Кома — глубокое расстройство функции ЦНС, характеризующееся нарушением сознания с частичной или полной утратой адекватной реакции на внешние раздражители.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
В зависимости от повреждающего фактора различают следующие виды ком.
■ Метаболические комы (диабетическая, гипогликемическая, печёночная, уремическая).
■ Неврологические комы (эпилептическая, травматическая, термическая).
■ Инфекционные неврологические комы (при менингите и энцефалите).
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
В зависимости от глубины поражения ЦНС различают 4 стадии нарушения сознания.
■ Оглушение — снижение внимания, выраженная сонливость.
■ Сомнолентность — лёгкое нарушение сознания, повышенная сонливость; больной реагирует на словесные или тактильные раздражения лишь временно.
■ Сопор — глубокий патологический сон, который можно прервать лишь частично путём настойчивого раздражения.
■ Кома — состояние полного отсутствия сознания.
В соответствие со стадией нарушения сознания и с учётом других клинических признаков различают следующие степени комы.
■ Кома I степени (лёгкая). Больной без сознания, произвольные движения отсутствуют, реакций на звуки и свет нет, но сохранена реакция на болевые раздражения; кожные и сухожильные рефлексы снижены реакции зрачков вялые, роговичные рефлексы сохранены.
■ Кома II степени (умеренная). Реакция на внешние раздражители отсутствует, роговичные рефлексы снижены, нарушена функция глотания; отмечают патологическое дыхание, расстройства функций тазовых органов.
* Кома III степени (атоническая). Атония мышц, отсутствуют роговичные рефлексы, дыхание аритмическое, развиваются нарушения сердечно-сосудистой системы.
■ Кома IV степени (запредельная). Арефлексия, зрачки расширены, самостоятельное дыхание отсутствует, резкое падение АД.
Для оценки глубины комы используют балльные шкалы. Наиболее практичная из них — шкала Глазго (табл. 17-14). Детей, сумма баллов у которых менее 12, следует госпитализировать в отделение интенсивной терапии.
Шкала Глазго (дети)
Признак | Баллы |
6 | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 |
Моторный ответ | Выполнение команды | Локализация боли | Отстранение от стимула | Сгибание | Разгибание | Отсутствует |
Открываение глаз |
|
| Спонтанное | На звук голоса | На боль | Отсутствует |
Вербальный ответ ■ Дети грудного и раннего возраста ■ Старшие дети |
| Адекватные слова; улыбка, фиксация, слежение
| Поддающийся успокоению плач | Стойкая раздражи-мость | Беспокойство, возбуждение | Отсутствует |
| Ориентирован-ный | Спутанный | Неадекват-ный | Неразбор-чивый | Отсутствует |
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
■ Гипергликемическая кетоацидотическая диабетическая кома. В основе комы лежит гипергликемия с развитием гиперкетонемии и кетонурии.
следствием которых бывают нарушения водно-солевого обмена с развитием метаболического ацидоза. Клиническая симптоматика этого вида комы перечислена ниже.
□ Вялость, сонливость.
□ Жажда и полиурия.
□ Тошнота, рвота, боли в животе.
□ Кожа сухая, серовато-бледная, на лице «диабетический румянец».
□ Тахикардия, глухость сердечных тонов, снижение АД.
□ Запах ацетона изо рта.
□ Концентрация глюкозы в крови более 15 ммоль/л.
□ Наличие ацетона, глюкозы в моче.
□ При дальнейшем развитии комы возникают утрата сознания и рефлексов, нарушения гемодинамики (нитевидный пульс, гипотония, анурия), развивается патологический тип дыхания (дыхание Куссмауля), повышаются концентрации глюкозы в крови до 20—30 ммоль/л, мочевины, креатинина, появляется глюкозурия, ацетонемия, гипонатриемия, гипокалиемия, выраженный метаболический ацидоз (рН 7,3-6,8).
■ Гиперосмолярная некетоацидотическая диабетическая кома. В её основе лежат водно-лектролитные нарушения в результате значительной гипергликемии и полиурии. Клиническая симптоматика представлена ниже.
□ Обезвоживание вплоть до развития коллапса, резких нарушений микроциркуляции и гиповолемического шока.
□ Неврологическая симптоматика: ригидность затылочных мышц, помрачение сознания, судороги.
□ Уровень глюкозы в крови выше 50 ммоль/л, гипокалиемия.
■ Гипогликемическая кома развивается при нарушении снабжения головного мозга глюкозой и кислородом вследствие значительного падения концентрации глюкозы в крови. Возникают следующие симптомы.
□ Беспокойство, сильный голод, тошнота, гиперсаливация.
□ Дрожь, холодный пот, парестезии.
□ Тахикардия, боли в животе, полиурия.
□ Головная боль, нарушение внимания, чувство страха, галлюцинации, нарушения сознания, судороги.
□ В тяжёлых случаях клиническая картина отёка мозга.
ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ
Лечение
■ Неотложную помощь при всех видах комы проводят по общим принципам.
□ Поддержание оптимального кровообращения и дыхания.
—Следует обеспечить свободную проходимость дыхательных путей.
—При остановке сердца и дыхания необходима сердечно-лёгочная реанимация.
— Оксигенотерапия.
— При выраженной артериальной гипотензии показана инфузионная терапия кристаллоидными растворами со скоростью 20—40 мл/кг массы тела в час под контролем ЧСС, АД, диуреза.
— При выраженной дыхательной недостаточности проводят интубацию дыхательных путей и ИВЛ.
