Менингококковая инфекция. Инфекционно-токсический шок (ИТШ)

Санкт-Петербург, 2009

Для генерализованной формы менингококковой инфекции менингококцемии характерен инфекционно-токсический шок, хотя он встречается и при других инфекционных заболеваниях. В анамнезе у больных ИТШ часто встречается перенесенное за 2-3 недели до этого инфекционное заболевание (ОРВИ) или прививка.

Продромальный период короткий, в пределах суток, протекает по типу ОРВИ. Родители ребенка обращают внимание на высокую температуру тела, которая поддается терапии. Но через 6-10 часов температура повышается вновь и на этом фоне обращает на себя внимание бледность кожных покровов, серый колорит ногтевых лож и вялость ребенка. В этот период может появляться единичная полиморфная сыпь. Через короткое время (в течение 1 часа) появляется уже типичная для менингококцемии петехиальная геморрагическая сыпь и экхимозы, которые имеют тенденцию к увеличению и слиянию.

Следует отметить, что вплоть до развития терминального состояния (декомпенсация по двум и более системам) ребенок может сохранять сознание, что часто вводит врача в заблуждение относительно тяжести состояния. ИТШ начинается там, где нарушается перфузия тканей. Степень ИТШ определяют по уровню АД.

Степень шока	Уровень АД в мм рт.ст.
I	Нормальное или повышено
II	70-90
III	40-70
IV	Ниже 40 или не определяется

Лечение инфекционно-токсического шока

1. Доступ к вене.

2. Гидрокортизон в/в, если нет  гидрокортизона – преднизолон. Доза гормонов зависит от степени шока:

I степнь – 8-10 мг/кг по преднизолону

II степень – 10-12 мг/кг по преднизолону

III степень – 12-15 мг/кг по преднизолону

IV степень – 15-16 мг/кг по преднизолону

3. Инфузионную терапию начинают с плазмозамещающих растворов из расчета 30-40 мл/кг час. Следует помнить, что инфузионную терапию следует проводить под контролем АД через каждые 10 минут. Если АД стабилизировалось, то скорость инфузии можно снизить до 15 мл/кг час. Если в течение часа не удается поднять и стабилизировать АД, то ребенка переводят на ИВЛ.

4. Если на фоне инфузионной терапии в течение 30-40 минут не удается поднять и стабилизировать АД, то необходимо подключить вазопрессоры (адреноагонисты). Доза адреноагонистов титруется, но не должна превышать для адреналина 1 мкг/кг/мин, для мезатона 40 мкг/кг/мин, для допамина – 20 мкг/кг/мин.

5. При нестабильной  гемодинамике рекомендуется ощелачивающая терапия.

Больной транспортабелен только при условии стабильной гемодинамики и после пробы на перекладывание.

Если в клинике менингококковой инфекции ведущими клиническими симптомами являются нарушение сознания, судороги, лихорадка, менингеальные симптомы, то это означает, что у больного ведущим является менингоэнцефалит – другая генерализованная форма менингококковой инфекции. Терапия – доступ к вене, симптоматическая инфузионная в режиме дегидратации + лазикс.

Госпитализация.

Лечебно-тактические мероприятия при ИТШ

Менингококковая инфекция - Infectio meningococciea

Состояния,  требующие  неотложной  помощи  при  менингококковой  инфекции,  обусловлены  развитием  её  генерализованных  форм,  осложнённым течением менингококкового менингита и менингококцемии.

Характерный  клинический  признак —  геморрагическая  сыпь  преимущественно  в  виде  пурпуры  и  экхимоз  с  достаточно  быстрой  динамикой распространения по всему телу.
См. также "Менингит"

Инфекционно-токсический шок

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

■ Инфекционно-токсическим шок — крайнее проявление синдрома интоксикации.

□ ИТШ I стадии:

—температура тела 38,5—40,5°;

—умеренная тахикардия;

—АД нормальное или повышенное;

—тахипное, гиперпное;

—диурез удовлетворительный или несколько снижен (25 мл/ч); 

—шоковый индекс 0,7—1,0;

—сознание сохранено, возможно возбуждение, беспокойство.

