вдоха достаточно времени 0,8-1,2 с.

Проведение «безопасной» ИВЛ возможно в режимах как с управляемым давлением (PC), так и с управляемым объемом (VC). При этом в последних желательно использовать нисходящую форму инспираторного потока, обеспечивающую лучшее распределение газа в легких и меньшее давление в дыхательных путях. Убедительных данных о преимуществе какого-либо из вспомогательных режимов респираторной поддержки пока нет. От применения управляемых режимов респираторной поддержки следует стремиться как можно быстрее перейти к режимам вспомогательной вентиляции.

У пациентов с PaO2/FiO2 выше 200 мм рт.ст. при появлении самостоятельных инспираторных попыток после интубации трахеи и реверсии миоплегии рекомендовано, при технической возможности и отсутствии патологических ритмов дыхания, перейти на полностью вспомогательный режим вентиляции (в большинстве аппаратов PSV) для улучшения распределения газа, профилактики ателектазирования и атрофии диафрагмы.

У пациентов с COVID-19 при проведении ИВЛ рекомендовано использовать РЕЕР в зависимости от рекрутабельности альвеол и риска образования ателектазов:

· При малорекрутабельных легких: очаговые повреждения альвеол или очаги консолидации на КТ, давление плато < 30 см вод.ст., статическая податливость респираторной системы 40 мл/см вод.ст. и выше – РЕЕР 10-12 см вод.ст;

· При рекрутабельных легких (собственно ОРДС): сливные повреждения альвеол по типу матового стекла и консолидации, дорсальные ателектазы, картина «мокрой губки» на КТ, давление плато > 30 см вод.ст., статическая податливость

< 40 мл/см вод.ст. – РЕЕР 12-20 см вод.ст. в зависимости от рекрутабельности альвеол и индекса массы тела. Чем выше рекрутабельность альвеол и ИМТ, тем выше РЕЕР.

Для оценки рекрутабельности рекомендовано оценивать разницу между давлением плато и РЕЕР («движущее давление») или статический комплайнс: уменьшение величины «движущего давления» в ответ на увеличение РЕЕР свидетельствует об рекрутировании  коллабированных  альвеол,  а увеличение  его  – о перераздувании уже открытых альвеол.

Госпитализация пациента

Госпитализация пациента осуществляется в медицинские организации, имеющие в своем составе мельцеровские боксы, либо в медицинские организации, перепрофилируемые под специализированные учреждения той административной территории, где был выявлен больной.

Требования к работе в инфекционных стационарах, изоляторах и обсерваторах в очагах заболеваний, вызванных микроорганизмами I-II групп патогенности, указаны в СП 1.3.3118-13 «Безопасность работы с микроорганизмами I-II групп патогенности (опасности)».

Оказание медицинской помощи больным с инфекционным заболеванием в процессе подготовки и проведения медицинской эвакуации выполняется в соответствии с действующим порядками, клиническими рекомендациями и стандартами.

При наличии жизнеугрожающих синдромокомплексов проводятся реанимационные мероприятия и интенсивная терапия по схемам, утвержденным в установленном порядке.

Транспортировка пациентов с инфекционным заболеванием осуществляется без транспортировочного изолирующего бокса (ТИБ) или в нем.

а) Транспортировка пациента с инфекционным заболеванием без транспортировочного изолирующего бокса

Мероприятия эпидбригад и/или бригад скорой медицинской помощи до начала транспортировки.

Члены эпидбригады и/или бригады медицинской эвакуации по прибытии к месту выявления больного перед входом в помещение, где находится больной, под наблюдением старшего медицинского работника бригады надевают защитные костюмы в установленном порядке.

Врач бригады:

· Уточняет у больного данные эпидемиологического анамнеза, круг лиц, которые общались с ним (с указанием даты, степени и длительности контакта);

· Определяет контингенты лиц, подлежащих изоляции, медицинскому наблюдению, экстренной профилактике;

· Обеспечивает контроль эвакуации больного и контактировавших с ним лиц;

· Сообщает незамедлительно согласно утвержденной схеме (старший врач смены) уточненные сведения о больном, о контактировавших с больным и проведенных первичных мероприятиях по локализации очага.