□ Коррекция гипогликемии.
□ Нормализация температуры тела (согревание больного или введение антипиретических ЛС).
□ Госпитализация в реанимационное отделение.
СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ
Лекарственные средства, применяемые при гипергликемической кетоацидотической диабетической коме
Характер мероприятий | Лекарственное средство, доза, способ применения |
Регидратация | 0,9% р-р натрия хлорида в/в в дозе 20 мл/кг массы тела с добавлением 50-200 мг кокарбоксилазы, 250 мг аскорбиновой кислоты |
Инсулинотерапия
| Инсулин растворимый короткого действия в/в струйно в дозе 0,1 ЕД/кг массы тела |
Коррекция дефицита калия
| Калия хлорид в/в капельно в дозе 2 ммоль/кг массы тела |
Коррекция метаболического ацидоза | Клизма с теплыми 200-300 мл 4% р-ра натрия гидрокарбоната При уровне рН крови ниже 7,0 4% р-р натрия гидрокарбоната в/в капельно в дозе 2,5—4 мл/кг массы тела |
Лекарственные средства, применяемые при гипергликемической кетоацидотической диабетической коме
Характер мероприятий | Лекарственное средство, доза, способ применения |
Регидратация | 0,45% р-р натрия хлорида и 2,5% р-р декстрозы |
Профилактика тромбозов | Гепарин натрия в дозе 200—300 ЕД/кг массы тела в сутки в 3-4 приёма |
Коррекция дефицита калия | Калия хлорид в/в капельно в дозе 3—4 ммоль/кг массы тела в сутки |
Коррекция метаболического ацидоза | 4% р-р натрия гидрокарбоната при рН ниже 7,0 |
КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ
■ Гипергликемическая кетоацидотическая диабетическая кома
□ При регидратации 0,9% р-р натрия хлорида в дозе 20 мл/кг вводят в течение 1 ч. В последующие 24 ч продолжают инфузионную терапию из расчёта 50— 150 мл/кг массы тела. Суточный объём у детей до 1 года составляет 1000 мл, в возрасте 1—5 лет — 1500 мл, 5—10 лет — 2000 мл, 10-18 лет — 2000-2500 мл. За первые 6 ч вводят 50% этого объёма жидкости, в последующие 6 и 12 ч — по 25%. Введение 0,9% р-ра натрия хлорида продолжают до снижения концентрации сахара в крови 14 ммоль/л, а затем добавляют к терапии 5% р-р глюкозы (в равных объёмах с 0,9% р-ром хлорида натрия). При гиперосмолярности (более 297 мОсм/л) 0,9% р-р хлорида натрия заменяют на 0,45%.
□ Последующие дозы инсулина назначают в/м в дозе 0,1 ЕД/кг массы тела в час под контролем концентрации глюкозы крови (она не должна снижаться более чем на 2,8 ммоль/ч). При снижении уровня гликемии до 12—14 ммоль/л следует перейти на введение инсулина каждые 4 часа по 0,1 ЕД/кг массы тела.
□ При отсутствии данных о концентрации калия в крови 1% р-р хлорида калия вводят со скоростью 1,5 г/ч. 100 мл 1% р-ра содержит 1 г (13,4 ммоль) хлорида калия, 1 мл 7,5% р-ра — 1 ммоль хлорида калия. При уровне калия в крови до 3 ммоль/л скорость введения 1% р-ра составляет 3 г/ч, 3-4 ммоль/л — 2 г/ч, 4—5 ммоль/л — 1,5 г/ч, а при концентрации калия в крови равной 6 ммоль/л и более инфузию следует прекратить.
□ Гидрокарбонат натрия вводят в течение 1 —3 ч со скоростью 50 ммоль/ч (1 г гидрокарбоната равен 11 ммолям), до уровня рН 7,1-7,2.
■ Гиперосмолярная некетоацидотическая диабетическая кома
□ Регидратацию гипотоническими растворами (0,45% р-ром хлорида натрия и 2,5% р-ром глюкозы) проводят по тем же принципам, что и при кетоацидотической коме.
□ Профилактику тромбозов гепарином осуществляют под контролем показателей гемостаза.
■ Гипогликемическая кома
□ При отсутствии эффекта в/в струйного введения 20-40% р-ра глюкозы следует начать в/в введение 10% р-ра глюкозы в объёме 100— 200 мл со скоростью 20 капель/мин. В случаях, когда сознание на фоне данного лечения не восстановилось, необходимо назначить глюкагон п/к в дозе 0,5 мг детям с массой до 20 кг и 1 мг детям с массой больше 20 кг в/м (или раствор эпинефрина п/к в дозе 0,1 мл/год жизни) и 3% р-р преднизолона в дозе 1—2 мг/кг массы тела, разведённого в 300—500 мл 10% р-ра глюкозы в/в капельно.
Лекарственные средства, применяемые при гипогликемической коме
Характер мероприятий | Лекарственное средство, доза, способ применения |
Коррекция гипогликемии | Дают сладкий чай При внезапной потере сознания 20—40% р-р декстрозы в/в струйно в дозе 2 мл/кг массы тела |
Противосудорожная терапия
| Диазепам в дозе 0,25—0,5 мг/кг массы тела в/м или в/в |
Лечение отёка мозга
| Маннитол дозе 1 г/кг массы тела в/в капельно Дексаметазон в дозе 0,5—1 мг/кг массы тела в/в Фуросемид 1-2 мг/кг массы тела в/в или в/м Оксигенотерапия |
