Роды 791 (Стандарт оказания СМП для бригад лечебного уровня. Финляндия)

_____________________________________

37.10 Оценка состояния роженицы, анамнез

_____________________________________

- Необходимо определить, есть ли время доставить роженицу в больницу.

- При регулярных схватках необходимо перевозить роженицу на машине скорой помощи, если до больницы значительное расстояние.

Мало вероятности, что бригада успеет довезти роженицу до роддома

- Если это повторнородящая, и промежуток между схватками равен 5 минутам и менее.

Бригада не успеет довезти роженицу до роддома

- Если у роженицы появилась потребность тужится 
(*плод давит на прямую кишку и вызывает ощущение позыва на низ)

- Из половой щели видны волосы плода и часть головки.

Роженица, вероятно, не родит в машине

- Если до начала родов женщина употребляла наркотики.

- Если беременность многоплодная или срок беременности не превышает 37 недель.

Срочная доставка роженицы в роддом

- Из половой щели видна конечность плода или ягодицы.

(*Если происходит выпадение мелких частей плода, роды возможны только в стационаре и чаще всего с помощью кесарева сечения)

- Роженице запрещено тужиться. При очередной схватке необходимо попросить женщину не тужиться.

- При экстренной перевозке роженица должна лежать на левом боку.

АНАМНЕЗ

- Срок беременности.

- Нормально ли протекали роды (сведения из карты беременной)

Состояние роженицы

Отхождение околоплодных вод (если да, то какого цвета были околоплодные воды)

- Начало схваток, длительность промежутка между схватками.

(*Если схватка продолжительная или необычно болезненная, может иметь место отслойка нормально расположенной плаценты)

- Наличие желания тужиться, позывы на низ.

Прошлые  роды

- Посмотрите в карте беременной сведения о прошлых родах и их течении.

Запрос помощи

На место следует вызвать врача скорой помощи или запросить инструкции по ведению роженицы, если

- роды преждевременные (срок – менее 37 недель)

- возникают осложнения (см. 37.60 и 37.40)

- обильное кровотечение в течение родов

- тяжелое состояние новорожденного (когда приходится проводить респираторную поддержку или закрытый массаж сердца. См. 37.65)

Всегда можно позвонить в роддом и проконсультироваться с акушеркой или акушером-гинекологом.

____________________________

37.20 Мониторинг во время родов

____________________________

Роженица

- Измерение частоты пульса, артериального давления и проведение пульсоксиметрии однократно до и после родов.

- При обильном кровотечении (более 500 мл) после рождения плода каждые 5 минут проводится измерение АД, подсчет пульса, частоты дыхания и делается пульсоксиметрия.

Новорожденный

- Если состояние новорожденного удовлетворительное (см. 37.50), достаточно поместить ребенка в теплое место.

- Если состояние ребенка неудовлетворительное (см. 37.65), постоянно проводится пульсоксиметрия (датчик надевается на большой палец стопы) и подсчет пульса.

- Через каждые 5 минут контроль окраски кожи и подсчет ЧД.

_______________________________

37.30 Помощь при нормальных родах

_______________________________

В первую очередь успокоить себя и роженицу

Приготовиться к пособию при родах

Положение и место для родов

- Помогите роженице лечь на устойчивый стол или на кровать с разведенными и согнутыми в коленях ногами.

*Приготовьте место для новорожденного, не менее 60 см рядом с роженицей.

*Подложите под ягодицы роженицы несколько больших полотенец (не из родового пакета) для впитывания околодноплодных вод или мочи роженицы.

*Роженице будет легче тужиться, если под голову что-нибудь подложить.

- Если к поверхности, на которой лежит роженица, можно подойти лишь с одной стороны (сидение машины, диван), роженицу нужно уложить так, чтобы оказывающий помощь (правша) находился справа от роженицы. У левшей – наоборот.

- В машине скорой помощи роженицу укладывают на носилки ногами вперед.

Родовой пакет

- Положите рядом с роженицей родовой пакет, вскройте его, не нарушая стерильность.

- Обработайте руки и наденьте стерильные перчатки.

- Достаньте из пакета стерильную простыню и постелите на полотенца под крестец роженице.

- Во время потуг простыня может загрязниться мочой или калом, поэтому поверх нужно постелить еще одну стерильную простыню.

Принадлежности, необходимые для оказания пособия при родах.

- см. 27.30

ХОД РОДОВ

- Когда произошло врезывание головки (голова плода видна из половой щели и не исчезает в перерывах между схватками) во время схватки предлагают роженице тужиться.

* При этом придерживают голову плода с боков со стороны промежности, чтобы предупредить быстрое рождение головки.

- Вне схватки роженице предлагают отдыхать, поскольку вне схваток тужиться не надо.

- Во время родов может наступить разрыв промежности. Разрывы будут зашиты позднее в больнице.

- Обеспечьте венозный доступ, если роды затягиваются.

Рождение головки

- После рождения головки проверяют, нет ли обвития пуповины вокруг шеи плода (см. 37.60).

- Очистите оба носовых хода новорожденного с помощью отсасывателя.

Рождение туловища

- Во время следующей схватки помогите

* родиться верхнему плечику, слегка произведя тракцию головы книзу,

* затем нижнему плечику, чуть приподняв ребенка кверху.

- После этого обычно ребенок рождается беспрепятственно.

- Кожа ребенка скользкая, поэтому нужно соблюдать осторожность, чтобы не выронить его из рук.

_________________________________________

37.40 Помощь при родах в тазовом предлежании

_________________________________________

- Вначале вместо головки показываются ножки или ягодицы.

- Рождение ребенка до уровня лопаток не требует вмешательства медика.

* Вначале туловище ребенка приподнимают вверх и освобождают плечо и ручку, расположенные снизу, затем опускают туловище вниз и помогают родиться верхнему плечику и руке.

* После этого обычно личико ребенка должно быть обращено кзади или наполовину кзади.

- Поместите руки так, как показано на рисунке 37.40, палец второй руки осторожно просуньте в рот ребенку.

