Внезапная сердечная смерть

Определение

Внезапная сердечная смерть (ВСС) — неожидаемая смерть от сердечных причин, произошедшая в течение одного часа от появления симптомов у пациента с известной сердечной болезнью или без нее.

Код МКБ-10

I46.1 Внезапная сердечная смерть, так описанная.

Этиология и патогенез

В 80–85% случаев ВСС ассоциирована с ишемической болезнью сердца (ИБС), почти в половине случаев — с острым нарушением коронарного кровообращения [4]. Более 50% больных, страдающих сердечной недостаточностью, умирают внезапно.

Среди других часто встречающихся сердечно-сосудистых заболеваний

ВСС развивается:

- при аортальном стенозе;

- гипертрофической или дилатационной кардиомиопатии;

- синдроме WPW (Вольфа–Паркинсона–Уайта) у пациентов с фибрилляцией

предсердий;

- врожденном или приобретенном синдроме удлиненного интервала Q–T [удлиненным считается корригированный, с учетом частоты сердечных сокращений, интервал Q–T с, превышающий 440 мс у мужчин и 460 мс у женщин.

Значительная часть случаев приобретенного синдрома удлиненного интервала Q–T связана с применением как кардиотропных (прежде всего антиаритмических) так и некардиотропных (антибиотиков, противогрибковых, нейротропных и др.) лекарственных средств. 

Среди редко встречающихся сердечно-сосудистых заболеваний ВСС развивается:

- при аритмогенной дисплазии правого желудочка;

- наследственной катехоламинергической полиморфной желудочковой тахикардии;

- синдроме Бругада (элевация сегмента ST в отведениях V1–V3 на ЭКГ с блокадой правой ножки предсердно-желудочкового пучка или без нее);

- миокардиальных мостиках, сдавливающих коронарные артерии;

- аномальном отхождении коронарных артерий.

Развитию фибрилляции желудочков способствуют факторы, снижающие электрическую стабильность миокарда, главными из которых являются увеличение размера сердца (гипертрофия, дилатация, аневризма), снижение сердечного выброса, повышение симпатической активности.

Об электрической нестабильности миокарда свидетельствуют групповые или полиморфные желудочковые экстрасистолы, пароксизмы желудочковой тахикардии, однако фибрилляция желудочков может возникнуть и без указанных нарушений сердечного ритма.

Почти в 85% случаев непосредственным механизмом прекращения кровообращения при ВСС является фибрилляция желудочков, в остальных 15% случаев — электрическая активность без пульса (ЭАБП) и асистолия.

Около 30% больных, перенесших первичную фибрилляцию желудочков погибают в течение года.

Оказание скорой медицин ской по мощи на догоспитальном этапе

Диагностика

Клиническая картина фибрилляции желудочков.

Внезапное начало. Через 15–20 с от начала фибрилляции желудочков больной теряет сознание. Через 40–50 с развивается однократное тоническое сокращение скелетных мышц. Расширяются зрачки. Дыхание урежается и прекращается через 2–4 мин. Для диагностики ВСС достаточно наличия двух клинических признаков: отсутствия сознания; отсутствия пульса на сонных артериях (обязательно пальпировать пульс с двух сторон!).

Механизм прекращения кровообращения (фибрилляция желудочков, асистолия, ЭАБП) уточняют только в процессе проведения сердечно-легочной реанимации (СЛР) по результатам ЭКГ.

Можно выделить четыре ЭКГ-стадии фибрилляции желудочков.

Первая стадия — трепетание желудочков — на ЭКГ проявляется быстрой желудочковой тахикардией с изменяющейся формой желудочковых комплексов. Эта тахикардия за несколько секунд переходит в фибрилляцию желудочков или в какой‑либо сердечный ритм.

Вторая стадия — судорожная — представлена чередованием волн фибрилляции желудочков большой и малой амплитуды.

Третья стадия — мерцание желудочков — проявляет себя постепенно затухающими волнами фибрилляции желудочков средней и малой амплитуды.

Четвертая стадия — атоническая — представлена волнами фибрилляции желудочков очень низкой амплитуды и частоты.