Бригада, выполняющая медицинскую эвакуацию инфекционного больного, должна состоять из медицинских работников, обученных требованиям соблюдения противоэпидемического режима и прошедших дополнительный инструктаж по вопросам дезинфекции.

Больной транспортируется в маске со всеми мерами предосторожности. Водитель транспортного средства, в котором осуществляется медицинская эвакуация, при наличии изолированной кабины должен быть одет в комбинезон и маску, при ее отсутствии – в защитную одежду в соответствии с установленными требованиями.

При наличии нескольких пациентов с признаками инфекционного заболевания страший медицинский работник бригады определяет количество и очередность медицинской эвакуации больных, уточняет маршрут эвакуации больного и медицинскую организацию. При наличии нескольких медицинских организаций, соответствующих минимальным требованиям к структурным подразделениям медицинской организации для лечения COVID-19 для пациентов, находящихся в тяжелом состоянии, больных с тяжелыми и крайне тяжелыми формами заболевания целесообразно направлять в медицинские организации обладающими всеми технологиями респираторной поддержки, эфферентной и упреждающей противовоспалительной терапии.

Транспортировка двух и более инфекционных больных из разных очагов на одной машине не допускается. Совместная транспортировка нескольких пациентов с подтвержденным диагнозом COVID-19 из одного очага допускается при отсутствии противопоказаний по клиническому статусу. Перевозка контактировавших с больными лиц вместе с больным на одной автомашине не допускается.

Машину скорой медицинской помощи дополнительно оснащают набором дезинфицирующих средств из расчета на 1 сутки:

· Средство для дезинфекции выделений;

· Средство для дезинфекции поверхностей салона;

· Средство для обработки рук персонала (1-2 упаковки);

· Бактерицидный облучатель.

Расход дезинфицирующих средств, необходимых на 1 смену, рассчитывают в зависимости от того какое средство имеется в наличии и возможного числа выездов.

После доставки больного в инфекционный стационар бригада проходит на территории больницы полную санитарную обработку с дезинфекцией защитной одежды.

Машина и предметы ухода за больным подвергаются заключительной дезинфекции на территории больницы силами самой больницы или бригад учреждения дезинфекционного профиля (в соответствии с комплексным планом).

За членами бригады, проводившей медицинскую эвакуацию, устанавливается наблюдение на срок 14 дней.

б) Транспортировка пациента с инфекционным заболеванием с применением транспортировочного изолирующего бокса

Больные или лица с подозрением на COVID-19 перевозятся транспортом с использованием транспортировочного изолирующего бокса (ТИБ), оборудованного фильтровентиляционными установками, окнами для визуального мониторинга состояния пациента, двумя парами встроенных перчаток для проведения основных процедур во время транспортирования.

Для медицинской эвакуации пациента формируется медицинская бригада, прошедших инструктаж по вопросам санитарно-противоэпидемического режима. Медицинские работники осуществляют прием пациента, его размещение в ТИБ и последующее сопровождение.

Все перемещения новорожденных (вне- и внутригоспитальные) производятся   в транспортном кувезе вне зависимости от гестационного возраста и массы тела при рождении. Кувез должен быть оснащен герметизирующими портами для манипуляций и проведения через стенки кувеза необходимых для жизнеобеспечения ребенка устройств.

Медицинские работники и водитель должны быть одеты в защитную одежду.

Пациента готовят к транспортированию до помещения в ТИБ: на месте эвакуации старший медицинский работник бригады оценивает состояние пациента на момент транспортирования и решает вопрос о проведении дополнительных медицинских манипуляций.

Пациента размещают внутри камеры транспортировочного модуля в горизонтальном положении на спине и фиксируют ремнями; в ТИБ помещают необходимое для транспортирования и оказания медицинской помощи оборудование и медикаменты; после этого закрывают застежку-молнию. Проверяют надежность крепления фильтров, включают фильтровентиляционную установку на режим отрицательного давления.

