Брадикардии

Определение

Брадикардии и брадиаритмии не являются самостоятельными нозологическими формами. Это патологические процессы, характеризующиеся нарушением выработки электрических импульсов в сердце или нарушением проведения этих импульсов по проводящей системе и миокарду. Брадикардии являются проявлением или осложнением как сердечно-сосудистых заболеваний, так и патологии других органов и систем.

Брадикардия и брадиаритмия — клинические понятия, характеризуемые урежением частоты сердечных сокращений или аритмией, сопровождаемой замедлением ритма сердца менее 60 в минуту.

Коды по МКБ -10

I44 Предсердно-желудочковая (атриовентрикулярная) блокада и блокада левой ножки пучка Гиса.

I45.9 Нарушение проводимости неуточненное.

Классификация

Согласно МКБ-10 выделяют следующие виды брадикардий:

- синусовую;

- синоатриальные блокады;

- атриовентрикулярные блокады;

- остановку синусового узла.

Этиология и патогенез

Остро возникающие брадикардии и брадиаритмии связаны с нарушением функции автоматизма синусового узла либо с расстройством проведения импульса по проводящей системе сердца. Реже это является следствием медикаментозной терапии препаратами, угнетающими автоматизм синусового узла и проводящую систему сердца.

По М. С..Кушаковскому причины аритмий и брадикардий в общем виде могут быть объединены в три основных класса.

Класс 1. Сдвиги в нейрогенной, эндокринной (гуморальной) регуляции, изменяющие течение электрических процессов в специализированных или сократительных клетках сердца.

Класс 2. Болезни миокарда, его аномалии, врожденные или наследственные дефекты с повреждением электрических мембран или разрушением клеточных структур.

Класс 3. Сочетанные регуляторные и органические заболевания сердца. Брадикардии могут длительное время протекать бессимптомно, не вызывать у больных неприятных ощущений. Однако выраженное замедление сердечных сокращений независимо от их причины чаще всего вызывает клинические проявления.

Клиническая картина

Для брадикардий и брадиаритмий не существует специфических симптомов. При резком замедлении сердечных сокращений у больных возникают внезапная слабость, головокружение, затруднение дыхания и даже кратковременные обморочные состояния. При наличии у больного органических заболеваний сердца брадикардия может сочетаться с симптомами, угрожающими жизни: одышкой, акроцианозом, гипотонией или нестабильной гемодинамикой, отеком легких, нарушением сознания. В таких случаях больной нуждается в экстренной медицинской и специализированной помощи немедленно, начиная с догоспитального этапа.

Для диагностики любых аритмий необходимо четко знать признаки правильного синусового ритма: зубец Р во всех отведениях, кроме аVR, положительный, одинаковый по форме и продолжительности, расположен на определенном расстоянии (0,12–0,20 мс) от комплекса QRS. В норме автоматизм синусового узла от 60 до 90 в минуту.

Синусовая брадикардия

Причины

Повышение тонуса блуждающего нерва (спортсмены, тяжелая физическая работа), экстракардиальные причины (повышение внутричерепного давления, отек мозга, менингит), гипотиреоз, болезни ЖКТ (язвенная болезнь, желчнокаменная болезнь, острый холецистит), токсические и медикаментозные воздействия (наперстянка, b-блокаторы), кардиальные причины (ИБС, инфаркт миокарда, миокардит, миокардиопатии).

Диагностика

На ЭКГ все признаки синусового ритма, но ЧСС меньше 60 в минуту.

Возможно увеличение интервала P–Q до 0,21 мс.

Диагноз

Синусовую брадикардию следует отличать от СА- или АВ-блокады. Синусовая брадикардия редко достигает 40 в минуту.

Клиническая картина

У пациента часто могут отсутствовать какие‑либо жалобы. Синусовая брадикардия иногда выявляется случайно. При патологических симптомах (внезапной слабости, головокружении, обмороке) больной, как правило, нуждается в экстренной медицинской помощи.

Оказание скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе при синусовой брадикардии

1. Осмотр, физикальное обследование и оценка общего состояния пациента.

2. Анамнез для выяснения возможной причины брадикардии.

3. Регистрация пульса, АД, ЭКГ.

