Острые респираторные вирусные инфекции - Infectiones respiratoriae virales acutae

1. Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) характеризуются поражением различных отделов дыхательных путей и интоксикацией.
2. Перенесенные ОРВИ зачастую не оставляют после себя длительного и стойкого иммунитета, поэтому возможны повторные заболевания или рецидивы.
3. Источником заражения является больной человек или вирусоноситель, путь передачи — воздушно-капельный.
4. Клинические проявления ОРВИ зависят от типа возбудителя заболевания:
Грипп — характеризуется большой распространенностью (эпидемии и пандемии) и тяжестью течения, клиническая картина мало зависит от серотипа вируса;
— начинается остро, с симптомов интоксикации и максимального подъема температуры в первые сутки заболевания;
— у детей раннего возраста интоксикация проявляется вялостью, адинамией, потерей аппетита, у детей старшего возраста —- нарастающей головной болью, уменьшением двигательной активности, нередко рвотой, менингеальными симптомами;
— катаральные явления нерезко выражены и проявляются серозным ринитом, гиперемией зева в области дужек, незначительным фарингитом;
— наиболее характерными симптомами являются трахеит, сухой упорный кашель, тахикардия соответственно повышению температуры, умеренное приглушение тонов сердца, в некоторых случаях — увеличение печени;
— общая продолжительность заболевания составляет 7—10 дней, у ослабленных детей или с сопутствующими хроническими заболеваниями — 2—2,5 недели, характерна длительная астенизация в период реконвалесценции;
Парагрипп — начинается остро (реже — постепенно), появляется покашливание, незначительный насморк, субфебрильная температура;

— постепенное нарастание симптомов болезни, появляется интоксикация, ларинготрахеит, бронхит, которые нередко имеют затяжное течение; 

Аденовирусная инфекция — отличается длительным рецидивирующим течением, чаще всего поражается область ротоглотки; 

— в клинике характерны повышение температуры, фарингит, конъюнктивит и так называемая фарингоконъюнктивальная лихорадка; 

— для аденовирусной инфекции характерно вовлечение в процесс паренхиматозных органов; 

Риновирусная инфекция — сопровождается ярко выраженным катаральным синдромом, обильным серозно-слизистым отделяемым из носа, обычно протекает без явлений интоксикации и повышения температуры; 

Энтеровирусная инфекция — обусловлена энтеровирусами типа Коксаки А21, ЭХ08 и другими; 

— клиническая картина сходна с риновирусной клиникой, нередко сопровождается болями в животе, жидким стулом, тошнотой; 

— возможны проявления заболевания в виде серозного менингита; экзантемы, герпетической ангины, приступообразных болей в животе, симулирующих острую патологию органов брюшной полости. 

Наиболее частыми осложнениями этой группы заболеваний являются пневмонии, бронхиты, бронхиолиты, острый стеноз гортани (ложный круп), отиты, лакунарные и фолликулярные ангины, заболевания придаточных пазух носа, инфекции мочевых путей, желудочно-кишечные расстройства, миокардит, менингоэнцефалит, острый и подострый панкреатит. 

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ 

1. Медицинская помощь при неосложненных ОРВИ проводится посиндромно. 

2. С целью уменьшения интоксикации назначается обильное питье, поливитамины, в более тяжелых случаях — инфузия 5% раствора глюкозы или 0,9% натрия хлорида с темпом 5—10 мл/кг/ч. 

3. При гипертермическом синдроме — парацетамол 10—15 мг/кг, или ибупрофен (детям старше 3 месяцев) 5—10 мг/кг внутрь, или ацелизин 0,1—0,2 мл/год жизни, или 50% раствор анальгина в дозе 0,1 мл/год жизни внутримышечно или внутривенно. Суспензия найз (50 мг в 50 мл) по 1,5 мг/кг per os. 

4. При неосложненных формах заболевания сульфаниламиды и антибиотики не показаны. 

5. Дети в возрасте до 1 года, а также с осложненными формами ОРВИ подлежат госпитализации в профильные отделения.

См. ОРВИ

Этиотропная терапия острых респираторных инфекций

Рекомендации ВОЗ по применению противовирусных препаратов:

• Желательно назначать в первые 48 часов всем госпитализированным с гриппоподобным заболеванием, не дожидаясь лабораторного подтверждения;
• При  тяжелых и среднетяжелых формах пандемического гриппа;
• При отсутствии осельтамивира использовать занамивир;
• Обязательно назначать при наличии гриппоподобного заболевания беременным и в период лактации, детям младше 5 лет, взрослым с сопутствующей хронической патологией и из других групп риска.