После помещения пациента в ТИБ медицинский персонал бригады:

· Протирает руки в резиновых перчатках и поверхность клеенчатого фартука, орошает наружную поверхность транспортировочного модуля дезинфицирующим раствором с экспозицией в соответствии с инструкцией по применению;

· Проводит обработку защитных костюмов методом орошения дезинфицирующим раствором в соответствии с инструкцией по применению, затем снимает защитные костюмы и помещает их в мешки для опасных отходов;

Орошает дезинфицирующим средством наружную поверхность мешков с использованными защитными костюмами и относит на транспортное средство.

В боксе инфекционного стационара пациента из ТИБ передают медицинским работникам стационара.

После доставки больного в стационар медицинский транспорт и ТИБ, а также находящиеся в нем предметы, использованные при транспортировании, обеззараживаются силами бригады дезинфекторов на территории инфекционного стационара на специальной, оборудованной стоком и ямой, площадке для дезинфекции транспорта, используемого для перевозки больных в соответствии с действующими методическими документами. Внутренние и внешние поверхности транспортировочного модуля и автотранспорта обрабатываются путем орошения из гидропульта разрешенными для работы с опасными вирусами дезинфицирующими средствами в концентрации в соответствии с инструкцией.

Фильтрующие элементы ТИБ и другие медицинские отходы утилизируют в установленном порядке.

Защитную и рабочую одежду по окончании транспортирования больного подвергают специальной обработке методом замачивания в дезинфицирующем растворе по вирусному режиму согласно инструкции по применению.

Все члены бригады обязаны пройти санитарную обработку в специально выделенном помещении инфекционного стационара.

За членами бригад, проводивших медицинскую эвакуацию, устанавливается медицинское наблюдение на срок 14 дней.

По прибытии на место проведения дезинфекции члены бригады надевают защитную одежду. Заключительную дезинфекцию в транспортном средстве проводят немедленно после эвакуации больного.

Для проведения обеззараживания в очаг входят два члена бригады, один дезинфектор остается вне очага. В обязанность последнего входит прием вещей из очага для камерной дезинфекции, приготовление дезинфицирующих растворов, поднос необходимой аппаратуры.

Перед проведением дезинфекции необходимо закрыть окна и двери в помещениях, подлежащих обработке. Проведение заключительной дезинфекции начинают от входной двери здания, последовательно обрабатывая все помещения, включая комнату, где находился больной. В каждом помещении с порога, не входя в комнату, обильно орошают дезинфицирующим раствором пол и воздух.

Методология применения РЕЕР подробно описана в Клинических рекомендациях Федерации анестезиологов-реаниматологов «Диагностика и интенсивная терапия острого респираторного дистресс-синдрома».

Рутинное применение рекрутирования альвеол не рекомендовано при COVID-19 из-за невысокой рекрутабельности и высокого риска острого легочного сердца.

Особенности некоторых групп больных

Больные с артериальной гипертензией

В связи с тем, что АПФ2 является функциональным рецептором для SARS-CoV-2, было высказано предположение, что это может объяснять высокий риск летального исхода при COVID-19 у пациентов с артериальной гипертензией, получающих препараты из группы ингибиторов АПФ или блокаторов рецепторов к ангиотензину. Эти опасения носили гипотетический характер и не получили практического подтверждения. Более того, имеются косвенные данные о возможном протективном действии этих препаратов при COVID-19. Экспертами Европейского общества кардиологов опубликовано заявление о том, что данных о неблагоприятных эффектах этих препаратов на течение COVID-19 нет, их прием настоятельно рекомендуется продолжать.

Больные с гиперлипидемией

Статины обладают иммуномодулирующим эффектом. При подтверждении COVID-19 прием статинов не прекращается. Если пациенты не принимали статины, то рекомендовано назначение терапии при легком и среднетяжелом течении. Во время лечения инфекции необходим контроль за печеночными ферментами и риском рабдомиолиза.

Больные с острым коронарным синдромом

В связи с тем, что при COVID-19 обнаруживается неспецифическое повышение уровня тропонина, а также описаны случаи миокардитов, для подтверждения диагноза острого коронарного синдрома на фоне COVID-10 требуется более тщательное обследование. В целом тактика ведения пациентов с ОКС не должна отличаться от стандартно принятой. Пациенты с острым коронарным синдромом и с подозрением на COVID-19 должны направляться в стационары, имеющие возможность проведения чрескожного коронарного вмешательства.

