31.10 Асфиксия 710 (Финляндия)

Непосредственная оценка ситуации

- Дыхательные пути, дыхание

* Инородное тело дыхательных путей?

            * Ощущение выдыхаемого воздуха.

* Дыхание (частота, участие вспомогательных мышц)

- Кровообращение (пульс на лучевой артерии, ЧСС)

- При необходимости – сердечно-легочная реанимация

Анамнез

- Что пациент делал в момент появления удушья

            * Прием пищи

            * У детей – игра с мелкими предметами

            * Насколько остро возникло состояние

- Находился ли больной в замкнутом пространстве

- Имел ли место факт насилия

- Имелось ли основное заболевание с нарушением глотания

            * Рассеянный склероз, деформация надгортанника

Более подробная оценка ситуации

- Инородное тело дыхательных путей (31.20)

- Сознание (ШКГ)

- Кровообращение

            * АД, ЧСС

- Есть ли внешние признаки?
            * Лицо, нос, рот

            * Шея, грудная клетка

Дыхание

- Оцените достаточность дыхания

- Участие вспомогательной дыхательной мускулатуры. ЧСС. Насыщение крови кислородом.

- Оцените движения грудной клетки.

- Способен ли пациент произносить слова, фразы

- Аускультация легких

            * Механическое препятствие?

            * Разница дыхания справа и слева?

Лечение

- Устраните внешние и внутренние факторы затруднения дыхания

            * Не засовывайте больному в рот пальцы, если сознание сохранено

            * См 31.20

- Обеспечьте проходимость верхних дыхательных путей

            * Проконсультируйтесь по поводу метода восстановления проходимости дыхательных путей.

- Всем показана дача 100% кислорода через маску

- Венозный доступ, в/в раствор Рингера

- Мониторинг ЭКГ

Запрос консультации

- Не определено место для госпитализации и нестабильно состояние больного

- Проконсультируйтесь с врачом

            * Прежде всего у дежурного врача вашего региона

            * Во вторую очередь у врача дежурного стационара

Воздержание от транспортировки

- Всегда консультируйтесь с врачом

- Больные с транзиторной асфиксией обычно подлежат госпитализации.

Транспортировка

Всегда показана, если есть или было нарушение со стороны жизненно важных органов.
Место госпитализации

Больница

31.20 Удаление инородного тела из дыхательных путей 710

- Сделайте больному в сознании несколько сильных ударов между лопатками

            * Не прикасайтесь ко рту или глотке пациента, если тот в сознании.

            * Если удары не оказывают действия, попробуйте сделать взрослому прием Геймлиха.

- Самая распространенная причина удушья у детей – инородное тело дыхательных путей (игрушка, конфета)

            * у взрослых аспирация пищи во время еды (состояние опьянения, зубные протезы)

- Малосимптомная клиника, если инородное тело маленькое

            * длительный приступ кашля

            * лихорадка

Оценка состояния

Полная закупорка

- Инородное тело полностью блокирует дыхательные пути

- Больной не может говорить

- Не ощущается выдох

- Пациент не может кашлять

- Усиливается цианоз лица

- Беспокойство, из-за нехватки кислорода

- Бессознательное состояние

- Агональное состояние

Неполная закупорка

- Инородное тело полностью не перекрывает дыхательные пути

- Приступообразный кашель

- Затруднен вдох, свистящие хрипы

Ребенок

- Положите ребенка себе на колени на живот (1-8 лет), или животом вниз на предплечье (ребенок до года)

- Сделайте 5 ударов между лопатками открытой ладонью

- Если изо рта ничего не вышло, переверните ребенка на спину и сделайте пять надавливаний на грудину

- Проверьте, вышло ли инородное тело, видно ли оно во рту.

- Если ребенок не дышит, начните реанимационные мероприятия (см. 30.15)

Пациент без сознания

- Откройте рот и попытайтесь под контролем зрения удалить пальцем инородное тело

            * Если попытка удачна, и у пациента возобновилось дыхание, дайте кислород.