* После этого осторожно прижмите нижнюю челюсть к груди ребенка и во время потуги помогите родиться головке, поднимая ее вверх, сильно не тяните.

- Далее помощь оказывают как и при нормальных родах.

__________________________________

37.50 Осмотр новорожденного и пособие

__________________________________

- Положите ребенка на бок, очистите носовые ходы и рот, при необходимости отсасывателем.

*Зафиксируйте время рождения ребенка и сообщите его матери.

- Перережьте пуповину и определите состояние ребенка по шкале Апгар.

* Если ребенок здоров (9-10 баллов по шкале Апгар) позвольте матери посмотреть на младенца и самой определить пол ребенка.

- Положите ребенка на грудь матери, накройте его пеленкой так, чтобы было видно одно лицо, накройте мать одеялом, при необходимости космическим одеялом.

Перерезка пуповины

- Примерно через полминуты от рождения ребенка

* пережмите среднюю часть пуповины двумя зажимами (скобами, лигатурами) на примерном расстоянии 10 см друг от друга

* перережьте пуповину посредине между зажимами

* возьмите образец крови на анализ из пуповины, если предстоит длительная перевозка роженицы в стационар (час и более)

- После перерезки пуповины убедитесь в том, что ранка не кровоточит. Кровотечение можно остановить, наложив дополнительный зажим или лигатуру.

Шкала Апгар

	0	1	2
Сердцебиение	не определяется	менее 100 в мин.	более 100 в мин.
Дыхание	не определяется	редкое, судорожные вдохи	более 30 в минуту, кричит
Рефлексы	нет реакции на прикосновение	вяло реагирует на прикосновение	живо реагирует на прикосновение
Тонус мышц	атония	сгибание конечностей	нормальный, активные движения
Цвет кожи	цианотичный, бледный	красный, акроцианоз	красный

- Запомните показатели по шкале Апгар

* сразу после рождения ребенка (через 1 минуту)

* через пять минут после рождения

Показатели здорового новорожденного

- см. таблицу 37.50b

- Посчитайте ЧСС ребенка по пульсу на основании пуповины или стетоскопом по сердечным тонам

Таблица 37.50b Нормальные показатели для новорожденного

Пульс – более 100 в минуту

Частота дыхания более 30 в минуту, младенец громко плачет

Реагирует на отсасывание слизи из носа и рта гримасой, чиханием, кашлем

Реагирует на раздражение кожи плачем

Активные движения в конечностях

Кожа розовая (небольшой цианоз может быть в пальцах конечностей)

Реанимация новорожденного

- Если состояние младенца вызывает опасения (сумма баллов равняется 7 или меньше), следуйте протоколу «оживление новорожденного».

______________________________

37.60 Проблемы во время родов 791

______________________________

Обвитие пуповины вокруг шеи

- Аккуратно снимите пуповину с головки.

- Если пуповина плотно обвивает шею плода, проконсультируйтесь с ответственным врачом или акушеркой роддома по рации/телефону.

- В крайнем случае, наложите кровоостанавливающий зажим на пуповину и осторожно перережьте её, не поранив ребенка.

Выпадение пуповины

- Если из половой щели видна петля пуповины, при прохождении головки плода по родовому пути блокируется кровообращение плода.

- Попросите роженицу встать в колено-локтевое положение.

        * Ни в коем случае не разрешайте тужиться.

        * При очередной схватке попросите роженицу глубоко и часто дышать.

- Наденьте стерильные перчатки, одной рукой войдите во влагалище и постарайтесь легонько оттолкнуть предлежащую часть плода от входа в шейку матки, другой рукой осторожно прощупайте пульс на пуповине.

- Срочно доставьте роженицу в роддом. В пути пальпируйте пульс на пуповине.

Зеленый цвет околоплодных вод

- В околоплодные воды попал меконий плода.

- Часть мекония может попасть и в дыхательные пути плода.

- Помимо санации полости рта и носа необходимо провести санацию трахеи в случае, если

        * новорожденный не дышит или ЧД менее 30 в минуту

        * ЧСС менее 100 в минуту

        * младенец вялый, бледный или синюшный

Техника санации трахеи

- Введите в трахею и выведите тонкий катетер с подключенным к нему аспиратором.

- Если отсасывается жидкость зеленоватой окраски, повторите процедуру несколько раз.

        * на практике достаточно 2-3 отсасываний

- Если у ребенка нет самостоятельного дыхания, следует начать вентиляцию легких с помощью мешка Амбу, повторяя аспирацию жидкости из дыхательных путей с интервалом в полминуты.

* Частота вдуваний при ИВЛ 50 в минуту.

________________________________________

37.65 Оживление новорожденного 700, 701, 791

________________________________________

Непосредственная оценка состояния

- Определить, есть ли реакция ребенка на раздражение (гримаса, плач, кашель)

- Начинайте реанимацию, если ребенок не реагирует в течение 10-15 секунд

Выполните несколько раздражающих манипуляций

        * Похлопайте по подошвам, ягодицам

        * Потрите кожу

        * Удалите аспиратором слизь изо рта и носа

Показатели здорового новорожденного см. таблицу 37.54

Начало реанимации

- начните искусственное дыхание ото рта ко рту

        * Продолжайте с помощью мешка Амбу с подключенным 30% кислородом

        * Убедитесь в том, что грудная клетка движется в такт вдохам

- При необходимости перенесите ребенка в теплое место на твердую поверхность, положите на спину

        * Не переохлаждайте ребенка

- Если нет признаков кровообращения, начинайте закрытый массаж сердца

        * Надавливания двумя пальцами на нижнюю часть грудины

        * Частота надавливаний 100 в минуту

        * Ритмичность 3:1.

- Вызовите помощь на себя.

- Если помощь оказывают 3 и более человек, сделайте внутрикостный доступ.