Больные с хронической обструктивной болезнью легких

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – заболевание, характеризующееся поражением бронхиального дерева, преимущественно малых бронхов, и развитием различных форм эмфиземы легких, что ведет к снижению скорости воздушного потока в респираторном тракте и клинически – возникновению одышки. Основной причиной болезни является курение, в редких случаях – другие экзогенные воздействия.

При выявлении у пациента с ХОБЛ COVID-19 развитие дыхательной недостаточности может прогрессировать быстрее, что требует особого наблюдения за этими пациентами и оценки уровня газообмена. В период лечения требуется продолжение базисной терапии бронхолитиками длительного действия, если они не были назначены, их необходимо ввести в общую схему. Ингаляционные ГК должны использоваться в виде дозированных аэрозолей или порошков. Небулайзерная терапия должна и применяться лишь по жизненным показаниям с соблюдением мер предосторожности распространения инфекции через аэрозоль. Системные ГК должны применяться по правилам лечения обострения ХОБЛ.

Больные с бронхиальной астмой

При выявлении COVID-19 у пациентов с бронхиальной астмой, базисная терапия, в том числе топическими ГК, должна сохраняться в том же объеме, что и до заболевания. Лечение обострений бронхиальной астмы проводится по общим правилам. Ограничения к небулайзерной терапии такие же, как и для ХОБЛ. Если пациент применял биологическую терапию, и ему необходимо продолжение этого лечения, так как противопоказаний для введения препаратов иммунобиологической терапии нет.


суббота, 12 июня 2021 г.

Одышка при онкологических заболеваниях.

Одышка – один из наиболее частых симптомов у пациентов с распространенным раком легкого. При лечении одышки у пациентов с предполагаемой продолжительностью жизни от нескольких лет до нескольких месяцев должна быть определена интенсивность симптома, после чего должно быть проведено лечение его причин или сопутствующих состояний с использованием химиотерапии или лучевой терапии, торакоцентеза, плевродеза или катетеров доплеврального дренажа, бронхоскопической терапии или применением броходилататоров, диуретиков, стероидов, антибиотиков или внутривенных вливаний. Интенсивность симптома у пациентов, не способных к общению, которым осталось жить от нескольких недель до нескольких дней, должна оцениваться с использованием других дистресс-маркеров одышки.

Причины

Одышка наблюдается у 75% пациентов с распространенным раком и значительно труднее поддается лечению, чем наиболее частые симптомы (например, боль или тошнота/рвота).

В зависимости от этиологии причины одышки могут быть сгруппированы следующим образом.

1.    Непосредственное действие опухоли (обструкция дыхательных путей, ателектаз, поражение паренхимы легких, поражение диафрагмального нерва, опухолевый лимфангит, либо синдром верхней полой вены).

2.    Непрямое воздействие опухоли (пневмония, анемия, плевральный выпот, ТЭЛА, пневмоторакс). Возможно также присоединение кардиальной патологии (застойная сердечная недостаточность, перикардит либо выпот в полости перикарда). Локализация опухоли в брюшной полости также может быть причиной одышки – в случае значительного объема асцитической жидкости либо гепатомегалии (за счет высокого стояния диафрагмы). Генерализованная мышечная слабость, обусловленная кахексией, также может усиливать одышку.

3.    Побочные эффекты лечения (пульмониты и фиброз легких) могут быть следствием как лучевой, так и химиотерапии. Химиотерапия антрациклинами может быть причиной застойной сердечной недостаточности. Состояние после пульмонэктомии или резекции легкого.

4.    Психологические причины. Одышка – субъективный симптом, и страх, депрессия, астенизация могут значительно усиливать симптоматику.

У значительного числа пациентов эти факторы присутствуют в комбинации, и планируемое лечение должно учитывать весь комплекс причин, приводящих к возникновению одышки. В плане обследования необходимы: физикальное исследование, рентгенография ОГК, общий анализ крови, в ряде случаев – эхокардиография, исследование функции внешнего дыхания и др. Выраженность одышки может быть определена при помощи визуальной аналогово шкалы (аналогично выраженности болевого синдрома).