При отсутствии жизнеугрожающих симптомов и ишемических изменений на ЭКГ показана экстренная госпитализация в стационар для обследования и лечения. При наличии жизнеугрожающих симптомов необходимо:

- обеспечить проходимость дыхательных путей, ингаляцию кислорода, внутривенный доступ;

- начать внутривенное переливание жидкости (поляризующий раствор, раствор натрия хлорида). Внутривенно ввести раствор атропина 0,1% в дозе 0,5 мл (А, 1++).

- осуществить экстренную доставку пациента в стационар и госпитализацию в ОРИТ.

Оказание скорой медицинской помощи на госпитальном этапе в стационарном отделении скорой медицинской помощи при синусовой брадикардии

Все пациенты с синусовой брадикардией без жизнеугрожающих симптомов должны быть обследованы для определения наиболее вероятной причины брадикардии.

1..Осмотр, физикальное обследование и оценка общего состояния пациента.

2..Анамнез для выяснения возможной причины брадикардии.

3..Регистрация пульса, АД, ЭКГ, рентгенограмма органов грудной клетки, клинический анализ крови, анализ мочи.

4..При необходимости консультация специалистов (врача-хирурга, врача-невролога, врача-кардиолога), выполнение биохимического анализа крови. После обследования, при исключении экстракардиальных причин брадикардии, — госпитализация в кардиологическое отделение. Прогноз для пациента, как правило, благоприятный.

При наличии жизнеугрожающих симптомов пациента не следует задерживать в СтОСМП для обследования. Показана экстренная госпитализация в ОРИТ, минуя СтОСМП

Синоатриальные блокады

Определение

Синоатриальные блокады (СА) — процесс задержки формирования импульсов в синусовом узле как следствие снижения его автоматизма.

Причины: ИБС, гиповолемия, интоксикация препаратами наперстянки, инфаркт миокарда предсердий, миокардит, склеродегенеративные поражения синусового узла идиопатические или при других заболеваниях.

Диагностика

СА-блокады можно диагностировать только по ЭКГ-картине, причем, как правило, только СА-блокаду II степени. На ЭКГ — выпадение одного или нескольких синусовых циклов. Возникающие паузы по продолжительности обычно кратные основным интервалам Р–Р..При далеко зашедших СА-блокадах II степени могут выпадать три синусовых цикла и более, соответственно удлиняется пауза между комплексами QRS.

Клиническая картина

Симптомы, характерные для брадикардий, могут появляться у больного лишь при выпадении нескольких синусовых циклов, сопровождаемых длительными паузами в сердечных сокращениях. Симптомы, общие для брадикардий: внезапная слабость, головокружение, обморок. При наличии клинических симптомов больной нуждается в экстренной медицинской помощи.

Оказание скорой медицинской помощи надогоспитальном этапе при синоатриальных блокадах

1..Осмотр, физикальное обследование и оценка общего состояния пациента, наличие жизнеугрожающих симптомов.

2..Анамнез для определения наиболее вероятной причины брадикардии.

3..Регистрация АД, пульса, ЭКГ.

4..Обеспечить проходимость дыхательных путей, ингаляцию кислорода, внутривенный доступ.

5..Внутривенное или внутримышечное введение атропина (атропина сульфата) 0,1% в дозе 0,5 мл (А, 1++). Мониторинг ЭКГ.

6..Экстренная доставка пациента в стационар.

При наличии жизнеугрожающих симптомов:

1..Осмотр, физикальное обследование и оценка общего состояния пациента, наличие жизнеугрожающих симптомов.

2..Анамнез для определения наиболее вероятной причины брадикардии.

3..Регистрация АД, пульса, ЭКГ.

4..Начать инфузию жидкости (поляризующий раствор, раствор натрия хлорида), внутривенно ввести атропин 0,1% в дозе 0,5 мл (А, 1++). Мониторинг ЭКГ и сердечной деятельности.

5..При подозрении на инфаркт миокарда — выполнение протокола скорой медицинской помощи при этом заболевании.

6..Экстренная доставка пациента в стационар и госпитализация в ОРИТ.

Оказание скорой медицинской помощи на госпитальном этапе в стационарном отделении скорой медицинской помощи при синоатриальных блокадах

Диагностика и лечение

1..Осмотр, физикальное обследование и оценка состояния пациента, наличие жизнеугрожающих симптомов.

2..Анамнез для определения вероятной причины брадикардии.

3..Анализ крови клинический, анализ мочи, регистрация ЭКГ.