        * Введите адреналин 0,01-0,03 мг/кг внутрикостно

        * Вводите раствор Рингера из расчета 10 мл/кг внутрикостно

Лечение после успешной реанимации

- Если новорожденный начинает реагировать на реанимацию движениями и плачем, продолжайте вентиляцию через маску

        * Около 50 раз в минуту 30% кислородом

- Убедитесь в том, что насыщение кислородом достаточное

        * Отрегулируйте клапан ПДКВ (3-4 см в.с.), чтобы сатурация была не менее 95.

        * Показания капнометра должны быть 4,0-4,5 кПа.

Оцените состояние системы кровообращения

- Оцените пульс (пупочная, подмышечная, бедренная артерия), ритм, артериальное давление и периферическое кровообращение (температура конечностей на ощупь)

        * Запросите руководство к дальнейшим действиям

Брадикардия (менее 100 ударов в минуту)

- Введите струйно раствор Рингера 10-20 мл/кг (30-60 мл на 3 кг веса)

- Если ситуация не меняется, вводите дробно адреналин по 0,01-0,02 мг внутривенно

        * При необходимости возобновите закрытый массаж сердца.

Нормальный ритм сердца и гипотензия

- Введите струйно раствор Рингера 10-20 мл/кг (30-60 мл на 3 кг веса)

- Вслед за этим вводите допамин (60.31)

Будьте готовы

- К докладу врачу о положении дел.

- К возобновлению реанимации.

- К предотвращению переохлаждения младенца, перенесите его в теплое помещение, укройте одеялом.

        * Наложите поульсоксиметр

        * Используйте специальный клеевой детский датчик

        * В случае появления судорог вводите диазепам 0,2-0,5 мг/кг в/в или мидазолам 0,1-0,3 мг/кг в/в.

Госпитализация

В стационар, где есть реанимационное отделение для новорожденных

        * В принципе это должна быть университетская клиника

- Заранее сообщите персоналу больницы о доставке новорожденного.

_________________________

37.70 Последовый период 791

_________________________

- Нет необходимости дожидаться рождения последа, стоя на месте.

- Послед обычно рождается самостоятельно примерно через полчаса после рождения ребенка.

        * После рождения последа, поместите его с наложенным зажимом в пакет и доставьте в стационар вместе с родильницей.

- Если нет признаков отделения плаценты, нельзя извлекать ее насильно за пуповину.

        * Рождение последа можно ускорить, приложив младенца к груди матери.

- После рождения последа положите родильницу на носилки.

* Предварительно постелите на носилки одноразовую стерильную пеленку, которой можно будет прикрыть таз родильницы.

- Тепло укройте родильницу с ребенком, зафиксируйте ремнями.

- После рождения последа введите в бедро женщины сокращающее Syntocin (Окситоцин) 5 МЕ = 1 мл.

Кровотечение

- Рождению последа обычно предшествует небольшое кровотечение, не более 500 мл. Кровотечение обычно останавливается через пару минут после рождения последа.

- Если кровотечение продолжается и после рождения последа, помассируйте дно матки обеими руками с умеренной силой и приложите ребенка к груди матери.

        * Откройте венозный доступ и введите раствор Рингера 1000 мл.

        * Следите за пульсом и артериальным давлением. При необходимости продолжайте инфузию.

        * Если после рождения ребенка послед не рождается в течение 30 минут или есть обильное кровотечение (более 500 мл), требуется в/в введение растворов и скорейшая доставка роженицы в стационар.

______________________________________________

37.80 Перевозка роженицы и место госпитализации 791

______________________________________________

- В принципе роженица не нуждается в перевозке на машине скорой помощи, если роды не начались.

- Нельзя оставлять на дому, если

        * роды начались

        * у беременной сильные боли в животе или длительная, не прекращающаяся схватка, внезапно начавшееся выделение из половых путей алой крови

        * беременная повторнородящая или предыдущие роды были стремительные

- Родильница и родившийся младенец должны быть доставлены в больницу.

        * Родившийся ребенок должен быть осмотрен педиатром, а женщина должна побывать в больнице, чтобы она по закону смогла бы получать денежное пособие.

Перевозка и место госпитализации

- Мать и ребенок, находящийся в удовлетворительном состоянии, транспортируются в родильный дом.

- Ребенок доставляется в дежурное детское отделение, если

        * он недоношен (возраст менее 37 недель и вес менее 2,5 кг)

        * его состояние тяжелое

В спорных случаях следует проконсультироваться о месте госпитализации.

Предварительное оповещение

- Предварительно оповещают соответствующий стационар, если

        * есть выпадение пуповины

        * имеется не головное предлежание ребенка

        * имеется задержка отделения последа (более 30 минут)

        * кровотечение во время родов превышает норму (более 500 мл)

- Дежурное детское отделение оповещают о поступлении

        * недоношенного младенца

        * ребенка в тяжелом состоянии.

Роды - Partus

(Санкт-Петербург, 2009)

1-й период (раскрытия). Характеризуется появлением регулярных  схваток.  Продолжительность  от 6  до 10  часов.

Установить  периодичность  и  интенсивность  схваток.  Провести наружное акушерское обследование:

►  положение плода, предлежащую часть;

►  выслушать сердцебиения плода;

►  состояние плодного пузыря (безводный период в часах).

►  степень раскрытия шейки матки (по высоте стояния контракционного кольца над лонным сочленением);

Ознакомиться, при наличии, с картой женской консультации.

При  косом  положении  плода,  тазовом  предлежании,  отхождении  околоплодных  вод –  транспортировка  на  носилках  на левом боку.

2-й  период (изгнания).  При  начале  второго  периода  роды ведутся  дома.  Продолжительность  от 10 - 15  минут  до 1 часа. Характеризуются присоединением потуг и полным раскрытием  шейки  матки (контракционное  кольцо  на 4-5  п.п. выше  лона).  Вызвать  в  помощь  реанимационную  бригаду.