Лечение

Нефармакологические воздействия включают использование переносных вентиляторов. При клинических показаниях рекомендуется также искусственная вентиляция легких и кислородная терапия при гипоксии.

Фармакологические воздействия включают опиаты и бензодиазепины, скополамин, атропин, гиосциамин и гликопирролат – все это средства для уменьшения избыточных выделений, связанных с одышкой. Скополамин можно назначать подкожно или наклейками; врач должен иметь в виду, что действие скополамина в наклейках наступает примерно через 12 часов, что не подходит для пациентов с надвигающейся смертью. Бензодиазепины могут назначаться при приступах страха смерти, их можно применять для лечения одышки, когда все другие варианты не дали результата; однако следует отметить, что положительный эффект бензодиазепинов на дыхание пациентов с распространенным раком невелик. По мере уменьшения предполагаемой продолжительности жизни снижается роль искусственной вентиляции легких и увеличивается роль опиатов, бензодиазепинов, гликопирролата и скополамина.

Собственно симптоматическое лечение включает в себя ингаляции кислорода, лекарственное лечение и консультирование пациента и родственников (в первую очередь по вопросам ухода и немедикаментозных мероприятий).

Ингаляции кислорода позволяют добиться выраженного эффекта у пациентов с гипоксемией, осуществляются через назальный катетер (объем кислорода 2-6 литров в минуту, либо при помощи маски до достижения сатурации более 90%.

Лекарственное лечение

Опиоиды. Отмечается, что морфий и его производные позволяют добиться выраженного симптоматического эффекта у пациентов с распространенным раком, при этом в большинстве случаев удается избежать угнетения дыхания. Начальная доза морфина – 5-10 мг внутрь или 2,5-5 мг подкожно каждые 4 часа с дополнительными введениями при приступах усиления одышки. В случаях, когда одышка возникает у пациента, уже принимающего опиоиды по поводу болевого синдрома, рекомендуется увеличение дозы на 50%.

Бензодиазепины. Эффективны в случаях, когда одышка сопровождается (или провоцируется) приступами страха. Следует учитывать возникновение «порочного круга» - страх усиливает одышку, одышка, в свою очередь, усиливает страх. Диазепам, 2,5-5 мг до трех раз в день. В терминальном состоянии может быть необходима более высокая доза.

Кортикостероиды. Эффективны при одышке у большинства пациентов с онкологической патологией, однако необходимо помнить о негативном влиянии кортикостероидов на мышечную силу, включая силу диафрагмальной мускулатуры – речь идет о пациентах с кахексией и мышечной слабостью. Рекомендуется дексаметазон, 8-12 мг один раз в день (при парентеральном назначении требуется увеличение дозы) или преднизолон – 40-60 мг/сут внутрь.

Схемы лечения симптома одышки

При ожидаемой продолжительности жизни от нескольких лет до нескольких недель предлагается следующее вмешательство:

- определение интенсивности симптомов;

- лечение основных причин и сопутствующих состояний (облучение/химиотерапия, плевроцентез/плевродез/катетер плеврального дренажа);

- бронхоскопическое лечение;

- бронхорасширители, диуретики, стероиды, антибиотики, трансфузии;

- облегчение симптомов;

- временное вспомогательное (CPAPBiPAP) дыхание, если клинически показано в тяжелом обратимом состоянии;

- кислородная терапия при гипоксии;

- бензодиазепины при тревоге (если бензодиазепины ранее не употреблялись, стартовая доза лоразепама – 0,5-1 мг перорально каждые 4 часа при необходимости);

- опиоиды от кашля и одышки (если ранее опиоид не принимался, использовать морфин 2,5-10 мг перорально каждые 4 часа по мере необходимости);

- терапия без лекарств, включая применение вентилятора, более прохладной температуры, лечение стресса, релаксационную терапию и меры по физическому комфорту;

- образовательная, психосоциальная и эмоциональная поддержка;

При этом результат считается удовлетворительным, если достигнуто:

- адекватное устранение боли и симптомов;

- уменьшение дистресса пациента и семьи;

- приемлемое чувство регуляции;

- облегчение нагрузки ухаживающего за пациентом;

- укрепление связей;

- оптимизированное качество жизни;

- личностный рост и повышение самооценки.

