30.58 Проведение тромболизисной терапии 704 (Стандарт оказания СМП для бригад лечебного уровня. Финляндия)

показания и противопоказания
Эноксапарин

- Вводится 30 мг в/в перед введением Тенектеплазы или Ретеплазы

- Необходима консультация с врачом, если

            * пациент старше 75 лет

            * пациент имеет недостаток в весе

            * пациент принимает варфарин

Ретеплаза (Рапилизин Rapilysin®)

- Через отдельный внутривенный катетер

            * Вводить другие препараты через тот же катетер одновременно с введением ретеплазы запрещено.

- Первая доза

            * 10 единиц в/в в течение 2 минут

- Вторая доза

            * через 30 минут после введения первой дозы

            * 10 единиц в/в в течение 2 минут

- Промыть систему и катетер после введения ретеплазы.

Тенектеплаза (Метализе Metalyse®)

- Разовая доза в/в в зависимости от веса

- менее 60 кг: 6 мл

- 60-70 кг: 7 мл

- 70-80 кг: 8 мл

- 80-90 кг: 9 мл

- более 90 кг: 10 мл

Эноксапарин (Клексан) повторно

- Вводится 1 мг/кг подкожно после введения Ретеплазы или Тенектеплазы.

30.57 Показания и противопоказания для тромболизиса 704 (Стандарт оказания СМП для бригад лечебного уровня. Финляндия)

- Парамедик бригады лечебного уровня может провести тромболизисную терапию (ТЛТ) только после консультации с врачом.

- Врач, консультирующий парамедика, может дать заключение о целесообразности проведения ТЛТ на основании тех данных, которые получит от парамедика (анамнез, объективные данные, ЭКГ, возможные противопоказания к проведению ТЛТ).

Показания

- Пациент жалуется на характерную боль в грудной клетке.

- На ЭКГ имеются признаки свежего инфаркта миокарда.

            * подъем ST на 1 мм по меньшей мере в двух стандартных отведениях

            * подъем ST на 2 мм по меньшей мере в двух грудных отведениях

            * подъем ST в V₄R как признак инфаркта правого желудочка

            * повреждение в области задней стенки левого желудочка

            * полная блокада левой ножки пучка Гиса и соответствующая клиника

- Продолжительность боли менее 12 часов.

Противопоказания

- ТЛТ нельзя проводить, если имеются противопоказания.

- Особого внимания заслуживают инфаркты нижней локализации и пациенты старше 80 лет.

Абсолютные противопоказания

- Не прошло месяца от момента операции в области головы или туловища, значительной травмы или кишечного кровотечения.

- Заболевание, сопровождающееся геморрагическим синдромом.

- Подозрение на расслаивающую аневризму аорты

- Опухоль головного мозга

- Инсульт, возникший менее, чем два месяца назад.

- Ранее перенесенное внутричерепное кровотечение

- АД выше 180/120 мм.рт.ст., не смотря на проводимое лечение

Относительные противопоказания

- Конечная стадия заболевания, к примеру, онкологического.

- Тяжелая печеночная или почечная недостаточность

- Недавняя операция на сетчатке глаза, проведенная с помощью лазера

- Лечение Мареваном (Варфарином) у пациентов старше 75 лет

- Беременность

Алгоритм проведения тромболизиса

Тромболитическая терапия показана при:

- болях в грудной клетке более 15 минут и менее 12 часов,

- подъеме сегмента ST более 1 мм в двух соседних отведениях

- или недавно возникшей блокаде левой ножки пучка Гиса.

Оцените наличие противопоказания к тромболизису:

Систолическое АД более 180 мм рт.ст.

Диастолическое АД более 110 мм м рт.ст.

Подозрение на расслоение аорты (разница АД на обеих руках более 15 мм рт.ст.)

Перенесённый инсульт или наличие внутричерепного новообразования

Черепно-мозговая травма в течение предыдущих 3 месяцев

Травма или хирургическое вмешательство (включая лазерную офтальмологическую коррекцию) в течение предыдущих 6 недель

Внутреннее кровотечение

Обострение язвенной болезни

Диабетическая геморрагическая ретинопатия или другое геморрагическое поражение глаз

Геморрагический диатез или приём антикоагулянтов

Беременность

Серьёзное соматическое заболевание (в частности, тяжёлое нарушение функции печени, почек, терминальная стадия опухолевого заболевания)

Эффективность тромболитической терапии оценивают по снижению сегмента, SТ на 50% от исходной элевации в течение 1,5 ч и появлению реперфузионных нарушений ритма (ускоренного идиовентрикулярного ритма, желудочковой экстрасистолии и др.).

Введение тромболитиков

■ Тромболитические препараты вводятся только через периферические вены, попытки катетеризации центральных вен недопустимы; исключить в/м инъекции.

■ Стрептокиназа — 1,5 млн ME вводится в/в в течение 30—60 мин. Гепарин натрия не вводят, достаточно приёма ацетилсалициловой кислоты.

■ Алтеплаза — 15 мг в/в болюсно, затем 0,75 мг/кг (максимум 50 мг) в течение 30 мин,затем 0,5 мг/кг (максимум 35 мг) в течение 60 мин. Необходимо дополнительно к ацетилсалициловой кислоте в/в болюсно ввести гепарин натрия 60 мг/кг (максимум 4000 ЕД). Эффективность алтеплазы сопоставима со стрептокиназой. Применение алтеплазы целесообразно у пациентов, у которых применяли в прошлом стрептокиназу.

Осложнения тромболитической терапии

■ Артериальная гипотензия во время инфузии — поднять ноги пациента, уменьшить скорость инфузии.

■ Аллергическая реакция (обычно на стрептокиназу) — преднизолон 90—150 мг в/в болюсно, при анафилактическом шоке — эпинефрин 0,5—1 мл 0,1% р-ра в/м.

■ Кровотечение из мест пункции — прижмите место пункции на 10 мин.

■ Неконтролируемое кровотечение — прекратите введение тромболитиков, переливание жидкостей, допустимо применение аминокапроновой кислоты 100 мл 5% р-ра в/в капельно в течение 60 мин.

■ Рецидивирование болевого синдрома — нитроглицерин в/в капельно.

■ Реперфузионные аритмии — лечение как при нарушениях ритма и проводимости другой этиологии — при необходимости сердечно-лёгочная реанимация, кардиоверсия и др.

■ Инсульт.