Диагностика угрожающих состояний (УС) у детей на догоспитальном этапе

Санкт-Петербург, 2009
Суть диагностики УС на догоспитальном этапе сводится к следующему: первоначально выявляют прогностически наиболее неблагоприятные симптомы, затем объединяют их в патологические синдромы, оценивают степень тяжести последних и решают вопрос об экстренности лечебно-тактических мероприятий. Следует отметить, что помимо синдромной диагностики врач должен стремиться к нозодиагностике, которая в конечном итоге определяет преемственность терапии с госпитальным этапом, а также во многом определяет тактическое решение (необходимость и место госпитализации) врача скорой помощи.

            По экстренности диагностики и началу лечебных мероприятий все  УС условно можно разделить на три группы:

1.      Вероятность летального исхода в течение десятка минут (клиническая смерть, асфиксия, наружное кровотечение из крупного артериального ствола, напряженный превмоторакс и т.д.).

2.      Вероятность летального исхода в течение нескольких часов (отек легких, шок любой этиологии, глубокая кома, первичный инфекционный токсикоз и т.д.).

3.      Вероятность летального исхода через сутки и более (острая почечная и печеночная недостаточность, инфекционное поражение витальных органов).

При сборке анамнеза следует обратить внимание на следующие признаки:

1.      Возрасть ребенка (чем меньше ребенок, тем быстрее у него может развиться УС).

2.      Аллергоанамнез (в том числе переносимость лекарственных средств).

3.      Течение беременности и родов.

4.      Перенесенные ОРВИ и прививки за 2-3 недели до развития данного заболевания.

5.      Какие обстоятельства предшествовали данному заболеванию.

6.      В чем проявилось ухудшение состояние ребенка.

7.      Сколько времени прошло с этого момента.

Физикальное обследование детей в экстренной ситуации проводят с учетом следующих правил:

1.      Осмотр должен быть целевым и направленным на поиски признаков УС, что позволяет осуществить его быстро и не поверхностно.

2.      Первоначально ищут признаки декомпенсации дыхания, кровообращения и степени угнетения ЦНС. При их отсутствии обследование осуществляют по анатомическим областям (ребенок должен быть полностью раздет).

3.      При проведении лечебных мероприятий, особенно при реанимационном пособии, следует использовать такие диагностические тесты, как очистка ротоглотки и оксигенотерапия, позволяющие диагностировать степень угнетения ЦНС по утрате рефлексов с ротоглотки и шунто-диффузионные расстройства в легких – по отсутствию положительной реакции на кислород.

4.      Тяжесть УС может быть обусловлена не одним, а несколькими патологическими синдромами. В этих случаях врач должен выделить из них наиболее важный и направитель действия на его ликвидацию. Например, у больного тяжесть состояния обусловлена синдромом обструкции верхних дыхательных путей и гипертермией. В этом случае первостепенное значение будет иметь нарушение проходимости дыхательных путей, т.к. оно быстрее приведет к летательному исходу, чем лихорадка. Это означает, что вначале помощь следует направить на ликвидацию дыхательной недостаточности, а затем уже на снижение температуры тела.

5.      При оказании помощи детям на догоспитальном этапе следует придерживаться принципа – оказание только минимального, но достаточного объема медицинской помощи. Под этим принципом понимают проведение только тех мероприятий, без которых жизнь больных и пострадавших останется под угрозой. Врач скорой помощи не должен «подменять» госпитальный этап. Например, не следует при инфекционных заболеваниях подбирать и назначать антибактериальную терапию, если больной госпитализируется.

Каждой степени тяжести УС должны соответствовать достаточно определенные ответы на следующие вопросы. 
Показана ли больному экстренная госпитализация? Требуется ли госпитализация в реанимационное отделение? Нужны ли предварительные мероприятия первой помощи, подготавливающие ребенка к транспортировке? Каковы должны быть условия транспортировки?