4..Для исключения экстракардиальных причин брадикардии — биохимический анализ крови, консультация специалистов (врача-невролога, врача-хирурга, врача-кардиолога).

5..При исключении экстракардиальных причин СА-блокады — госпитализация в кардиологическое отделение стационара.

При наличии жизнеугрожающих симптомов пациента не следует задерживать в СтОСМП для обследования. Показана экстренная госпитализация в ОРИТ стационара.

Атриовентрикулярные блокады

Определение

Атриовентрикулярные блокады (АВ) — процесс задержки проведения импульсов из предсердий к желудочкам в АВ-соединении. АВ-блокады имеют три степени.

Причины

Чаще всего органические заболевания сердца: ИБС, инфаркт миокарда, атеросклеротический кардиосклероз, миокардиты, токсические поражения миокарда (сердечные гликозиды, хинидин), склеродегенеративные заболевания сердца и проводящей системы. Реже встречаются АВ-блокады при коллагенозах, заболеваниях обменного характера.

Диагностика

Правильная диагностика АВ-блокад возможна только по данным ЭКГ или специализированных методов исследования.

АВ-блокада I степени характеризуется только удлинением интервала Р–Q более 0,22 с.

АВ-блокаду II степени подразделяют на два подтипа:

- АВ-блокада II степени типа Мобитц 1 с периодикой Самойлова–Венкебаха.

Интервалы Р–Q последовательно удлиняются до тех пор, пока импульс из пред-

сердий не блокируется, и после зубца Р комплекс QRS не возникает;

- АВ-блокада II степени типа Мобитц 2.

Периодическое выпадение комплекса QRS происходит без изменений интервала Р–Q.

Полная АВ-блокада — предсердия возбуждаются в своем ритме, желудочки в своем, более редком, возникает полная АВ-диссоциация. Зубцы Р на ЭКГ не связаны с комплексом QRS и находятся на разном расстоянии перед ними или за ними.

Клиническая картина

Определяется степенью нарушения проводимости и степенью брадикардии. При АВ-блокаде I степени симптомы обычно отсутствуют либо присутствуют симптомы основного заболевания. Пациентам с выявленной АВ-блокадой I степени показана госпитализация в кардиологическое отделение для обследования и лечения. При более значительных степенях блокады и брадикардии симптомы обычно однотипные: слабость, одышка, головокружение, обморочные состояния. Наиболее тяжелой формой проявления АВ-блокады является приступ Морганьи–Эдемса–Стокса (МЭС).

Приступ МЭС чаще развивается через 3–5 с асистолии: внезапная потеря сознания, судороги, цианоз, пульсация крупных артерий не определяется. По сути, это эпизод остановки кровообращения.

Пациенты с АВ-блокадой нуждаются в оказании скорой медицинской помощи независимо от наличия или отсутствия клинических симптомов.

Оказание скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе при атриовентрикулярных блокадах

Диагностика

1..Осмотр, физикальное обследование и оценка состояния пациента, наличие жизнеугрожающих симптомов.

2..Анамнез для определения возможной причины АВ-блокады, регистрация АД, ЭКГ.

3..Обеспечить проходимость дыхательных путей, ингаляцию кислорода, внутривенный доступ, внутривенное введение атропина 0,1% в дозе 0,5 мл (А, 1++) до уменьшения степени брадикардии.

4..Мониторинг ЭКГ и сердечной деятельности, экстренная госпитализация в ОРИТ.

При подозрении на инфаркт миокарда — выполнение алгоритма оказания помощи при данном заболевании.

При наличии жизнеугрожающих симптомов:

1..Осмотр, физикальное обследование пациента, регистрация пульса, АД, ЭКГ.

2..Обеспечить проходимость дыхательных путей, ингаляцию кислорода, внутривенный доступ.

3..Начать внутривенную инфузию жидкости (раствор натрия хлорида, поляризующий раствор), внутривенное введение атропина 0,1% в дозе 0,5 мл (А, 1++), повторно 1,0 мл. Введение атропина неэффективно при дистальных АВ-блокадах (А, 1++). При неэффективности атропина больному показана экстренная ЭКС (А, 1++). Общепрофильные выездные бригады скорой медицинской помощи выполняют наружную или чреспищеводную ЭКС, специализированные выездные бригады скорой медицинской помощи — трансвенозную ЭКС. При невозможности использования ЭКС применяют препараты, учащающие сердечный ритм за счет воздействия на β-рецепторы сердца. Эпинефрин в дозе 1 мл 0,1% раствора внутривенно капельно в 500 мл раствора натрия хлорида. Скорость введения — 1–4 мкг/мин (18–20 капель) (А, 1++). Вводить β-адреностимуляторы нужно крайне осторожно, учитывая их проаритмогенный эффект. Всем пациентам показаны экстренная доставка в стационар и госпитализация в ОРИТ.