1. Препараты, обладающие вирацидной активностью.

- Озельтамивир (Тамифлю), ингибирующий нейраминидазу вирусов гриппа, в том числе и вируса H1N1,

детям с 12 лет из расчета 75 мг 1 раз в день в течение 5 дней;

детям от 1 года до 12 лет:

весом до 15 кг – 30 мг 2 раза в день,

15-23 кг – 45 мг 2 раза в день,

23-40 кг – 60 мг 2 раза в день;

детям в возрасте 0-1 мес. – по 2 мг/кг массы тела 2 раза в сутки (по строгим показаниям),

в возрасте 1-3 мес. – по 2,5 мг/кг массы тела 2 раза в сутки,

в возрасте 3-12 мес. – по 3 мг/кг 2 раза в сутки.

- Занамивир (Реленца) назначается с 5 лет ингаляционно с использованием прилагаемого ингалятора Дискхалер по 2 ингаляции в день по 5 мг каждая с интервалом не менее 2 часов в 1-ый день и 12 часов со 2-го по 5-й день.

2. Блокаторы М₂ протеиновых каналов, производные амантина.

- Ремантадин, подавляющий репродукцию всех штаммов гриппа типа А, респираторно-синтициальных и парагриппозных вирусов, рекомендуется в течение 5 дней детям 3-7 лет из расчета 1,5 мг/кг/сут в 2 приема; детям 7-10 лет – по 50 мг 2 раза в день; старше 10 лет по 50 мг 3 раза в день. 
- Ремантадин-Н – ремантадин в комбинации с но-шпой, способствующей увеличению теплоотдачи. 
- Орвирем – ремантадин в сочетании с альгинатом натрия.

- Альгирем, 0,2% раствор назначается детям в возрасте 1-3 лет по 10 мл, 3-7 лет  - по 15 мл; 1-й день 3 раза, 2-3-й дни – 2 раза, 4-й день – 1 раз в день.

3. Другие противовирусные препараты широкого спектра действия.

- Арбидол, ингибирующий слияние липидной оболочки вирусов с мембраной эпителиальных клеток, назначается с 2-летнего возраста: детям 2-6 лет по 50 мг на прием, 6-12 лет по 100 мг на прием, старше 12 лет по 200 мг на прием, 4 раза в сутки. Курс 3-5 дней.

- Рибавирин (виразол), эффективный в отношении вирусов гриппа и парагриппа, респираторно-синтициальных, адено-, коронавирусов, назначается детям старше 12 лет внутрь в дозе 10 мг/кг/сут в течение 5-7 дней.

- Ингавирин, обладающий иммуностимулирующим действием, назначается пациентам 3-6 лет по 30 мг 1 раз в день 5 дней, 7-12 лет – 60 мг 1 раз в день 5 дней, старше 12 лет – 90 мг 1 раз в день 5 дней. В случае присоединения вторичной инфекции препарат назначается до 7 дней.

- Аномальные нуклеозиды (ацикловир и др.) избирательно тормозят синтез ДНК герпесвирусов, аденовирусов. Может быть назначен больному ребенку с первых дней жизни в дозе 15 мг/кг/сут в течение 5-10 дней в зависимости от тяжести заболевания.

- Инозин пранобекс (изопринозин), обладающий противовирусным эффектом в отношении герпесвирусов, вирусов гриппа, а также возбудителей ОРВИ негриппозной этиологии, назначается  в дозе 50-100 мг/кг/сут в 4 приема в течение 5-7-10 дней.

- Противовирусные мази: «Флореналь 0,5%», «Оксолиновая мазь 1-2%», «Бонафтон», «Локферон» для местного использования.

- Больным с тяжелыми формами гриппа, других ОРЗ показаны апротинины, ингибирующие синтез вирусных полипептидов, а также слияние вирусов с мембранами клеток. Контрикал назначается в дозе 1000 ед/кг/сут, Гордокс в дозе до 100 000 ед/кг/сут.

- Иммуноглобулины: противогриппозный иммуноглобулин, простой человеческий иммуноглобулин, иммуноглобулин для внутривенного капельного введения (пентаглобин, габриглобин, интраглобин, цитотект).