            Показания к экстренной госпитализации зависят от множества факторов, однако ведущим является степень декомпенсации функций жизненно важных органов и систем. При наличии ее необходимость госпитализации несомненна. Труднее решать этот вопрос при отсутствии явных клинических признаков декомпенсации. В подобной ситуации следует учитывать направленность патологического процесса и скорость его развития. Эти характеристики могут определяться как возрастом ребенка, так и причиной УС. В частности, обязательная госпитализация детей первых месяцев жизни с пневмонией независимо от степени дыхательной недостаточности, так как она в считанные часы достигает декомпенсированной стадии. В этом возрасте типична также склонность к быстрому прогрессированию и генерализации также необходимо учитывать при неотложных состояниях и несчастных случаях (острые отравления, укусы змей, насекомых, электротравма и т.д.). В этих случаях должен работать принцип: любые сомнения – в пользу наиболее тяжелого состояния.

            Существенную группу показаний к экстренной госпитализации составляет необходимость неотложной специализированной помощи (хирургия, травма, отоларингология, офатальмология и т.д.). Также необходимо помнить и об эпидемиологических и бытовых показаниях для госпитализации.
Показания к госпитализации в реанимационное отделение делятся на 3 группы:

1.      Наличие у больного или пострадавшего прогностически неблагоприятных угрожающих симптомов и синдромов на фоне компенсированных функциональных расстройств.

2.      Отсутствие эффекта от лечебных мероприятий первой помощи при недостаточности функции жизненно важных органов и систем.

3.      Перенесенное или прогрессирующее терминальное состояние. Условия транспортировки зависят от степени ее риска. Как видно из таблицы 1, каждой степени риска транспортировки соответствуют определенные данные: объем оказания помощи на месте, подготовка автомашины, мероприятия в пути следования и место госпитализации.

КЛАССИФИКАЦИЯ СТЕПЕНЕЙ РИСКА ТРАНСПОРТИРОВКИ

Сте- пень риска транс-порти- ровки	Контингент больных и пострадавших	Подготовка больного к транспортир-тировке	Подготовка машины к транспор-тировке	Мероприятия в пути	Место госпи-тализации
I	Госпитализация по бытовым, эпидемиологическим показаниям или из-за необходимости специализированной помощи (в том числе больные с «острым животом»)	Не требуется	Не требуется	Не требуются	Общее сомати-ческое,  инфекци-онное или специали-зированное отделение
II	Больные с синдромом добро-качественной гипертермии, ДН-I ст. Пострадавшие с травмами и ожогами без шока, с передо-зировками препаратов.	Введение препаратов в/м или п/к, наложение повязок	Не требуется	Не требуются	Общее сомати-ческое,  инфекци-онное или специали-зированное отделение
III	Больные с синдромами: «бледной» гипертермии, ДН-II ст, судорожным или астматическим приступом с положительным эффектом от прове-денной терапии, отравления без нарушения витальных функций	Введение препаратов в/м или в/в.	Обеспечить возможность инъекций и оксигено-терапии, подгото-виться к возможной рвоте	Не требуются	Общее сомати-ческое,  инфекци-онное или специали-зированное отделение
IV	Больные с теми же синдромами, но без эффекта от терапии, отравления с клиническими проявлениями, компенсированная стадия шока	Внутривен-ное введение препаратов, санация ротоглотки, оксигеноте-рапия. Зондовое промывание желудка.	Обеспечить возможность: в/в инфузий, интубации трахеи и ее санации, оксигено-терапии	Оксигено-терапия. Внутри-венное введение лекарст-венных препаратов.	Отделение или пост интен-сивной терапии
V	Больные в коме, судорожном и астматическом статусе, ДН-III, декомпенсирован-ные стадии шока	Постоянный доступ к вене, начало инфузион-ной терапии, интубация трахеи, окси-генотерапия при необхо-димости ИВЛ. Сер-дечно-легочная реанимация.	Продолжение начатой терапии. Подготовить все для СЛР.	Оксигено-терапия или ИВЛ, санация трахеи, инфузион-ная терапия	Дежурное отделение реанима-ции
VI	Больные и постра-давшие на улице в любой стадии терминальных состояний	Сердечно-легочная реанимация	Продолжение расширенной СЛР, интубация трахеи	ИВЛ, инфу-зионная терапия.	В зависи-мости от динамики или дежурное отделение реанима-ции, или ближайшее

Суммарная оценка степени тяжести на основе семиотики УС.