□ ИТШ II стадии:

—температура тела нормальная или субнормальная;

—выраженная тахикардия, пульс слабый;

—АД снижено (60—90 мм рт.ст.);

—выраженное тахипное;

—диурез снижен (25—10 мл/ч);

—шоковый индекс 1,0—1,4;

—заторможенность, вялость.

□ ИТШ III стадии:

—резкая тахикардия, пульс нитевидный или не определяется;

—АД очень низкое или нулевое;

—резкое тахипное;

—диурез снижен (менее 10 мл/ч) или анурия;

—шоковый индекс 1,4—1,5;

—сознание помрачено.

□ ИТШ IV стадии (атональное состояние):

—сознание отсутствует (кома);

—шоковый индекс более 1,5;

—выраженные нарушения дыхания.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

■ Введение  в/м  литической  смеси:  метамизол  натрия (анальгин*) 0,1  мл 50%  р-ра  на 1  год  жизни,  папаверин 0,1 2%  р-ра  на 1  год  жизни, прометазин (пипольфен*) 0,1 мл 2,5% р-ра на 1 год жизни.

■ Введение  в/в (в/м  при  невозможности)  глюкокортикоидов  из  расчёта преднизолона 5—10 мг/кг.

■ При выраженном менингеальном синдроме вводят фуросемид (лазикс*) 1-2 мг/кг в/м или магния сульфат 1,0 мл 25% р-ра на год жизни в/м.

■ При возбуждении, судорожном синдроме диазепам (седуксен*) 0,5% р-ра в/в или в/м в возрастной дозе (см. статью «Судорожный синдром»).

■ Хлорамфеникол (левомицетин сукцинат натрия*) в разовой дозе 25 мг/кг (в сутки 80—100 мг/кг, но не более 2 г/сут) в/м.

Отёк-набухание головного мозга

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Обычно развивается остро, имеет крайне тяжёлое течение.

Для клинической картины характерны:

■ усиление  головной  боли,  рвоты,  расстройства  сознания,  появление психомоторного  возбуждения,  тонико-клонических  судорог,  гипертермия;

■ тенденция  к  брадикардии,  затем  возможна  смена  брадикардии  на  тахикардию;

■ нарушения дыхания (тахипное, аритмия дыхания);

■ возможен отёк лёгких.

Смерть  наступает  в  результате  остановки  дыхания (сердечная  деятельность может сохраняться ещё в течение 10—15 мин).

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

■ Введение диуретиков в/в:

□ маннитол:  пробная  доза — 200  мг/кг  в  течение 3-5  мин;  если  диурез больше 1 мл/кг/ч в течение 1—3 ч вводят 0,5—1 г/кг; поддерживающая доза 250-500 мг/кг/ч каждые 4-6 ч;

□ фуросемид (лазикс*) 3-5 мг/кг. 

■ Глюкокортикоиды в/в в перерасчёте на преднизолон 2-5 мг/кг.

■ Противосудорожные препараты в/в: диазепам 0,3-0,5 мг/кг, оксибутират натрия 20% 50-100 мг/кг или по 1 мл на год жизни.

■ Борьба с гипертермией: парацетамол (15 мг/кг, суточная доза 60 мг/кг). Как ЛС второго выбора применяют НПВС ибупрофен (5-10 мг/кг, суточная доза 20 мг/кг. В указанных дозах эти ЛС оказывают одинаковое жаропонижающее действие. Анальгин* (МНН: метамизол) внутрь как жаропонижающее не применяют из-за опасности развития агранулоцитоза и стойкой гипотермии. Допустимо парентеральное введение метамизола в экстренных случаях.

■ Оксигенотерапия.

■ Хлорамфеникол (левомицетин сукцинат натрия*) в разовой дозе 25 мг/кг (в сутки 80—100 мг/кг, но не более 2 г/сут) в/м.