Синдром «острого живота» у детей - Syndromum abdominis acuti infantium

Острые (хирургические) заболевания органов брюшной полости 

Наиболее частые заболевания, сопровождающиеся синдромом «острого

живота», приведены ниже.

■ Аппендицит.

■ Острый холецистит.

■ Острый панкреатит.

■ Кишечная непроходимость.

■ Почечная колика.

■ Перфоративная язва двенадцатиперстной кишки.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

■ Острый  аппендицит (Appendicitis acuta). В  анамнезе у больного возможны приступы болей.

Боль вначале  имеет разлитой характер, локализуясь затем в правой подвздошной  области.  Больного  беспокоят  однократная  или многократная рвота,  тошнота.  Часто  развивается  задержка  стула.  Язык  обложен,  при перитоните  сухой.  При  пальпации  живота  определяют  напряжение мышц  в  правой  подвздошной  области,  симптомы  раздражения  брюшины. Общее состояние пациента средней тяжести, при перитоните — тяжёлое.

■ Острый  холецистит (Cholecystitis acuta). В  анамнезе  отмечают  боли  в  правом  подреберье, тошнота,  горечь  во  рту.  Пациент  жалуется  на  острую  боль  в  правом подреберье,  связанную  с  погрешностью  в  диете,  многократную  рвоту, задержку  стула.  При  физикальном обследовании  общее  состояние средней степени тяжести, язык обложен, живот вздут, отмечают болезненность при пальпации в правом подреберье и при поколачивании по правой рёберной дуге.

■ Острый  панкреатит (Pancreatitis acuta). В  анамнезе  приступы  почечной  колики,  холецистита,  хронические  заболевания  ЖКТ,  вирусная  инфекция.  Беспокоит боль  в  верхней  части  живота  опоясывающего  характера,  начавшаяся внезапно,  имеющая  связь  с  обильным  приёмом  пищи,  иррадиирущая  в лопатку,  левое  предплечье,  в  область  сердца.  Больной  жалуется  на  повторную неукротимую рвоту, иногда с примесью крови, задержку стула, газов  или  обильный  стул.  При  физикальном  обследовании  обшее состояние тяжёлое. Отмечают беспокойство, крик, стоны, бледность, акроцианоз кожных покровов, иктеричность склер, одышку. Язык сухой, обложен  жёлтым  или  бурым  налётом.  Живот  вздут,  болезненный  при пальпации  в  эпигастрии,  в  рёберно-позвоночном  углу.  Выявляют симптомы  раздражения  брюшины,  слабую  перистальтику  ЖКТ.  Возможно развитие шока.

■ Кишечная  непроходимость (Ileus). В  анамнезе  запоры, сопровождавшиеся  болями  в  животе,  грыжи.  Характерна  внезапная  острая,  схваткообразная боль.  Возможен  болевой  шок.  Беспокоят  многократная  рвота,  в  начале пищей,  затем  с  каловым  запахом  рвотных  масс,  задержка  стула,  газов.

При физикальном обследовании общее состояние тяжёлое. Язык сухой,

обложен.  АД  снижено,  пульс  нитевидный,  частый.  Живот  вздут,

асимметричен,  отмечают  грыжевое  выпячивание,  при  пальпации  выявляют «шум плеска», отсутствие перистальтики.

■ Почечная  колика (Colica renalis). Приступ  начинается  внезапно,  связан  с  физическим напряжением.  Боль  резкая,  режущая,  вначале  в  поясничной  области, иррадиирует в пах, бедро. Беспокоят тошнота, часто рвота. Стул обычный или с задержкой. Характерны дизурия и поллакиурия. Общее состояние средне степени тяжести. Пациент беспокоен, возбужден, АД повышено.

Язык  обычной  влажности  или  сухой.  Живот  напряжён,  отмечают

положительный симптом Пастернацкого.

■ Перфоративная  язва  двенадцатиперстной  кишки (Ulcus duodeni perforativum). В  анамнезе  язвенная болезнь,  диспептические  расстройства.  Беспокоит  резкая  интенсивная («удар  кинжалом»)  боль  в  эпигастрии,  с  иррадиацией  в  лопатку,  распространяющаяся  по  всему  животу.  Рвота  появляется  поздно,  при  развитии перитонита. Характерна задержка стула, газов. Общее состояние тяжёлое,  ребёнок  лежит  на  боку  с  подтянутыми  ногами.  Язык  сухой. Выявляют  тахипноэ,  тахикардию,  гипотонию,  шок.  Живот  втянут,  не участвует в дыхании, отмечают доскообразный» живот, отсутствие перистальтики, симптомы раздражения брюшины.