Наружные  половые  органы  обработать 5%  спиртовой  настойкой йода. После «врезывания» головки начать оказывать акушерское пособие:

►  защита промежности от разрывов разведёнными пальцами;

►  сдерживать быстрое продвижение головки при потуге;

►  выведение головки вне потужной деятельности;

►  если после рождения головки имеется обвитие пуповины вокруг   шеи, аккуратно снять её;

►  после  рождения  головки  предложить  роженице  потужиться;

►  отделение от пуповины производят сразу после рождения.

3-й период (рождение последа). Продолжительность 10 - 30 минут. Наблюдать за состоянием женщины:

►  ёмкость  под  тазовую  область  для  оценки  кровопотери (норма 200 - 250 мл), контроль пульса и АД;

►  опорожнение мочевого пузыря катетером;

►  надавить на матку ребром ладони над лобком, если пуповина не втягивается – послед отделился;

►  если  послед  не  родился  за 30  минут  −  не  ждать,  транспортировка женщины на носилках.

Первичный туалет новорожденного

□  Ребёнка  принимают  на  стерильное  бельё,   укладывают  между ног матери так, чтобы не было натяжения пуповины. 

□  Проводят  профилактику  гонобленнореи:  глаза  протирают  разными  стерильными  тампонами,  на  вывернутую  конъюнктиву верхнего  века  закапывают 2-3  капли 30%  раствора  сульфацетамида (сульфацил-натрия), девочкам 2—3 капли того же раствора наносят на область вульвы.

□  Пуповину   захватывают  двумя   зажимами,    первый  из  них  накладывают на расстоянии 8—10 см от пупочного кольца, второй —  на  расстоянии 15-20  см;  вместо    зажимов    можно  использовать   лигатуры; между зажимами (лигатурами) пуповину пересекают  ножницами,  предварительно  обработав  место  пересечения 95% этиловым спиртом. 

□  Новорождённого заворачивают в стерильный материал, тепло укутывают и доставляют в родильный дом.

Роды - Partus

Общие сведения

Роды — физиологический процесс изгнания из матки через родовые пути плода, плодовых оболочек, плаценты и околоплодных вод.

Срок родов можно определить по формуле:

СРОК РОДОВ = ПЕРВЫЙ ДЕНЬ ПОСЛЕДНЕЙ МЕНСТРУАЦИИ + 7 ДНЕЙ - 3 МЕСЯЦА.

Роды, наступившие при сроке беременности от 22 недель до 36 недель + 6 дней (от 146 до 258 дня, считая с первого дня последней нормальной менструации при регулярном менструальном цикле), закончившиеся рождением живого недоношенного ребенка, называются преждевременными. Недоношенные дети имеют массу тела от 500 до 2500 грамм и длину от 19-20 до 46 см. Жизнеспособным считают новорожденного с массой тела при рождении 500 грамм, сделавшего хотя бы один вдох.

По рекомендации ВОЗ, преждевременные роды делят по срокам гестации на очень ранние (22-27 недель), ранние (28-33 недели) и собственно преждевременные роды (34-37 недель). Это обусловлено тем, что причины преждевременных родов, особенности их ведения и исходы на разных сроках беременности различны.

Роды, наступившие при сроке беременности от 38 до 42 недель, закончившиеся  рождением живого доношенного ребенка с массой тела примерно 3200-3500 г и длиной от 46 см, называются срочными.

Роды, наступившие при сроке беременности свыше 42 недель, закончившиеся рождением плода с признаками переношенности (плотные кости черепа, узкие швы и роднички, выраженное слущивание эпителия, сухость кожных покровов), называются запоздалыми родами переношенным плодом.

Роды переношенным плодом характеризуются большим числом осложнений, преждевременным или ранним излитием околоплодных вод, слабостью родовых сил, гипоксией плода и родовой травмой.

Различают роды физиологические и патологические.

Роды физиологические (роды нормальны) - роды через естественные родовые пути, которые начались спонтанно, протекали без осложнений, без применения медикаментов, при которых родился зрелый доношенный ребенок в головном предлежании. После физиологических родов родильница и новорожденный находятся в удовлетворительном состоянии.

Физиологические роды имеют продолжительность 18-21 час у первородящих и 12-16 часов у повторнородящих женщин.

Роды патологические - роды, при которых возникли отклонения от физиологического процесса.

Выделяют три основные причины патологических родов: аномалии родовой деятельности, аномалии положения и предлежания плода, аномалии костей таза и мягких тканей родовых путей.

Другие причины патологических родов: внутриутробная гипоксия плода, стремительные роды, выпадение пуповины, преждевременная отслойка плаценты, разрыв матки, задержка частей плаценты в матке, выворот матки, послеродовое кровотечение.

Большинство родов вне стационара по статистике относятся к стремительным (продолжительностью менее 3 часов) или быстрым (продолжительностью от 3 до 6 часов), поэтому считаются патологическими, сопровождаются высоким травматизмом, большой кровопотерей и угрозой жизни плода и новорожденного. 

КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ РОДОВ

В клиническом течении родов выделяют три периода:

- I период (период раскрытия шейки матки)

- II период (период изгнания плода)

- III период (последовый период).

В своей работе врач или фельдшер СМП может столкнуться с любым периодом родового акта: раскрытия, изгнания, последовым и ранним послеродовым периодом. Врач должен уметь диагностировать периоды родов, оценить их физиологическое или патологическое течение, выяснить состояние плода, выбрать рациональную тактику ведения родов и раннего послеродового периода, провести профилактику кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде, уметь оказать акушерское пособие при головном предлежании.

Роды вне стационара чаще всего возникают при недоношенной беременности или при доношенной беременности у многорожавших женщин. В таких случаях роды протекают, как правило, стремительно.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Первый период родов (период раскрытия шейки матки) начинается с первыми регулярными родовыми схватками и заканчивается полным (9-10 см) раскрытием шейки матки, достаточным для прохождения по родовому каналу плода. Схватки характеризуются спонтанно возникающими сокращениями гладкомышечных клеток тела матки с последующим раскрытием шейки матки и продвижением плода по родовым путям за пределы материнского организма. Схватки в начале родов продолжаются примерно 15—20 с, в конце — 80—90 с, а интервалы между схватками с 10—12 мин (в начале родов) сокращаются до 2—3 мин.