Тактика

Доказано, что эффективность проведения СЛР у взрослых с ВСС прежде всего зависит от поддержания кровообращения (в первую очередь перфузионного коронарного давления), а не дыхания, как считалось раньше, поэтому СЛР следует начинать не с ИВЛ, а с компрессий грудной клетки.

При дефибрилляции в течение 1-й минуты выживаемость пациентов с первичной фибрилляцией желудочков составляет около 90%. Каждая последующая минута задержки нанесения электрического разряда снижает выживаемость на 7–10%, поэтому важно как можно раньше провести дефибрилляцию.

Всем пациентам, перенесшим клиническую смерть на догоспитальном этапе, показана экстренная госпитализация. Транспортировка может проводиться при обязательном сохранении надежного венозного доступа и обеспечении возможности проведения всех необходимых (включая дефибрилляцию и наружную чрескожную электрокардиостимуляцию) лечебных мероприятий. Необходимо предупредить персонал стационара о поступлении пациента, перенесшего клиническую смерть.

Пациентов, перенесших клиническую смерть, следует доставлять непосредственно в реанимационное отделение и обязательно непосредственно из рук в руки передавать дежурному реаниматологу.

Скорая медицинская помощь

Реанимационные мероприятия при ВСС принято подразделять на базовые и расширенные.

Базовая СЛР при внезапной сердечной смерти включает компрессии грудной клетки, искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) и дефибрилляцию. Один из электродов обычно устанавливают левее зоны проекции верхушечного толчка, второй — под правой ключицей или под левой лопаткой. При наличии ИДК или электрокардиостимулятора электроды следует накладывать как можно дальше от имплантированных устройств, используя передне-заднее или передне-боковое положение. Перед разрядом на рабочую поверхность электродов нужно нанести токопроводящий гель.

В рекомендациях по СЛР AHA (American Heart Association), ERC (European Research Council), ESC (European Society of Cardiology) 2005 и 2010 гг. отмечается, что энергия первого разряда при дефибрилляции биполярными импульсами должна составлять от 120 до 200 Дж. При резистентности к электрическому воздействию необходимо быстро переходить к разрядам максимальной энергии. При применении дефибрилляторов с монополярной формой импульсов следует сразу использовать разряды максимальной энергии (360 Дж). В момент нанесения разряда электроды следует с силой прижать к грудной клетке.

Техника безопасности при работе с дефибриллятором:

В момент дефибрилляции необходимо исключить возможность прикосновения окружающих к пациенту (непосредственно перед нанесением разряда подать команду «Всем отойти».

При работе с дефибриллятором нельзя прикасаться к трубам водопроводной,газовой или отопительной сети (т. е. следует избегать любых вариантов заземления).

Расширенная СЛР подразумевает использование лекарственных средств.

Основные лекарственные препараты для расширенной сердечно-легочной реанимации

Препараты представлены в алфавитном порядке.

Аминофиллин (эуфиллин) — показан при острой брадикардии, угрожающей жизни, в случаях невозможности применения или неэффективности электрокардиостимуляции и атропина. Проведенные рандомизированные клинические исследования применения аминофиллина при острой брадикардии, угрожающей жизни, не показали достоверного снижения смертности, но и не выявили каких‑либо нежелательных явлений.

При брадикардии, угрожающей жизни, аминофиллин вводят внутривенно очень медленно в дозе 240 мг.

Основные нежелательные явления. Рвота, головная боль, повышение эктопической электрической активности сердца.

Амиодарон (кордарон) — антиаритмический препарат III класса, увеличивает продолжительность потенциала действия и реполяризации. Помимо антиаритмического действия, амиодарон оказывает β-адреноблокирующее и вазодилатирующее действие.

В исследовании ALIVE (Amiodarone superior to LIdocaine for shock-resistant VEntricular fibrillation, 2002) показано, что при использовании амиодарона у пациентов с ВСС, рефрактерных к электрической дефибрилляции, выживаемость на фоне применения амиодарона составила 23%, а на фоне лидокаина — 12%. В исследовании SSSD (Spanish Study on Sudden Death, 1993) аритмическая смертность у больных с желудочковыми экстрасистолами высоких градаций, развившимися на фоне хронической сердечной недостаточности (ХСН) после инфаркта миокарда, при лечении метопрололом составила 15,4%, а при назначении амиодарона — 3,5%.