Приступ МЭС

1..Определить остановку кровообращения, обеспечить проходимость дыхательных путей, зафиксировать электрическую деятельность сердца (ЭКГ-мониторинг).

2..Начать базисную СЛР, обеспечить внутривенный доступ.

3..Внутривенно ввести раствор атропина 0,1% в дозе 1,0 мл, при неэффективности внутривенно ввести раствор аминофиллина 2,4% в дозе 10 мл (А, 1++).

4..При восстановлении сердечной деятельности — экстренная ЭКС (А, 1++). Всем пациентам показаны экстренная доставка в стационар и госпитализация в ОРИТ, минуя СтОСМП.

Оказание скорой медицинской помощи на госпитальном этапе в стационарном отделении скорой медицинской помощи при а триовентрикулярных блокадах

Диагностика и лечение

При наличии клинических симптомов с выявленными АВ-блокадамиII и III степени необходимо осуществить следующие мероприятия.

1. Осмотр, физикальное обследование и оценка состояния пациента (жизнеугрожающие симптомы).

2. Сбор анамнеза, регистрация АД, ЭКГ, мониторинг.

3. Обеспечить проходимость дыхательных путей, ингаляцию кислорода, внутривенный доступ.

4. Начать внутривенное введение жидкости (раствор натрия хлорида или поляризующий раствор), внутривенно ввести атропин 0,1% в дозе 0,5 мл (А, 1++).

5. Экстренная госпитализация в ОРИТ.

При наличии жизнеугрожающих симптомов на фоне АВ-блокады II и III степени необходимо обеспечить:

-проходимость дыхательных путей, ингаляцию кислорода;

- регистрацию АД, ЭКГ или мониторинг.

Пациентов не следует задерживать в СтОСМП для обследования. Показана экстренная госпитализация в ОРИТ.

В случае приступа МЭС необходимо:

- определить остановку кровообращения, обеспечить проходимость дыхательных путей;

- начать базовую СЛР;

- экстренно госпитализировать в ОРИТ.

30.63 Больной со встроенным кардиостимулятором или кардиовертером-дефибриллятором 704 (Стандарт оказания СМП для бригад лечебного уровня. Финляндия)

- В принципе нарушения ритма с наличием жалоб лечатся также, как описано в 30.61 (Лечение брадиаритмии) и 30.62 (Лечение тахиаритмии).

- В этой связи здесь будут изложены лишь отдельные специфические моменты.

Непосредственная оценка состояния

- Постарайтесь выяснить, какой у больного ЭКС и как он настроен.

Редкий ритм у больного с ЭКС

- Если пульс у больного реже нижней границы допустимой ЧСС (обычно 50-70 ударов в 1 мин), установленной в ЭКС, подумайте о сбое в работе прибора.

- Если на ЭКГ регистрируются артефакты ЭКС без последующих желудочковых комплексов (комплексы QRS), подумайте о сбое в работе прибора.

Ускоренный ритм у больного с ЭКС

- Если комплексы QRS нормальной продолжительности, не уширены (собственный ритм), нарушение ритма купируется по общепринятым стандартам.

- Если навязываемый ритм ускорен (более 100 в минуту в покое), речь идет, по всей видимости, о пейсмекерной тахикардии или ускоренном предсердном ритме, который поддерживает ЭКС.

            * Обычные методы купирования тахикардии не помогут, потребуется перенастройка ЭКС.

- Если у больного со встроенным кардиовертором-дефибриллятором выявляется постоянная желудочковая тахикардия, на которую не реагирует прибор, может быть неисправен прибор или может иметь место слишком низкая граница допустимой ЧСС, установленная в приборе.

            * Нарушение ритма в данном случае может быть купировано по существующим стандартам.

Лечение больного с ЭКС

Редкий ритм

- Помощь при брадикардии с нарушениями гемодинамики оказывается по существующим стандартам.