- Если инородное тело не удаляется

            * Выполните срочную ларингоскопию и попытайтесь удалить инородное тело щипцами Магилла.

            * Если процедуру не удается выполнить, пытайтесь протолкнуть инородное тело интубационной трубкой в один из бронхов и таким образом освободить один из бронхов для дыхания.

- Если удалить инородное тело не получается, начните реанимацию (см 30.10)

            * Попытайтесь делать ИВЛ с помощью мешка Амбу и 100% кислородом.

- Проконсультируйтесь по поводу метода восстановления проходимости дыхательных путей.

Хирургическое восстановление проходимости дыхательных путей

- Готовность к проведению операции должна быть, если

            * Пациент без признаков жизни

            * Если восстановить проходимость дыхательных путей иными способами не удается

            * Врачебная бригада прийти на помощь не может

- См. 50.30.

Пациент без признаков жизни

- После удаления инородного тела начинают проведение обычных реанимационных мероприятий в зависимости от ритма сердца, если пациент без признаков жизни.

            * Сердечную деятельность можно восстановить с помощью ингаляции кислорода и проведения закрытого массажа сердца.

Запрос консультации

- Место лечения не ясно или состояние пациента нестабильно, не смотря на оказываемую помощь

- Всегда, даже если удалено инородное тело, проконсультируйтесь

            * в первую очередь с дежурным врачом скорой помощи

            * во вторую очередь с дежурным врачом стационара

- Проконсультируйтесь по поводу лечения, если неотложная ситуация требует проведения интубации трахеи и крикотиреотомии (коникотомии).

Воздержание от госпитализации

- Только после консультации с врачом

- Только если

            * инородное тело удалилось тут же с кашлем

            * пациент не терял сознание, не было цианоза.

- Как правило, пациента доставляют в больницу, так как в ближайшие часы может развиться отек легких.

Место лечения

- Поликлиника со стационаром - когда инородное тело удалено и у больного нет жалоб

- В других случаях – больница.

Инородное тело верхних дыхательных путей у детей

Санкт-Петербург, 2009

При попадании инородного тела в дыхательные пути ребенка, сразу же появляется кашель, который является эффективным и безопасным средством удаления инородного тела и попыткой его стимулирования – средством первой помощи.

При отсутствии кашля и его неэффективности при полной обструкции дыхательных путей быстро развивается асфиксия и требуются срочные меры для эвакуации инородного тела.

            Основные симптомы ИТДП:

• внезапная асфиксия;
• «беспричинный», внезапный кашель, часто приступообразный. Кашель, возникший на фоне приема пищи;
• при инородном теле в верхних дыхательных путях одышка инспираторная, при инородном теле в бронхах – экспираторная;
• свистящее дыхание;
• возможно кровохарканье из-за повреждения инородным телом слизистой оболочки дыхательных путей;
• при аускультации легких – ослабление дыхательных шумов с одной стороны или обеих сторон;

Попытки извлечения  инородных тел из дыхательных путей предпринимаются только у пациентов с прогрессирующей ОДН, представляющей угрозу для их жизни.

            Необходимо осмотреть глотку пациента, далее следовать алгоритму:

1. Инородное тело в глотке – выполните манипуляцию пальцем или корнцангом по извлечению инородного тела из глотки.

            При отсутствии положительного эффекта выполните поддиафрагмально-абдоминальные толчки.

2. Инородное тело в гортани, трахее, бронхах – выполните поддиафрагмально-абдоминальные толчки.

2.1. Пострадавший в сознании.