В этом случае следует продолжать лечение и следить за симптомами и качеством жизни, чтобы определить, подтверждает ли статус изменение в стратегиях.

При неудовлетворительных результатах вмешательства следует усилить меры паллиативной помощи, а также проконсультироваться или направить пациента в специализированные службы или хоспис.

При ожидаемой продолжительности жизни от нескольких недель до нескольких дней вмешательство должно заключаться в следующем:

- определение интенсивности симптомов;

- использовать физические признаки дистресса как потенциальную одышку у некоммуникабельных пациентов;

- сконцентрироваться на комфорте;

- продолжать лечить основное состояние как полагается;

- облегчение симптомов;

- опиоиды от кашля и одышке, если ранее опиоид не принимался, использовать морфин 5-10 мг перорально каждые 4 часа по мере необходимости, или 1-5 мг внутривенно каждые 4 часа при необходимости;

- бензодиазепины при тревоге, кислородном голодании, если бензодиазепины ранее не употреблялись, стартовая доза лоразепама – 0,5-1 мг перорально или внутривенно каждые 4 часа при необходимости;

- терапия без лекарств: образовательная, психосоциальная и эмоциональная поддержка;

- при повышенной секреции: скополамин, 0,4 мг подкожно каждые 4 часа при необходимости; накладки по 1,5 мг, 1-6 накладок каждые 3 дня; 1% раствор атропина 1-2 капли под язык каждые 4 часа при необходимости;

- кислородная терапия, если имеется личное сообщение об облегчении;

- обратить внимание на предпочтения пациента и семьи по месту получения помощи с учетом прогноза заболевания;

- седация при необходимости;

- прекратить инфузионную терапию, рассмотреть низкодозовые диуретики, если перегрузка жидкостью может быть способствующим фактором;

- дать предварительные рекомендации пациенту (семье) относительно умирания от дыхательной недостаточности;

- эмоциональная поддержка.

Результат будет считаться удовлетворительным, если произошло:

- адекватное устранение боли и симптомов;

- уменьшение дистресса пациента и семьи;

- приемлемое чувство регуляции;

- облегчение нагрузки ухаживающего за пациентом;

- укрепление связей;

- оптимизированное качество жизни;

- личностный рост и повышение самооценки.

Далее следует продолжать лечить и следить за симптомами и качеством жизни, чтобы определить, подтверждает ли статус изменение в стратегиях.

При неудовлетворительном результате вмешательства следует интенсифицировать участие паллиативной помощи, а также рассмотреть консультации со специалистом по паллиативной помощи. Следует рассмотреть седацию из-за неподдающихся симптомов.

Рекомендации для пациента и его родственников.

Установление причин, провоцирующих усиление одышки, и соответствующие рекомендации пациенту и лицам, ухаживающим за ним, зачастую позволяют добиться хорошего эффекта. В случаях, когда усиление одышки вызвано физической нагрузкой (например, прием ванны) целесообразно введение морфина за 30-40 минут до процедуры, либо использование кислородного пособия. Пациенту рекомендуется двигаться медленно и аккуратно, чтобы избежать усиления одышки.

Пациенту рекомендуется найти наиболее удобное положение (обычно сидячее). Следует открыть окна, чтобы обеспечить циркуляцию воздуха, использовать вентилятор, либо обмахивать пациента веером.

Если пациент подвержен приступам тревоги или паники с усилением одышки, следует объяснить, что одышка уменьшится, если дышать медленно. Показать, как можно замедлить дыхание, если на выдохе вытянуть губы в трубочку, как при свисте.

Целесообразно научить пациента диафрагмальному дыханию: одну руку нужно положить на грудь, а другую – на верхнюю часть живота, чтобы он ощущал движение вдыхаемого и выдыхаемого воздуха. При диафрагмальном дыхании движение руки на животе должно быть более заметным, чем при грудном дыхании.