- Дизоксирибонуклеаза, сдерживающая репликацию ДНК-содержащих вирусов, применяется в виде мази, глазных капель.

- Эпсилон-аминокапроновая кислота (апротинин) используется внутрь, а также в виде смоченных препаратом турунд в нос, ингаляций.

4. Интерфероны

Обладают универсальным противовирусными свойствами, подавляют репликацию РНК, ДНК, стимулируют одновременно иммунологические реакции организма:

- Нативный лейкоцитарный интерферон-альфа человеческий, содержащий в 1 мл 1000 МЕ, назначается 4-8 раз в день в общей дозе 2 мл в 1-2 день болезни в виде закапывания в носовые ходы, конъюнктивальные мешки, инстилляций, ингаляций.

- Гриппферон – интерферон-альфа-2-бета, в 1 мл – 10 000 МЕ, назначается в виде капель в нос в течение 5 дней; детям до 1 года – по 1 капле 5 раз в день, от 1 до 3 лет – по 2 капли 3-4 раза в день, от 3 до 14 лет – по 2 капли 4-5 раз в день.

- Интерлок – высокоочищенный вариант нативного лейкоцитарного интерферона-альфа человеческого, предназначен только для лечения ДНК-содержащих вирусных инфекций, в частности, сопровождающихся поражением глаз.

- Свечи «Виферон», содержащие интерферон альфа-2-бета, витамины Е, С могут былть использованы как для лечения, так и профилактики ОРЗ у детей любого возраста.

- Свечи «Кипферон» - препарат, содержащий иммуноглобулины классов А, М, G и рекомбинантный альфа-2-интерферон, по 1 свече 2 раза в день в течение 5 дней.

- Реаферон-ЕС-липинт с 5-летнего возраста.

- Лайферон – препарат интерферона альфа-2-бета, используется в виде капель в нос, а у детей старше 12 лет его вводят внутримышечно по 1-3 млн МЕ.

- Цитотокиновый препарат «Лейкинферон»

5. Индукторы интерфероногенеза

Обладают способностью стимулировать образование собственного, в основном альфа-интерферона:

- Циклоферон – индуцирует синтез альфа/бета-интерферона, в меньшей степени – гамма-интерферона, обладает также противовирусным действием, подавляя синтез матричной РНК, нормализует дисбаланс Т-клеточного звена иммунитета. Внутрь назначается в возрасте 4-12 лет по 2 таблетки в 1-й, 2-й день, затем по 1 таблетке на 4, 6, 8, 10, 12 дни болезни. Детям старше 12 лет – двойная доза. Для инъекций используется 12,5% раствор циклоферона (125 мг в 1 мл) детям старше четырех лет в дозе 6-10 мг/кг/сут на 1, 2, 4, 6, 8-й день болезни.

- 12,5% раствор неовира – индуцирует синтез альфа- и бета-интерферонов, нормализует дисбаланс Т-клеточного звена иммунитета, усиливает активность макрофагов и полиморфноядерных лимфоцитов, назначается по 4-6 мг/кг/сут внутримышечно, через день, № 3-5.

- Амиксин помимо индукции синтеза интерферонов восстанавливает баланс Т-клеточного звена иммунитета, стимулирует антителообразование. Детям старше в возрасте старше 7 лет назначается 1 раз в день в дозе 60 мг после еды на 1-й, 2-й и 4-й день от начала лечения.

- Гепон, индуцирующий синтез альфа-, бета- и гамма-интерферонов, активирующий антителогенез, нейтрофильные гранулоциты, назначается в виде капель в нос в течение 5 дней.

- Кагоцел не только стимулирует интерфероногенез, но и обладает противовирусным действием, назначается детям с 6-летнего возраста 4-дневным курсом: первые 2 дня по 1 таблетке (12 мг) 3 раза в день, в последующие 2 дня – по 1 таблетке 2 раза в день.

- Анаферон детский назначается с 6-месячного возраста в первые сутки 4-7 таблеток, затем по 1 таблетке 3 раза в день. Курс 5 дней.

- Полудан не только стимулирует синтез интерферонов, но и активирует клеточное и микрофагальные звенья иммунитета, применяется в виде глазных капель и аппликаций на пораженные участки кожи.

- Адаптогены растительного происхождения (настойка элеутерококка, женьшеня, эхинацеи пурпурной, левзеи, прополиса).