• Пострадавший в положении сидя или стоя: встаньте позади пострадавшего и поставьте свою стопу между его стоп. Обхватите его руками за талию. Сожмите кисть одной руки в кулак, прижмите ее большим пальцем к животу пострадавшего на средней линии чуть выше пупочной ямки и значительно ниже конца мечевидного отростка. Обхватите сжатую в кулак руку кистью другой руки и быстрым толчкообразным движением, направленным кверху, нажмите на живот пострадавшего. Толчки нужно выполнять раздельно и отчетливо до тех пор, пока инородное тело не будет удалено, или пока пострадавший не сможет дышать и говорить, или пока пострадавший не потеряет сознание.
• Хлопки по спине младенца: поддерживайте младенца лицом вниз горизонтально или с несколько опущенным головным концом на левой руке, положенной на твердую поверхность, например, на бедро, причем средним и большим пальцами поддерживайте рот младенца приоткрытым. Проведите до пяти достаточно сильных хлопков по спине младенца открытой ладонью между лопатками. Хлопки должны быть достаточной силы. Чем меньше времени прошло с момента аспирации инородного тела, тем легче его удалить.
• Толчки в грудь. Если пять хлопков по спине не привели к удалению инородного тела, попробуйте толчки в грудь, которые выполняются так: преверните младенца лицом вверх. Поддерживайте младенца или его спину на своей левой руке. Определите точку выполнения компрессий грудной клетки при ЗМС, то есть приблизительно на ширину пальца выше основания мечевидного отростка. Сделайте до пяти резких толчков в эту точку.
• Толчки в эпигастральную область – прием Геймлиха – можно проводить ребенку старше 2-3 лет, когда паренхиматозные органы (печень, селезенка) надежно скрыты реберным каркасом. Поместите основание ладони в подреберье между мечевидным отростком и пупком и надавите внутрь и вверх.

О выходе инородного тела будет свидетельствовать свистящий/шипящий звук выходящего из легких воздуха и появление кашля.

Если пострадавший потерял сознание, выполняйте следующую манипуляцию.

2.2 Пострадавший без сознания.

Уложите пострадавшего на спину, положите одну руку основанием ладони на его живот вдоль средней линии, чуть выше пупочной ямки, достаточно далеко от конца мечевидного отростка. Сверху положите кисть другой руки и надавливайте на живот резкими толчкообразными движениями, направленными к голове, 5 раз с интервалом 1-2 секунды. Проверьте АВС (проходимость дыхательных путей, дыхание, кровообращение).

При отсутствии эффекта от поддиафрагмально-абдоминальных толчков приступайте к коникотомии.

Коникотомия. Нащупайте щитовидный хрящь и соскользните пальцем вниз вдоль средней линии. Следующий выступ – перстневидный хрящ, имеющий форму обручального кольца. Углубление между этими хрящами и будет являться конической связкой. Обработайте йодом или спиртом кожу. Зафиксируйте щитовидный хрящ пальцами левой руки (для левшей – наоборот). Правой рукой введите коникотом через кожу и коническую связку в просвет трахеи. Выньте проводник.

У детей 8 лет, если размер коникотома больше диаметра трахеи, применяется пункционная коникотомия. Зафиксируйте щитовидный хрящ пальцами левой руки (для левшей – наоборот). Правой рукой введите иглу через кожу и коническую связку в просвет трахеи. Для увеличения дыхательного потока можно последовательно вставить несколько игл.

1. Если пациент не начал дышать самостоятельно, сделайте пробный вдох ИВЛ через трубку коникотома или иглу. В случае восстановления проходимости дыхательных путей зафиксируйте трубку коникотома или иглу пластырем.

2. Если дыхательные пути остаются непроходимы, это свидетельствует о том, что инородное тело находится ниже места выполнения коникотомии и следует предпринять попытку продвижения инородного тела в правый главный бронх.

3. Для этого необходимо уложить пациента на спину, под плечи подложите валик, голова запрокинута. Через отверстие, выполненное в процессе коникотомии, введите длинный тонкий с тупым концом инструмент и осторожно продвигайте его вниз на длину, соответствующую расстоянию от места выполнения коникотомии до яремной вырезки плюс 2 см.

4. После выполнения любой из манипуляций контролируйте восстановление проходимости дыхательных путей, либо по появлению самостоятельного дыхания, либо по возможности проведения ИВЛ.