За время схваток происходит укорочение, сглаживание, раскрытие шейки матки и формирование родового канала.

В период схватки предлежащая часть плода скользит по внутренней стенке родового канала, оказывая на неё давление, а стенки нижнего сегмента матки и родового канала оказывают сопротивление опускающейся предлежащей части.

Плодный пузырь (часть плодных оболочек и околоплодных вод, располагающихся впереди предлежащей части плода) во время схватки наливается и вклинивается в шеечный канал, что способствует его раскрытию. Раскрытие шеечного канала при целом плодном пузыре происходит быстрее, чем при его отсутствии.

Несвоевременный разрыв плодного пузыря (преждевременный или запоздалый) часто нарушает физиологическое течение родов. Преждевременный разрыв плодного пузыря способствует образованию на головке плода большой родовой опухоли, кефалогематомы, вызывает нарушение внутричерепного кровообращения плода; это одна из наиболее частых причин асфиксии плода, мертворождения и ранней смертности новорождённого.

При физиологическом течении родов плодный пузырь вскрывается в конце периода раскрытия на высоте одной из схваток и околоплодные воды в количестве 100—200 мл изливаются наружу.

В редких случаях к концу периода раскрытия шейки матки не происходит разрыва плодного пузыря и он первым рождается из половой щели, в таких случаях необходимо произвести искусственное вскрытие плодного пузыря любым инструментом (браншей пулевых щипцов, зажимом Кохера, корнцангом) или пальцем, иначе плод родится в оболочках, что может привести к нарушению процесса перехода к внеутробному дыханию и асфиксии новорождённого.

Ведение первого периода физиологических родов — активно-выжидательное.

Необходимо следить за развитием регулярной родовой деятельности, сердцебиением плода, продвижением предлежащей части (головки). Для оценки характера регулярной родовой деятельности определяют длительность, интенсивность, периодичность, болезненность схваток рукой, расположенной плашмя на животе роженицы.

Когда схватки становятся особенно сильными и начинают повторяться через 3—4—5 мин (4—5 схваток за 10 минут), можно думать о полном раскрытии маточного зева.

Выслушивание сердцебиения плода в период раскрытия проводят каждые 15 мин до излития околоплодных вод, а после излития вод — каждые 5—10 мин. В норме частота сердцебиения плода колеблется от 120 до 140 в минуту, тоны сердца — ясные, ритмичные. Стойкое замедление сердечных тонов до 100 в минуту и ниже, равно как и учащение до 160 в минуту и выше указывает на начавшуюся внутриутробную асфиксию плода.

При нормальном течении родов процесс раскрытия шейки матки совпадает с постепенным продвижением головки плода; в конце первого периода родов головка прижимается ко входу в малый таз и даже несколько вступает в него.

При неясности предлежащей части, подозрении на редкий вариант вставления (лобное предлежание, задний вид лицевого предлежания, высокое прямое стояние головки), поперечное или косое положение плода необходимо предпринять все меры для срочной транспортировки роженицы в акушерский стационар.

Для профилактики разрыва матки во время транспортировки роженице дают эфирный масочный наркоз, одновременно через носовой катетер проводят ингаляцию кислородом.

Второй период родов (период изгнания) — время от момента полного раскрытия маточного зева до рождения плода. После излития вод схватки ненадолго прекращаются. Объём полости матки уменьшается. Полость матки и влагалище представляют собой родовой канал. Схватки снова усиливаются, предлежащая часть плода (головной или тазовый конец) опускается на тазовое дно. Рефлекторно возникающие при этом сокращения брюшного пресса вызывают и позывы роженицы на потуги, повторяющиеся всё чаще и чаще — через 5-3-2 мин. Предлежащая часть плода растягивает при этом половую щель и рождается, за ней рождается туловище. Вместе с рождением  плода изливаются задние воды.

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

Необходимо держать на связи позвонившего до приезда бригады скорой помощи.

Роженицу надо успокоить, изолировать от окружающих, уложить на оказавшуюся под рукой чистую ткань или клеёнку. Тесную одежду, сдавливающую живот и мешающую дыханию, нужно снять. Прикасаться к животу руками, гладить его не следует, т.к. это может вызвать нерегулярные схватки и нарушить процесс родов.

Наружные половые органы и внутреннюю поверхность бедер рекомендуется при возможности обмыть водой с мылом или обтереть ватой, смоченной 5% спиртовым раствором йода или водкой, заднепроходное отверстие закрыть ватой или кусочком чистой ткани. Под ягодицы следует положить чистую ткань, полотенце, простыню.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

Диагностика

Необходимо выполнить следующие действия.

■ Решить вопрос о возможности транспортировки роженицы в родильный дом.

■ Оценить данные общего и акушерского анамнеза: □ количество беременностей и родов в анамнезе, их течение, наличие осложнений;

□ течение настоящей беременности: угроза прерывания беременности, общая прибавка в весе, динамика артериального давления, изменения в анализах крови (по данным обменной карты);

□ данные общего объективного исследования.

■ Оценить период родов: начало схваток, их регулярность, продолжительность, интенсивность, болезненность. Провести 4 приема наружного исследования и определить высоту стояния дна матки, положение и позицию плода, характер предлежащей части и её отношение к плоскости входа в малый таз (подвижна над входом в таз, фиксирована малым сегментом, большим сегментом во входе в таз, в полости малого таза, на тазовом дне. Произвести аускультацию плода.

■ Оценить характер выделений: наличие кровянистых выделений, подтекание околоплодных вод, наличие в них мекония.

■ При необходимости произвести влагалищное исследование (рис. 16-П)-

■ Поставить диагноз родов: □ первые или повторные;

□ срочные или преждевременные, или запоздалые;

□ период родов — раскрытия, изгнания, последовый;

□ характер излития околоплодных вод — преждевременное, раннее, своевременное;

□ осложнения беременности и родов;

□ особенности акушерско-гинекологического анамнеза;

□ сопутствующая экстрагенитальная патология.