            В ходе развития патологического процесса организм человека проходит через последовательную серию переходных состояний, которые в большинстве случаев отделить друг от друга трудно. Более того, в конкретной обстановке догоспитального этапа это не нужно. С практической точки зрения необходимо разграничить лишь такие степени тяжести, как компенсация, субкомпенсация, декомпенсация и терминальное состояние. Это положение прежде всего справедливо в отношении ведущих патологических синдромов, после оценки которых можно составить суммарное представление о степени тяжести угрожающего состояния и принять правильное лечебно-тактическое решение.
Рабочая классификация степени тяжести ведущего патологического синдрома может быть представлена следующим образом:

1. Ведущего патологического синдрома нет (состояние удовлетворительное).

2. Ведущий патологический синдром в стадии компенсации (за счет усиленной работы пораженная система или орган полностью справляются с возложенными на них функциями).

3. Ведущий патологический синдром в стадии субкомпенсации (пораженная система или орган перестает справляться с возложенными на них функциями при нагрузке).

4. Ведущий патологический синдром в стадии декомпенсации (пораженная система или орган перестает справляться с возложенными на них функциями при уже в покое, и из-за этого начинают страдать другие органы и системы).

5. Терминальное состояние. Наличие двух и более ведущих патологических синдромов в стадии декомпенсации (полиорганная недостаточность).

Нагрузка может быть физической, эмоциональной, в виде болевого раздражения.

Диагностика неотложных состояний у детей

Различия  в  диагностике  неотложных  состояний  у  детей  и  взрослых существенно уменьшаются по мере роста ребёнка и к школьному возрасту они  становятся  минимальными.  С  точки  зрения  неотложной  диагностики, семилетний ребёнок — это взрослый, имеющий меньшую массу тела и, как правило,  еще «не  пострадавший»  от  влияния  окружающих  природных  и социальных  факторов.  Для  врача,  оказывающего  неотложную  помощь  на догоспитальном этапе, возраст ребёнка и соответствующие ему возрастные анатомо-физиологические  особенности  определяют  специфику  диагностики неотложных состояний у детей.

В условиях работы врача СМП существуют ещё несколько особенностей, определяющих специфику диагностического процесса.

■ Отсутствие постоянного наблюдения за больным.

■ Возможность развития у детей первого года жизни критического состояния в первые минуты или часы после посещения врача на фоне ранее относительно удовлетворительного состояния при осмотре.

■ Анатомо-физиологические отличия детского организма.

■ Нередко низкая санитарно-бытовая культура населения.

Именно  этим  объясняется  приоритет  тактической  гипердиагностики («утяжеление»  синдромов)  при  госпитализации  большинства  пациентов первых месяцев жизни.

Первоочередная задача осмотра — выявление синдромов, определяющих состояние  больного,  а  не  причины  заболевания.  При  постановке  диагноза  врач СМП, в отличие от большинства врачебных специальностей, должен идти от следствия к причине.

При  осмотре  ребёнка  сохраняются  основные  принципы  пропедевтики, однако каждый этап имеет свою специфику:

■ вместо сбора анамнеза и мытья рук врач первоначально оценивает степень  нарушения  витальных  функций  и  необходимость  проведения  экстренных лечебных мероприятиях по жизненным показаниям;

■ затем  определяется  состояние  центральной  нервной  системы (уровень сознания,  наличие  общемозговой  симптоматики,  судорожного  синдрома),  центральной  гемодинамики,  дыхания  и  при  необходимости  выполняются неотложные мероприятия.

Анамнез

Анамнез — важная составляющая экстренной диагностики на догоспитальном этапе. Ребёнок раннего возраста мало жалуется, фантазирует, а родители часто не имеют достаточной наблюдательности, опыта и идут на поводу вопросов врача. Кроме того, один из родителей может заведомо искажать сведения, особенно, если что-то (например, травма) случилось по его недосмотру.

Ребёнок  грудного  возраста  на  различные  патологические  воздействия  может отвечать  однотипными  реакциями (крик,  беспокойство,  нарушения  сна  и бодрствования, срыгивание и рвота, изменение стула и т.д.).