Действия на вызове

Показана экстренная госпитализация в хирургическое отделение.

При  выраженных  токсикозе  и  эксикозе,  симптомах  шока  показано  назначение  инфузионной  терапии  и  противошоковых  мероприятий,  изложенных в соответствующих разделах.

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ

Острый аппендицит — воспаление червеобразного отростка. Заболевание встречается во всех возрастных групп, даже у новорождённых.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

■ Боли в животе. Заболевание начинается с болей в животе, обычно среди полного благополучия. Локализацию боли в животе указывают дети старшего возраста. Младшие дети с появлением болей в животе становятся беспокойными, стараются отвести руки от своего живота. Чаще сначала боль локализуется в области пупка, спустя несколько часов ощущается в правой подвздошной области. Боли носят постоянный, схваткообразный  характер,  полностью  не  исчезают,  усиливаются  при движении. Ночные боли — характерный признак острого аппендицита у детей. Наивысшая интенсивность боли отмечается вначале заболевания, затем  она  уменьшается.  Боль  вновь  усиливается  при  перфорации червеобразного отростка.

■ Рвота.  Однократная  рвота  наблюдается  в  начале  заболевания.  Частая рвота  с  примесью  жёлчи  характерна  для  поздних  стадий,  при  развитии перитонита.

■ Температура тела  вначале заболевания у детей старшего возраста может быть  нормальной  или  субфебрильной,  у  детей  младшего  возраста — чаще достигает 38—39 °С.

■ Состояние пульса — объективный показатель, отражающий состояние в брюшной  полости.  Вначале  заболевания  частота  пульса соответствует температуре  тела.  При  нарастании  деструктивных  изменений    червеобразном  отростке  прогрессирующая  тахикардия  не  соответствует  температуре тела.

■ Язык  обычно  обложен  беловатым  налётом,  сухой.  При  развитии  перитонита язык становится обложенный серым налётом.

■ Функция  кишечника  у  детей  с  аппендицитом  чаще  всего  нормальная, возможен предшествующий запор.

■ Общее  состояние  страдает  мало,  ухудшается  с  наступлением  перфорации: резкое обострение боли, распространяющейся на весь живот, глаза ребёнка впалые, заостряются черты лица.

■ Напряжение мышц и болезненность при пальпации в правой подвздошной области является достоверным признаком острого аппендицита у детей.

Положительные  симптомы  Щёткина—Блюмберга,  Воскресенского  и

симптом кашлевого толчка.

Могут  встречаться  разнообразные  отклонения  клинической  картины  при тазовом,  ретроцекальном,  подпеченочном  расположениях  червеобразного отростка.

Острый аппендицит у детей первого года жизни встречается  редко.  Характерно  острое  начало,  отказ  от  груди,  ребёнок сучит  ножками,  рвота  многократная,  температура  тела  повышается  до 38—39 ^оС,  отмечается  диспептический  стул.  Во  время  естественного  сна

или  медикаментозного  определяется  пассивное  мышечное напряжение  при поверхностной  пальпации;  при  проведении  глубокой —  ребёнок  пробуждается, отталкивая руку врача, беспокоится.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ, ПРИ КОТОРЫХ ВСТРЕЧАЕТСЯ СИНДРОМ

Дифференциальную диагностику следует   проводить с

■ пневмонией;

■ плевритом;

■ копростазом;

■ глистной инвазией;

■ почечной коликой;

■ предменструальными болями у девочек;

■ острыми кишечными заболеваниями.

Действия на вызове

При подозрении на острый аппендицит у ребёнка показана госпитализация в хирургическое отделение. Введение обезболивающих средств недопустимо!

Острый аппендицит - Appendicitis acuta

Острый аппендицит — воспаление червеобразного отростка слепой кишки.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

В  развитии  острого  аппендицита  участвует  транслокация  патогенной микрофлоры  из  просвета  кишечника  в  интрамуральные  лимфоидные  образования  аппендикса  и  их  последующее  воспаление.  В  ряде  случаев  острый аппендицит развивается вследствие лимфогенного инфицирования.