ОРЗ, грипп - Morbi respiratorii acuti, influenza

ОРЗ (острые респираторные заболевания) —  самая  частая  причина  обращения  за  неотложной  помощью,  что связано  с  остротой  развития  симптомов и  их  потенциальной «грозностью», хотя из их числа лишь немногие состояния можно причислить к безусловно угрожающим.  В  связи  с  этим  основная  задача  медицинского  работника первого контакта — выявление угрожающих состояний и оказание  необхо-димой  помощи  при  них (наряду  с  назначением  адекватного  лечения  всем остальным больным).

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Из  общего  числа  ОРЗ  более 90%  составляют  респираторно-вирусные

инфекции (ОРВИ),  протекающие  с  поражением  верхних  дыхательных  пу-тей,  в  большинстве  своём  легко.  Лишь  в 5-10%  случаев  ОРЗ  имеет  место бактериальная  инфекция —  либо  как  самостоятельное  заболевание,  либо (что наблюдается чаще) как бактериальное осложнение вирусной инфекции (вирусно-бактериальная инфекция). Это также ставит перед врачом первого контакта  задачу  ограничить  применение  антибиотиков  лишь  теми состояниями, при которых вероятна бактериальная инфекция.

Лечение

Применение  антибиотиков  при  ОРЗ  оправдано  лишь  при  наличии  явных бактериальных очагов или (при их отсутствии) немногих «подозрительных» симптомов.

■ Антибактериальная терапия НЕ ПОКАЗАНА при:

□ рините,

□ фарингите,

□ назофарингите,

□ катаральном синусите,

□ ларингите,

□ трахеите

□ бронхите (кроме хламидийного и микоплазменного),

□ обструктивном бронхите.

■ Антибактериальная терапия ПОКАЗАНА при:

□ среднем отите,

□ стрептококковом тонзиллите,

□ лимфадените,

□ до выяснения диагноза (без бактериального очага) при: 

-  температуре тела свыше 38,0 °С более 3 дней;

-  одышке без обструкции;

-  асимметрии хрипов;

-  лейкоцитозе более 15х10⁹ /л.

ОСТРАЯ РЕСПИРАТОРНО-ВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ И ГРИПП

Симптомы: проявления ринита, назофарингита, фарингита, тонзиллита.

■ Более тяжело — с токсикозом и фебрильной температурой в течение 3-6 дней — протекает грипп.

■ Длительная (4-6  дней)  лихорадка  характерна  для  аденовирусной  инфекции.

■ Бактериальные осложнения (синусит, отит, пневмония), если возникают, то  чаще  в 1-2-й  дни  болезни,  и  могут  быть  выявлены  при  первом  же осмотре.

Лечение

У  больного  ОРВИ  исключают  бактериальную  инфекцию,  после  чего

проводят  симптоматическое  лечение  на  дому.  Антибиотики  при  ОРВИ  не предотвращают  бактериальную  суперинфекцию,  а  скорее  способствуют  её развитию из-за подавления нормальной микрофлоры.

■ Противовирусные лекарственные средства сокращают лихорадочный период как при гриппе, так и при других фебрильных ОРВИ. Применяют

один из противовирусных химиопрепаратов, можно в комбинации с

интерфероном в виде капель в нос или в свечах.

□ Тилорон: детям старше 7 лет — по 0,06 г 1 раз в день после еды на 1, 2, 4 и 6-е сутки лечения, или

□ Арбидол* внутрь 0,2-0,8 г/сут в течение 3-5 дней, или

□ Римантадин (например, ремантадин* и альгирем*) применяют внутрь

в таблетках или детям раннего возраста в виде сиропа (2 мг/мл). 

-  Ремантадин*:

■ 3-7 лет — 1,5 мг/кг/сут;

■ 7-10 лет — 100 мг/сут;

■ старше 10 лет — 150 мг/сут.

-  Альгирем*:

■ 1-3 года — 10 мл,

■ 3-7 лет — 15 мл. В 1-й день — 3 раза, на 2—3-й дни — 2 раза, на 4-й — 1 раз в день.

□ Интерферон альфа-2 применяют в виде назальных капель (гриппферон*) или ректальных суппозиториев (виферон*).

-  Гриппферон*: по 3—4 капли;

■ в 1—2-й дни болезни в первые 3- 4 ч каждые 20 мин,

■ в последующие 3—4 дня 4—5 раз в день, но не более 10 дней.