- При нарушении работы ЭКС показана наружная ЭКС (См. 50.50)

Ускоренный ритм

- Помощь при тахикардии с нарушениями гемодинамики оказывается по существующим стандартам.

- При проведении электрической кардиоверсии, с целью уберечь встроенный ЭКС от повреждения, электроды дефибриллятора следует накладывать в стороне от ЭКС на расстоянии, не менее 10 см от прибора.

Транспортировка больного с ЭКС и место лечения

- Если выявлены неполадки в работе прибора, больного транспортируют в больницу.

            * Прежде всего, в ту, где есть возможность перепрограммировать прибор.

- Если у больного сработал кардиовертер-дефибриллятор, хотя у больного не было в этот момент жалоб, транспортировка показана в дежурную больницу.

- В остальных случаях место госпитализации больного с нарушением ритма и жалобами то же самое, что и в соответствующих алгоритмах при аритмиях.

Воздержание от госпитализации больного

- Нет данных, указывающих на неисправность прибора, нет симптомов, сопровождающих нарушение ЭКС (приступы потери сознания, приступы МАС)

- Основные показатели деятельности жизненно важных органов – в норме, жалоб нет.

- На 12-14-канальной ЭКГ не выявляются признаки ишемии или нарушения ритма.

30.61 Лечение брадиаритмии 704

- Помощь оказывается, если систолическое АД ниже 80-100 мм.рт.ст., а ЧСС менее 30-50 в минуту.

- В основном в первую очередь вводится Атропин 0,1 мг/10 кг в/в.

            * При необходимости вводят повторно до общей дозы 2-3 мг

            * Действие продолжается в течение нескольких часов

- Если Атропин не оказывает действия, вводится Адреналин 0,01-0,05 мг в/в после консультации с врачом СМП.

- Если брадикардия сочетается с приступами тахикардии, препараты, урежающие ритм не вводятся.

Внешняя электрокардиостимуляция

- Если с помощью лекарств не удается ускорить сердечный ритм, проводится внешняя электрокардиостимуляция (ЭКС) (см. 50.50)

- При постоянной брадикардии из-за болезненности процедуры обычно возникают трудности в ее проводении

- При периодической брадикардии (например, слабость синусового узла, непостоянная полная АВ-блокада) в искусственном водителе ритма устанавливают режим "по требованию".

Брадиаритмии

Брадиаритмия - выраженная (ЧСС менее 50 в 1 мин) брадикардия.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную  диагностику  проводят  по  ЭКГ.  Следует  дифференцировать  синусовую  брадикардию,  остановку  СА-узла,  СА-  и  АВ-блокады;  различать  АВ-блокады  по  степени  и  уровню (дистальный,  проксимальный);  при  наличии  имплантированного  электрокардиостимулятора —  оценить эффективность  стимуляции  в  покое,  при изменении  положения тела  и  нагрузке;  учесть  возможность  влияния  полученных  пациентом  лекарственных средств и их сочетаний.

Неотложное лечение необходимо, если брадикардия вызывает синдром МАС или его эквиваленты, шок, отек легких, обморок, артериальную гипотензию, ангинозную боль либо резкое увеличение эктопической желудочковой активности.

Основные опасности и осложнения:

— асистолия;

— эктопическая желудочковая активность (вплоть до фибрилляции), в том числе после или на фоне применения эпинефрина, допамина, атропина;

— острая сердечная недостаточность (отек легких, шок);

— артериальная гипотензия;

— ангинозная боль;

— невозможность проведения или неэффективность ЭС;

—  болевые ощущения при проведении чрескожной ЭКС.

Примечание. 

Интенсивная терапия необходима, если тяжелая брадикардия (частота сердечных сокращений менее 40 в 1 мин) вызывает синдром MAC или его эквиваленты, шок, отек легких, артериальную гипотензию, ангинозную боль либо наблюдается прогрессирующее уменьшение ЧСС или увеличение эктопической желудочковой активности.

У больных с острым инфарктом миокарда и АВ-блокадой II степени 2-го типа (дистальной) или III степени атропин малоэффективен и может вызывать ангинозную боль, желудочковую экстрасистолию или фибрилляцию желудочков.

При брадикардии, угрожающей жизни и отсутствия эффекта от атропина, невозможности проведения или неэффективности ЭС  учащение сердечного ритма может быть получено после медленного внутривенного введения аминофилина (эуфиллина) в дозе 240 мг.