Обструкция  просвета  аппендикса (у  молодых  чаще  вследствие  гипертрофии подслизистых лимфоидных фолликулов, у взрослых — каловые камни, редко — опухоль, стриктуры, инородное тело) приводит к транслокации и росту патогенной микрофлоры, затем к воспалению, ишемии, некрозу и, наконец, перфорации.

КЛАССИФИКАЦИЯ

В зависимости от варианта течения заболевания выделяют аппендицит:

■ простой,

■ деструктивный,

■ осложнённый.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Приступ  аппендицита  обычно  развивается  внезапно,  появляется  острая боль, первоначально локализующаяся в подложечной области или около пупка. Через некоторое  время  боль  локализуется  в  правой  подвздошной  области  и нарастает.  На  фоне  боли  может  развиться  диспепсия,  тошнота,  бывает  однократный  жидкий  стул,  субфебрильная  лихорадка,  ложные  позывы  на  мочеиспускание у мужчин. При деструктивном остром аппендиците развивается классический  симптомокомплекс «острого  живота»,  появление  которого  свидетельствует о развитии острого, резко ухудшающего прогноз заболевания.

Для лиц пожилого возраста характерно стёртое течение, малоинтенсивные боли,  нередко  больные  поздно  поступают  в  стационар (у 2%  пациентов анамнез  составляет 2  нед),  что  обуславливает  высокую  смертность,  достигающую 20%.

Возможные  осложнения.  Прободение  червеобразного  отростка,  образование  аппендикулярного  абсцесса,  перитонит,  формирование  аппендикулярного инфильтрата при позднем обращении за медицинской помощью.

Дифференциальная  диагностика. 

Проводят  со  всеми  острыми  заболеваниями  органов  брюшной  полости,  у  женщин —  с  заболеваниями  матки  и придатков.

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

■ Позвольте больному принять удобную для него позу.

■ Не давайте больному есть и пить.

■ Не давайте больному обезболивающие лекарственные средства.

■ При подозрении на лихорадку измерьте температуру тела больного.

■ Не оставляйте больного без присмотра.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

Диагностика

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

■ В каком месте живота Вы ощущаете боль? Каков характер боли? Перемещаются ли боли? Сколько времени продолжаются?

■ Была ли рвота?

■ Повышалась ли температура?

■ Изменился ли характер стула?

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ

■ Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения.

■ Визуальная оценка цвета кожных покровов (бледные), видимых слизистых (сухой язык, наличие налета), участия живота в акте дыхания.

■ Исследование пульса, измерение ЧСС и АД (тахикардия, гипотония).

■ Пальпация живота: боль и напряжение мышц в правой подвздошной области.

■ Выявление симптомов острого аппендицита. 
□ Кохера-Волковича — смещение боли из эпигастрия или верхних отделов живота в правую подвздошную область. 

□ Бартомье—Михельсона — усиление   болей   при   пальпации  правой подвздошной области в положении больного на левом боку.

□ Образцова — усиление боли во время пальпации в правой подвздошной области при поднятии выпрямленной в коленном суставе правой ноге.

□ Ровзинга — появление или усиление боли в правой подвздошной области при толчкообразном надавливании на левую подвздошную область.

□ Ситковского — появление или усиление боли в правом боку при повороте больного на левый бок.

□ Щёткина-Блюмберга (перитонит) — усиление боли в момент резкого отнятия производящей давление руки. 

■ Ректальное пальцевое исследование: болезненность и нависание передней стенки прямой кишки.

■ Наличие ассоциированных симптомов: тошнота, рвота, лихорадка, кратковременная диарея, ложные позывы на мочеиспускание у мужчин.

ЛЕЧЕНИЕ

Показания  к  госпитализации. 

При  подозрении  на  острый  аппендицит больной должен быть немедленно госпитализирован в хирургическое отделение стационара. Транспортировка лёжа на носилках.

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

■ Введение анальгетиков (особенно наркотических!) и слабительных.

■ Применение грелок и очистительных клизм, способствующих развитию деструктивного аппендицита.

■ Промывание желудка.

■ Отказ от госпитализации.

ЛЕЧЕНИЕ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

■ Основная задача СМП при остром аппендиците — экстренная госпитализация больного в хирургическое отделение стационара.

■ Обеспечение венозного доступа, мониторинг и поддержание витальных функций (в соответствии с общереанимационными принципами при перитоните).