При наличии условий и возможностей транспортировки необходимо произвести срочную госпитализацию в акушерский стационар.

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

Тщательный сбор анамнеза включает выяснение паритета беременной какая по счету беременность и роды), течение данной беременности, наличие каких-либо осложнений, жалобы.

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Четыре приёма наружного акушерского исследования беременной. 1-й приём — определение высоты стояния дна матки. 2-й приём — определение позиции плода. 3-й приём — определение предлежащей части плода, 4-й приём — определение предлежащей части (головка) к плоскости входа малого таза.

Ведение родов

При отсутствии возможности транспортировки роженицы в родильный дом следует приступить к ведению родов. Роженице ставят очистительную клизму, сбривают волосы на лобке, наружные половые органы обмывают кипяченой водой с мылом, производят смену постельного белья, под него подкладывают клеёнку, готовят самодельный польстер — маленькую подушку, обернутую в несколько слоев простыней (желательно стерильной).

Польстер в родах подкладывают под таз роженицы, что придает ему возвышенное положение и открывает свободный доступ к промежности.

ВЕДЕНИЕ ПЕРВОГО ПЕРИОДА РОДОВ

Ведение периода раскрытия, как правило, активно-выжидательное.

Следует наблюдать за развитием схваток, сердцебиением плода и продвижением предлежащей части (обычно — головки). Необходимо выяснять самочувствие — степень болевых ощущений, наличие головокружения, головной боли, расстройства зрения, выслушивать сердечные тоны, систематически измерять пульс, артериальное давление. Необходимо следить за мочеиспусканием и опорожнением прямой кишки. Переполнение этих органов ведет к нарушению периода раскрытия, изгнание плода и выделения последа.

Регулярно проводится оценка сократительной способности матки. Учитывается тонус матки, интервал между схватками, ритмичность и частота.

Одним из важных моментов ведения первого периода является контроль за состоянием плода. Наблюдение за сердцебиением плода в период раскрытия при ненарушенном плодном пузыре производится через каждые 15-20 мин, а после излития околоплодных вод — через 5—10 мин. При аускультации обращают внимание на частоту, ритм и звучность сердечных сокрашений плода.

ВЕДЕНИЕ ВТОРОГО ПЕРИОДА РОДОВ

Начиная с полного или почти полного раскрытия шейки матки, начинается поступательное движение плода по родовому каналу (биомеханизм родов). Биомеханизм родов — это совокупность поступательных и вращательных движений, производимых плодом, проходящим по родовому каналу.

В периоде изгнания ведут систематическое наблюдение за состоянием роженицы и плодом (наблюдение за плодом — как происходит продвижение головки плода). При наблюдении за плодом следует иметь в виду, что при физиологическом течении родов в периоде изгнания головка большим сегментом не должна стоять в одной и той же плоскости малого таза свыше 2 часов, а весь период изгнания не должен продолжаться свыше 4 часов.

Начиная с полного или почти полного раскрытия шейки матки начинается поступательное продвижение плода по родовому каналу. Этот момент называют биомеханизмом родов.

Роды в затылочном предлежании составляют около 96% всех родов, чаще наблюдают передний вид затылочного предлежания.

Роды в поперечном, косом положении, при разгибательных вставлениях, тазовом предлежании плода в домашних условиях невозможны, необходима экстренная госпитализация в акушерский стационар. При диагностике первичной и вторичной слабости, дискоординации родовой деятельности самостоятельные действия врача необходимо прекратить и срочно госпитализировать пациентку в специализированное лечебное учреждение.

В этом периоде родов ведут наблюдение за состоянием роженицы, за характером родовой деятельности, за сердцебиением плода. Сердцебиение необходимо выслушивать после каждой потуги, следует обращать внимание на ритм и звучность тонов сердца плода. Необходимо следить за продвижением предлежащей части — при физиологическом течении родов головка не должна стоять в одной плоскости малого таза более 2 часов; за характером выделений из половых путей — в период раскрытия и изгнания кровянистых выделений из половых путей не должно быть.

Как только головка начинает врезываться, то есть в тот момент, когда при появлении потуги головка появляется в половой щели, а с окончанием потуги уходит во влагалище, надо быть готовым к приёму родов. Роженицу помещают поперек кровати, а голову — на поставленный к кровати стул, подкладывают под таз роженицы самодельный польстер. Под голову и плечи роженицы кладут ещё одну подушку для того, чтобы роженица находилась в слегка полусидячем положении — в таком положении ей легче тужиться.

Наружные половые органы повторно обмывают тёплой водой с мылом, обрабатывают 5% р-ром йода. Задний проход закрывают стерильной ватой или пелёнкой.

Принимающий роды тщательно с мылом моет и обрабатывает дезинфицирующим раствором руки; при наличии — целесообразно использовать стерильный акушерский комплект одноразового пользования.

Приём родов заключается в оказании акушерского пособия.

При головном предлежании акушерским пособием в родах называют совокупность последовательных манипуляций в конце второго периода родов, направленных как на содействие физиологическому механизму родов, так и на предупреждение травматизма матери и плода.

Как только головка врежется в половую щель  и будет сохранять такое положение и вне схватки, начинается прорезывание головки; с этого момента врач или акушерка, стоящая справа от роженицы, боком к её голове, ладонью правой руки с широко отведённым большим пальцем обхватывает промежность, покрытую стерильной салфеткой и через последнюю старается при схватке задержать преждевременное разгибание головки, способствуя этим выхождению затылка из-под симфиза.

Левая рука находится «наготове» на случай, если бы поступательное движение головки оказалось чрезмерно сильным и одна правая рука не смогла бы удержать её. Как только подзатылочная ямка подойдет под лонную дугу (принимающий роды ощущает затылок в ладони), а с боков можно прощупать теменные бугры, приступают к выведению головки. Роженицу просят не тужиться; ладонью левой руки обхватывают вышедшую часть головки, а ладонью правой руки с отведённым большим пальцем обхватывают промежность и медленно, как бы снимая её с головки (с лица), одновременно другой рукой бережно приподнимают головку кверху.