5. При восстановлении самостоятельного дыхания или применении ИВЛ обязательна оксигенотерапия (60-100% кислород, в зависимости от степени дыхательной недостаточности). Если дыхательная недостаточность выраженная и длительная, то процент кислорода должен быть большим во вдыхаемой смеси.

Всех детей с ИТДП обязательно госпитализируют в стационар, где есть реанимационное отделение и отделение торакальной хирургии или пульмонологическое отделение и где можно выполнить бронхоскопию.

Лечебно-тактические мероприятия при инородном теле дыхательных путей

Инородные тела дыхательных путей - Corpora aliena tractus respiratorii

Инородные  тела  гортани  и  трахеи —  одна  из  наиболее  частых  причин мгновенной асфиксии у детей.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Характер  инородных  тел  разнообразен:  семечки,  зёрна,  косточки  ягод, мясные и рыбные кости, мелкие предметы, у грудных детей пищевые массы при неправильном кормлении.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническая  картина  зависит  от  места  нахождения  инородного  тела  и степени обструкции дыхательных путей.

■ При аспирации инородного тела в гортань и трахею развивается приступ удушья  с  удлинённым  вдохом,  периодически  сильный  кашель  с цианозом вплоть до молниеносной асфиксии.

■ При  попадании  инородных  тел  в  бронхи  возникает  внезапный  приступ кашля  во  время  кормления  или  еды,  беспокойство  ребёнка,  иногда  с развитием картины стеноза верхних дыхательных путей (не выше I— II степени).  При  попадании  инородного  тела  в  более  глубокие  отделы бронхиального  дерева  приступообразный  кашель  прекращается,  но развиваются  бронхоспазм,  экспираторная  одышка.  При  аускультации лёгких выслушивают сухие свистящие односторонние хрипы, отмечают разницу  в  проведении  дыхания (из-за  вздутия  одного  лёгкого),  а  при полной  обструкции  бронха —  ослабление  или  отсутствие  дыхания  на определённом участке, развитие ателектаза.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

Лечение

Начальная  тактика  неотложного  лечения  заключается  в  следующих  мероприятиях.

■ Если  ребёнок  в  сознании,  следует  успокоить  его,  предложить  не  сдерживать кашель.

■ При отсутствии сознания и дыхания необходимо вызвать реанимационную  бригаду  и  попытаться  освободить  дыхательные  пути,  не  стремясь извлечь инородное тело из глотки (поскольку существует опасность его продвижения в гортань).

■ При сохранении асфиксии проводят следующие мероприятия.

□ У детей до 1 года

—Укладывают  ребёнка  животом  на  предплечье  левой  руки  лицом

вниз, ребром ладони правой руки наносят 5 ударов между лопатками. Проверяют наличие инородных предметов в ротовой полости и удаляют их.

—Если первый вариант не дал эффекта, ребёнка помещают на колени

лицом  вниз,  производят 5  толчков  в  грудную  клетку  на  уровне

нижней трети грудины и удаляют инородное тело изо рта.

—Если  обструкция  не  устранена,  необходимо  попытаться  открыть

дыхательные пути путём запрокидывания головы и провести ИВЛ.

□ У детей старше 1 года

—Выполняют  приём  Хаймлиха:  находясь  сзади  сидящего  или  стоящего  ребёнка,  обхватывают  его  руками  вокруг  талии,  надавливают на  живот  между  пупком  и  мечевидным  отростком  и  производят несколько резких толчков вверх с интервалом 3 с. Если больной без сознания  и  лежит  на  боку,  левую  руку  устанавливают  на эпигастральную область и кулаком правой руки наносят повторные удары.

—Осматривают ротовую полость, удаляют инородное тело.

□ У детей младшего возраста

—В  положении  ребёнка  на  спине  проводят  резкие  надавливания  на

живот  кистью  от  средней  линии  вглубь  и  кверху  под  углом 45° (в

сторону диафрагмы).