В отличие от взрослых у детей раннего возраста диагноз почти в 50% случаев ставится по данным анамнеза и только в 30% случаев — по результату физикального обследования.

Ограниченность  времени  заставляет  врача  СМП  собрать  только  необходимые данные для выработки своевременного тактического решения и определения объёма неотложных мероприятий.

во  время  сбора  анамнеза  необходимо  обратить  внимание  на  поведение ребёнка, гиподинамию, вялость или гиперактивность, изменение аппетита, нарушение сна. Сонливость и вялость у обычно активного ребёнка является тревожным  признаком,  характеризующим  симптом  угнетения  ЦНС.

Срыгивания,  рвота,  одно-  или  двукратный  жидкий  стул  у  детей  грудного возраста  не  являются обязательным  признаком  инфекционного  поражения ЖКТ, это может быть началом любого заболевания.

В  анамнезе  важно  выявить  наличие  предшествующей  перинатальной  патологии  нервной  системы и  её  последствий,  для  исключения возможности её  манифестирования.  Уточняют  течение  беременности  матери  и  родов,  а также,  наблюдается  ли  ребёнок  у  специалистов.  Чем  младше  ребёнок,  тем вероятнее,  что  данное  заболевание  связано  или  развивается  на  фоне  перенесённой  внутриутробной  инфекции,  гипотрофии,  рахита,  перинатальной патологии,  врождённых  пороков  развития  и  т.д.  Обязательно  собираются сведения о приведённых прививках, поствакцинальных реакциях, контактах с  инфекционными  больными.  Особо  внимание  уделяется аллергологическому  анамнезу.  Основная  же  часть  диагностических мероприятий, сбора анамнеза и объективного обследования у детей раннего возраста  не  имеет  принципиальных  различий  от  таковых  в  других возрастных группах.

Физикальное обследование

Исследование функций жизненно важных органов и систем, а также коррекция  их  нарушений  у  детей  и  взрослых  принципиальных  различий  не имеют.

Врач приступает к типичному обследованию больного в случае стабильного состояния ЦНС, центральной гемодинамики и дыхания.

Сложность  оценки  физикального  обследования  детей  раннего  возраста обусловлена особенностями их анатомо-физиологического, психомоторного и  речевого  развития.  Так,  новорождённые  переживают  ряд пограничных состояний (физиологическую убыль веса, желтуху, диспепсию и т.д.), имеют физиологические  тахикардию (120—140  в  минуту)  и  тахипноэ (40—60  в минуту) и т.д.

При нарушении нормального образа жизни и развития у ребёнка первого года  жизни  быстро  снижаются  компенсаторно-приспособительные возможности,  что  увеличивает  вероятность  возникновения  критического состояния  по  причине,  не  вызывающей  значительной  реакции  у  взрослого человека.

ОСМОТР КОЖНЫХ ПОКРОВОВ

Осмотр  кожи  у  детей  раннего  возраста  обычно  точнее  всего  показывает тяжесть  состояния  ребёнка («зеркало»  неотложного  состояния). Перед  осмотром обязательно в теплом помещении) ребёнка необходимо полностью раздеть.

Осмотр начинают с оценки цвета кожных покровов.

Бледность чаще всего обусловлена:

■ анемией;

■ интоксикацией;

■ «бледным» врождённым пороком сердца;

■ вегето-сосудистой дистонией, спазмом периферических сосудов. После исключения анемии выясняют причину сосудистого спазма. Чаще всего к ней приводит токсикоз различного генеза или гиповолемия. Диагносцировать гиповолемию с общей дегидратацией тканей могут помочь следующие симптомы:

■   сухость слизистых оболочек;

■   медленное расправление кожной складки;

■   западение большого родничка;

■   снижение диуреза.

Цианоз может быть локальный и разлитой, постоянный и транзиторный.

Цианоз (синие  губы  и  видимые  слизистые  полости  рта) —  ведущий симптом  при  врождённых  пороках  сердца  с  шунтированием  крови  справа  налево.  Разлитой  цианоз  чаще  наблюдают  при  декомпенсированном  врождённом пороке сердца (тетрада Фалло).