При этом над промежностью сначала показывается лоб, затем нос, рот и, наконец, подбородок. Непременно нужно выводить головку до тех пор, пока промежность «не сойдет» с подбородка — пока подбородок не выйдет наружу. Всё это проделывают обязательно вне схватки, так как при схватке медленно вывести головку очень трудно, а при быстром выведении рвется промежность. В этот момент следует из ротика плода отсосать вытекающую слизь, так как ребёнок может сделать первый вдох и слизь может попасть в дыхательные пути, вызывая асфиксию.

После рождения головки пальцем проводят по шее плода до плеча: проверяют, не обвилась ли пуповина вокруг шеи; если имеется обвитие пуповины, петлю последней осторожно снимают через головку.

Родившаяся головка обычно поворачивается затылком в сторону бедра матери, иногда наружный поворот головки задерживается. Если показаний к немедленному окончанию родов не имеется (внутриутробная асфиксия плода, кровотечение), не следует торопиться, надо дождаться самостоятельного наружного поворота головки, в таких случаях женщину просят потужиться, при этом головка поворачивается затылком в сторону бедра матери и переднее плечико подходит под лоно.

Если переднее плечико не подошло под лоно, оказывается помощь: повернувшуюся головку захватывают между обеими ладонями — с одной стороны за подбородок, а с другой — за затылок или кладут ладони на височно-шейные поверхности и осторожно, слегка вращают головку затылком в сторону позиции, одновременно бережно оттягивая её книзу, подводя переднее плечико под лонное сочленение.

Далее обхватывают головку левой рукой так, что ладонь её ложится на нижнюю щечку и приподнимают головку, а правой рукой, подобно тому, как это делали при выведении головки, осторожно сдвигают промежность с заднего плечика.

Когда оба плечика вышли, осторожно обхватвают младенца за туловище в области подмышечных впадин и, приподнимая кверху, извлекают полностью из родовых путей.

Принцип «защиты промежности» при переднем виде затылочного предлежания заключается в том, чтобы не допустить преждевременного разгибания головки; только после того, когда выйдет затылок и подзатылочная ямка упрётся в лунную дугу, медленно выпускают головку над промежностью - это важное условие для сохранения целости промежности и рождения головки наименьшим размером — малым косым.

Если головка будет прорезываться в половой щели не малым косым размером (при затылочном предлежании), легко может произойти её разрыв.

С техникой и методикой проведения родов нередко может быть связана родовая травма новорождённого (внутричерепные кровоизлияния, переломы).

Если акушерское ручное пособие при прорезывании головки проводить грубо или принимающий роды давит пальцами на головку — это может привести к указанным осложнениям. Во избежание подобных осложнений рекомендуют устранить чрезмерное противодавление растягивающейся промежности на головку плода, для чего применяют операцию рассечения промежности — перинео- или эпизиотомию.

Мужчина 47 лет. 

Акушерское ручное пособие при прорезывании головки должно быть всегда максимально бережным, оно имеет целью прежде всего помочь рождению здорового ребёнка, не причиняя ему никакой травмы, и одновременно сохранить по возможности целость тазового дна. Только так нужно понимать термин «защита промежности».

Мужчина 47 лет. 

Сразу же после рождения головки из верхних частей глотки и ноздрей необходимо отсосать слизь и околоплодные воды с помощью заранее прокипяченной резиновой груши. Для избежания аспирации новорождённым содержимого желудка, сначала отсасывают содержимое глотки, а затем носа.

Родившегося младенца кладут между ног матери на стерильные пелёнки сверху ребёнка покрывают ещё одной пелёнкой, чтобы не допустить его переохлаждения. Производят осмотр и оценку ребёнка по методу Апгар сразу при рождении и через 5 минут. Метод оценки состояния плода по Апгар позволяет произвести быструю, предварительную оценку по 5 признакам физического состояния новорождённого:

■ частоты сердцебиения — при помощи аускультации;

■ дыхания — при наблюдении за движениями грудной клетки;

■ цвета кожи младенца — бледный, цианотичный или розовый;

■ мышечного тонуса — по движению конечностей;

■ рефлекторной активности при пошлепывании по подошвенной стороне ступни. После появления первого крика и дыхательных движений, отступя 8— 10 см от пупочного кольца, пуповину обрабатывают спиртом и между двумя стерильными зажимами рассекают и перевязывают толстым хирургическим шелком, тонкой стерильной марлевой тесемкой (рис. 16-21). Культю пуповины смазывают 5% р-ром йода и на неё накладывают стерильную повязку.

Нельзя использовать для перевязки пуповины тонкую нитку, так она может прорезать пуповину вместе с её сосудами. Тут же на обе ручки ребёнка надевают браслетки с обозначением пола ребёнка, фамилии и имени матери, даты рождения и номера истории родов.

Дальнейшую обработку новорождённого (кожа, пуповина, профилактика офтальмобленореи) производят только в акушерском стационаре, в условиях максимальной стерильности для профилактики возможных инфекционных и гнойно-септических осложнений. Кроме того, неумелые действия при вторичной обработке пуповины могут вызвать трудно остановимое кровотечение после отсечения пуповины от пупочного кольца. Роженице выпускают мочу с помощью катетера, в/в вводят метилэргометрин 1,0 мл 0,02% р-ра и приступают к ведению третьего (последового) периода родов.

ВЕДЕНИЕ ПОСЛЕДОВОГО ПЕРИОДА

Последовый период — время от рождения ребёнка до рождения последа. В течение этого периода происходит отслойка плаценты вместе с её оболочками от маточной  стенки и рождение плаценты с оболочками — последа.

При физиологическом течении родов в первые два их периода (раскрытия и изгнания) отслойки плаценты не бывает. Последовый период продолжается в норме от 5 до 20 минут и сопровождается кровотечением из матки. Через несколько минут после рождения.