—Осматривают ротовую полость, удаляют инородное тело.

При  неэффективности  проведённых  мероприятий  необходимо  срочно

решить  вопрос  о  трахеостомии  или  интубации  трахеи,  госпитализация  в ЛОР-отделение  или  отделение  реанимации,  где  при  необходимости  проводят бронхоскопию с удалением инородного тела.

Инородные тела дыхательных путей - Corpora aliena tractus respiratorii

По опадание инородного тела ко входу в гортань во время глубокого вдоха либо при проглатывании куска плотной пищи может закрыть просвет верхних дыхательных путей и вызвать асфиксию.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Острое  ощущение  удушья  среди  полного  здоровья.  При  частичной  обструкции —  охрипло ость  и  потеря  голоса,  кашель, стридор. При  полной обструкции пациент не может говорить и лишь знаками по оказывает на шею Быстрое  нарастание гипоксии приводит  к  потере  сознания  и  падению пациента.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

Если  пострадавший в состоянии  кашлять, дышать или говорить, не следует осуществлять  поп пытки,  направленные на извлечение  инородного  тела. Пациенту  показаны  срочная  доставка  в  стационар  и  консультация  оториноларингологов.

Удаление  инородного  тела,  создающего  полную  или  почти  полную  обструкцию дыхательных путей, представляет нелёгкую задачу в критической ситуации.  Действия  врача  зависят  от  сохранения  сознания  пациента  и  его мышечного  тонуса.  Если сознание сохранено  и  пациент  находится  в положении  стоя  или сидя,  следует подойти  к  нему  сзади  и  нанести 3-4 коротких, но достаточно мощных удара по межлопаточной области. Другой вариант — придерживая пациента за область эпигастрия и обхватывая его на  уровне  средины  грудной  клетки,  толчкообразно  сжать  грудную  клетку, обеспечивая  выдох  и  смещение  инородного  тела  в  рот,  тем  самым  создать возможность вдоха для последующего эвакуирующего кашлевого толчка. В тех  случаях,  когда  к моменту  прибытия врача  пациент  уже  без  сознания  и лежит на полу, иногда достаточно использовать приём Хаймлиха —  нанести  несколько  энергичных  толчков  сложенными  ладонями  на область  эпигастрия,  чтобы обеспечить смещение инородного  тела, обтурирующего верхние дыхательные  пути, и выдавить его в рот пациента или,  повернув  пациента  набок (к  себе)  с  упором  в  колени,  нанести 2— 3 коротких  удара  по  межлопаточной  области.  Имеются  определённые  особенности  оказания  помощи при  возникновении  обструкции  верхних  дыхательных путей инородным телом у маленьких детей до 1 года: взяв за ноги, резко  встряхивать  их;  после 1  года  жизни —  перкуссионный массаж  спины (скользящие  поколачивания),  верхняя  часть  туловища  и  голова  ребёнка  при  этом  опущены  вниз.  Приём  Хаймлиха  у  детей  раннего возраста не применяют из-за возможности травмы внутренних органов.

Если  у  пациента  редуцированное  дыхание  сохранено в  виде  судорожных вдохов, можно  выполнить  коникотомию  или  вколоть 1—2  толстые  инъекционные иглы в трахею под углом 45—60 ° каудально по средней линии.

В  целом  своевременные  действия  при  обструкционных  нарушениях проходимости  верхних  дыхательных  путей  должны  принести  облегчение больному. После выведения его из асфиксии, но при сохранении причины обструкции (при  смещении  инородного  тела  в  трахеобронхиальное  дерево) пациента  необходимо  отправить  в  стационар,  имеющий  отделение  реанимации и интенсивной терапии.

В  стационаре  проводят  прямую  фарингоскопию,  ларингоскопию (с  помощью ларингоскопа),  бронхоскопию  и  удаляют  инородное  тело.  При  невозможности этих действий выполняют коникотомию либо трахеостомию.