Наличие  и  характер  сыпи  (экзантемы)  имеет  значение  для  постановки диагноза,  оценки  прогноза  и  тяжести  состояния  ребёнка.  Любая  сыпь  с геморрагическими  элементами  требует  дифференцирования  с менингококковой инфекцией.

У детей первого года жизни важную роль играет исследование большого родничка —  физиологического  костного  дефекта  ромбовидной  формы  в месте соединения лобных и теменных костей. При дегидратации кожа над родничком  западает (при  проведении  пальцами  по  коже  над  родничком чувствуется, что она ниже прилегающих костных краёв). Большой родничок пульсирует,  выбухает  при  повышении  внутричерепного  давления (гидроцефалия, менингит).

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ И ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМЫ

Осмотр детей принципиально не отличается от такового у взрослых. Для детей  первого  года  жизни  характерны  физиологические  тахикардия  и тахипноэ, а компенсация при патологии осуществляется за счёт увеличения частоты, а не усиления сокращения мышц.

Возрастные нормы частоты пульса, АД, числа дыханий

показатель	Возраст
	1 месяц	1 год	5 лет	14 лет
ЧСС уд/мин	140	120	100	Норма взрослого человека
АД (сист.) мм рт.ст.	80	90	95
ЧСС в минуту	40	30	20-25

Пульсовое давление во всех возрастных группах составляет 40—45 мм рт.ст.

Кроме вышеперечисленного надо помнить, что у детей дошкольного возраста все границы сердца увеличены.

ИССЛЕДОВАНИЕ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

При  исследовании  ЦНС,  уровень  сознания,  при  невозможности  словесного контакта из-за возраста пациента, определяют по активности ребёнка (как он следит за предметами, играет ли он с игрушкой), по характеру крика или плача (монотонный крик характерен для менингита).

Дети склонны к диффузным общемозговым реакциям, у них чаще возникает  судорожный  синдром (фебрильные  судороги),  а  также  неспецифические оксические энцефалопатии (нейротоксикоз).

При подозрении на менингит, необходимо помнить, что у детей до 3 мес жизни  симптом  Кернига  является  физиологическим,  а  симптомы Брудзинского  у  них  определяются  редко,  но  часто  имеется  ригидность затылочных  мышц,  гиперестезия  на  все  раздражители,  элементы  позы «легавой  собаки»,  монотонный  крик  и  легко  можно  выявить  симптом «подвешивания».

Болевой синдром

О  болевом  синдроме  у  ребёнка  раннего  возраста  свидетельствуют  беспокойство,  плач,  нарушение  сна,  иногда  срыгивания,  снижение  аппетита.

Однако  причиной  плохого  самочувствия  ребёнка,  его  крика  и  плача  могут быть недостатки ухода и питания.

Из  особенностей  диагностики  боли  у  детей  первого  года  жизни  целесообразно выделить следующие:

■ для головной боли, повышения внутричерепного давления, отёка мозга характерны:

□ монотонный крик;

□ часто тремор подбородка и конечностей;

□ пульсация большого родничка;

□ положительный симптом Грефе;

□ срыгивания, рвота;

□ усиление беспокойства, крика и плача при изменении положения головы ребёнка;

■ при боли в конечности:

□ ограничение объёма активных движений;

□ ребёнок её щадит;

■ при боли в животе:

□ ребёнок сучит ножками;

□ поджимает их к животу, кричит;

□ чаще прерывисто сосет, срыгивает.

Абдоминальная боль преимущественно связана с моторной дисфункцией и усилением перистальтики. У детей раннего возраста абдоминальная боль возникает  вследствие  нарушений  режима  питания,  метеоризма, дисбактериоза  кишечника,  запоров,  инвагинации  кишечника, язвенно-некротического энтероколита.

У  старших  детей  выраженный  абдоминальный  синдром  нередко  наблюдается на ранней стадии сахарного диабета.

Появление боли при инвагинации совпадает с возникновением крупных перистальтических  волн  с  периодичностью 10—15  мин.  Ребёнок  внезапно начинает  беспокоиться,  кричать,  сучить  ножками.  После  прекращения  перистальтической волны боль стихает.

Постоянная  боль  в  животе  характерна  для  острого  аппендицита,  когда происходит резкое уменьшение перистальтики кишечника, что приводит к вздутию живота.