ВЕДЕНИЕ ПОСЛЕДОВОГО ПЕРИОДА

Последовый период — время от рождения ребёнка до рождения последа. В течение этого периода происходит отслойка плаценты вместе с её оболочками от маточной стенки и рождение плаценты с оболочками — последа. При физиологическом течении родов в первые два их периода (раскрытия и изгнания) отслойки плаценты не бывает.

Последовый период продолжается в норме от 5 до 20 минут и сопровождается кровотечением из матки. Через несколько минут после рождения ребёнка возникают схватки и, как правило, кровянистые выделения из половых путей, указывающие на отслойку плаценты от стенок матки. Дно матки находится выше пупка, а сама матка вследствие тяжести отклоняется вправо или влево; одновременно отмечают удлинение видимой части пуповины, что заметно по перемещению зажима, наложенного на пуповину около наружных половых органов. После рождения последа матка приходит в состояние резкого сокращения. Дно её находится посередине между лоном и пупком и его пальпируют как плотное, округлое образование. Количество теряемой крови в последовом периоде обычно не должно превышать 100-200 мл.

После рождения последа родившая женщина вступает в послеродовый период. Её теперь называют родильницей. Ведение последового периода родов — консервативное. В этом периоде нельзя ни на минуту отлучаться от роженицы. Нужно следить, всё ли благополучно, т.е. нет ли кровотечения, как наружного, так и внутреннего; необходим контроль за характером пульса, общим состоянием роженицы, за признаками отделения плаценты; следует вывести мочу, поскольку переполненный мочевой пузырь препятствует нормальному течению последового периода. Для избежания осложнений недопустимо производить наружный массаж матки, потягивать за пуповину, что может привести к нарушениям физиологического процесса отделения плаценты и возникновению сильного кровотечения.

Вышедшее из влагалища детское место (плацента с оболочками и пуповиной) тщательно осматривают: его раскладывают плашмя материнской поверхностью кверху. Обращают внимание, все ли дольки плаценты вышли, нет ли добавочных долек плаценты, полностью ли выделились оболочки. Задержка в матке частей плаценты или её дольки не дает возможности матке хорошо сократиться и может стать причиной гипотонического кровотечения.

Если не хватает плацентарной дольки или части её и имеется кровотечение из полости матки, следует тотчас же произвести ручное обследование стенок полости матки и удалить рукой задержавшуюся дольку. Недостающие оболочки, если нет кровотечения, можно не удалять: обычно они в первые 3—4 дня послеродового периода выходят самостоятельно.

Родившийся послед обязательно должен быть доставлен в акушерский стационар для тщательной оценки его целости врачом-акушером. После родов производят туалет наружных половых органов, их дезинфекцию. Осматривают наружные половые органы, вход во влагалище и промежность. Имеющиеся ссадины, трещины обрабатывают йодом, разрывы должны быть зашиты в условиях стационара.

Если имеется кровотечение из мягких тканей, необходимо наложение швов до транспортировки в акушерский стационар или наложить давящую повязку (кровотечение из разрыва промежности, области клитора), возможно тампонада влагалища стерильными марлевыми салфетками. Все усилия при данных манипуляциях должны  быть направлены на срочную доставку родильницы в акушерский стационар. После родов следует родильницу переодеть в чистое белье, уложить на чистую постель, накрыть одеялом. Необходимо следить за пульсом, артериальным давлением, за состоянием матки и характером выделений (возможно кровотечение), напоить горячим чаем или кофе. Родившийся послед, родильницу и новорождённого необходимо доставить в акушерский стационар.

Ведение родов при тазовом предлежании.

Оценка состояния новорождённого по Апгар

Признаки	Выраженность признака в баллах
	2	1	0
Сердцебиение	Ритмичное 120-140 в минуту	Бради- или тахикардия	Отсутствует
Дыхание	Громкий крик, нормальное регулярное дыхание	Крик слабый, приступы апноэ, судорожные вдохи	Отсутствует
Окраска кожи	Кожные покровы розовые	Кожа розовая, цианоз конечностей и лица	Тотальный цианоз или бледность
Рефлексы	Живые, легко вызываются – кашель, крик, чихание	Слабые – гримаса	Отсутствует
Тонус мышц	Нормальный, физиологическая поза новорожденного – поза флексии	Снижен, легкая степень сгибания конечностей	Атония

Количество баллов от 4 до 6 свидетельствует о том, что эти дети цианотичны, имеют аритмичное дыхание, ослабленный мышечный тонус, повышенную рефлекторную возбудимость, частоту сердцебиения свыше 100 в 1 минуту и могут быть спасены. Количество баллов от 0 до 3 указывает на наличие тяжёлой асфиксии. Такие дети при рождении должны быть отнесены к числу нуждающихся в немедленной реанимации. Ноль баллов соответствует понятию «мертворождённый».Оценка через 1 минуту после рождения (или раньше) должна выявить младенцев, нуждающихся в оказании им немедленной помощи, оценка через 5 мин коррелирует с показателями неонатальной заболеваемости и смертности.

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

Только физиологически протекающие роды могут быть проведены во внебольничных условиях.

Ведение патологических родов вне стационара влечёт за собой неблагоприятный исход как со стороны матери, так и со стороны плода и новорождённого.

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

В конце второго периода родов после катетеризации мочевого пузыря в/в болюсно вводится 1,0 мл утеротонического средства (метилэргометрин) с целью профилактики атонических кровотечений в последовом периоде.

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Метилэргометрин относят к утеротоническим средствам, производным спорыньи. Повышает тонус миометрия и увеличивает частоту сокращений. Применяют при гипотонии и атонии матки в раннем послеродовом периоде, кесаревом сечении, кровотечениях после аборта и при медленной инволюции матки. Выпускают 0,02% р-р в ампулах по 1 мл и таблетки по 0,125 мг. Возможны такие побочные эффекты, как тошнота, рвота, артериальная гипертензия.