-  Виферон*: 150 000 ME 2 раза в сутки в течение 5 дней.

■ При высокой температуре назначают парацетамол.

■ Местное лечение 

□ При  рините  безопасно  и  эффективно  введение  в  нос 1%  р-ра  натрия хлорида  по 3—6  мл (в  положении  лёжа  на  спине  со  свешивающейся вниз и назад головой) — 3—4 раза в день в течение 5—7 дней.

□ Сосудосуживающие  назальные  капли  и  спреи (нафазолин,  или

 ксилометазолин,  или  оксиметазолин)  показаны  при  обильном отделяемом 2—3  раза  в  день  в  течение 1—2  дней,  затем  они  могут усилить насморк; они болезненны. 

-  Детям до 3 лет вводят 0,01% р-ры;

-  3-6 лет - 0,025%;

-  Старше 6 лет — 0,05%.

□ Назальный спрей виброцил* применяют с 6 лет вместо капель 2— 3 раза в день в течение 2—4 дней.

□ Пероральные средства с фенилпропаноламином, фенилэфрином и псевдоэфедрином не рекомендованы из-за опасности повышения АД. Для детей старше 6 лет эффективен «фервекс для детей»* (1 пакетик, растворённый в половине стакана воды, молока или сока 2—4 раза в день).

□ При  воспалении  у  входа  в  нос  эффективна  мазь,  содержащая  антистафилококковый  антибиотик  мупироцин (бактробан*) 2-3  раза  в день до заживления.

□ При  фарингите  эффективны «домашние»  средства:  молоко  с  содой,

чай  с  мёдом  и  т.д. «Сосательные»  пастилки (у  детей  старше 6  лет)  и спреи смягчают боли в горле.

□ Горчичники, банки, жгучие пластыри и растирания не назначают, при

невысокой температуре тела их заменяют тёплыми (39 °С) ваннами.


Клинические примеры

Больная 4 лет. Жалобы на чувство першения в горле, насморк, высокую температуру тела (38,5 градусов Цельсия).

Со слов родителей, больна первый день. Сегодня около 20 часов пожаловалась на озноб. Отмечалась повышенная температура до 37-38,5 ⁰С. На фоне повышенной температуры около 21 часов появились тонические судороги, (ребенок «вытянулся») с потерей сознания, без нарушения дыхания. Приступ длился приблизительно 20 минут. Вызвана СМП. До приезда СМП родители обтирали ребенка уксусом.

Прививки - по графику. До двухлетнего возраста ребенок находился на диспансерном учете у невропатолога (эписиндром).  Первые судороги в 9 месяцев при высокой температуре, затем еще два раза при высокой температуре тела до 1,5 лет, получала финлепсин. До двухлетнего возраста - частые ОРВИ, затем - дважды в год.

Общее состояние больной удовлетворительное. Положение больной в постели свободное. Сознание ясное. Выражение лица спокойное, поведение обычное, эмоции сдержаны. Температура 38,2⁰ С. Кожные покровы бледные, сухие, эластичность в пределах нормы. Сыпи, очаговых изменений на коже не выявлено. Отеков не обнаружено.

Слизистая рта бледно-розовая, влажная. Отмечается некоторое увеличение подчелюстных лимфоузлов. Консистенция плотно эластическая, подвижны, с соседними лимфоузлами и окружающими тканями не спаяны, безболезненны. Выделения из носа умеренные, слизистого характера. Частота дыхания 25 д/мин, ритм правильный. Голос нормальный, не осипший. Кашля нет. Зев умеренно гиперемирован, без налётов, нёбные дужки без особенностей, миндалины не увеличены. Язык влажный, розовый, с умеренным белым  налетом. Аускультативно: выслушивается пуэрильное дыхание по всем точкам, хрипы не выслушиваются. Шума трения плевры нет. Пульс 110 уд/мин, правильный, ритмичный, мягкий, достаточного наполнения. Тоны сердца четкие, ясные, звонкие. Шумов не выявлено. Живот симметричен, в акте дыхания участвует. Пальпаторно - мягкий. При поверхностной пальпации областей болезненности не обнаружено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Нижний край печени не выходит из-под края  реберной дуги. Симптом поколачивания отрицательный. Менингеальные симптомы не выявляются.

DS. ОРВИ, ринофарингит, фебрильные судороги.