Амиодарон является средством выбора для лечения фибрилляции желудочков, устойчивой к электрической дефибрилляции (IIb, A), и для лечения большинства тахиаритмий, особенно у пациентов с сердечной недостаточностью или с острым инфарктом миокарда.

При проведении СЛР амиодарон вводят болюсом, первая доза амиодарона составляет 300 мг (6 мл 5% раствора), вторая — 150 мг.

Для получения продолжительного эффекта амиодарон назначают внутривенно в дозе 900 мг в течение 24 ч. Растворяют амиодарон в 5% декстрозе (глюкозе).

Основные нежелательные явления. Брадикардия, нарушения синоатриальной, атриовентрикулярной и реже внутрижелудочковой проводимости, редко — двунаправленная желудочковая тахикардия или фибрилляция желудочков. В случае резкой брадикардии, возникшей после введения амиодарона, показано назначение атропина. При отсутствии положительной реакции на внутривенное введение атропина может оказаться эффективным назначение аминофиллина. По показаниям — электрокардиостимуляция.

Атропин — антихолинергическое лекарственное средство.

При неотложных кардиологических состояниях атропин следует применять только по абсолютным жизненным показаниям: при выраженной брадикардии, вызывающей нарушения системного или регионарного кровообращения (артериальную гипотензию, ангинозную боль, острую неврологическую симптоматику) или частую желудочковую экстрасистолию (IIa, B). При брадикардии, угрожающей жизни, внутривенно вводят 0,5–1,0 мг атропина. В случае недостаточного эффекта доза атропина может быть увеличена до 0,04 мг/кг массы тела (в среднем до 3 мг).

Нежелательные явления. Могут отмечаться спутанность сознания, эйфория, головокружение, расстройства зрения и мочеиспускания, сухость во рту, тошнота, рвота. При внутривенном введении атропина больным, находящимся в тяжелом состоянии, резко возрастает вероятность возникновения нежелательных явлений, опасных для жизни (желудочковая экстрасистолия, желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков, тяжелая артериальная гипотензия, ангинозная боль), требующих экстренной медикаментозной коррекции.

Примечание. Атропин исключен из алгоритма сердечно-легочной реанимации при асистолии. Показано, что у больных с острым инфарктом миокарда и АВ-блокадой II степени 2-го типа (дистальной) или III степени атропин малоэффективен и опасен.

Лидокаин — антиаритмический препарат Ib класса, блокатор быстрых натриевых каналов, снижает скорость начальной деполяризации клетокс быстрым электрическим ответом (мембраностабилизатор), укорачивает эффективный рефрактерный период.

Показан при желудочковых тахиаритмиях и при резистентной к электрическому воздействию фибрилляции желудочков (IIb, B) исключительно в случае отсутствия амиодарона.

При фибрилляции желудочков, устойчивой к электрической дефибрилляции, в случае отсутствия амиодарона лидокаин вводят внутривенно быстро в дозе 1 мг/кг массы тела (в среднем 80 мг, т. е. 4 мл 2% раствора), после чего наносят электрический разряд максимальной энергии. При необходимости введение лидокаина в той же дозе и дефибрилляцию повторяют.

Максимальная суммарная доза — 3 мг/кг массы тела (240 мг). У пожилых больных дозу лидокаина уменьшают на 30–50%.

Нежелательные явления. Затруднение речи, нарушение сознания, судороги, асистолия особенно часто возникают у пожилых больных при быстром внутривенном введении препарата.

Магния сульфат. При проведении СЛР магния сульфат не показан (III, A). Как основное лекарственное средство магния сульфат используют для подавления двунаправленной веретенообразной желудочковой тахикардии, при гипомагниемии (в частности, после применения диуретиков), удлиненном интервале Q–T (IIb, B).

Для подавления двунаправленной веретенообразной желудочковой тахикардии магния сульфат вводят в дозе 2000 мг (8 мл 25% раствора) внутривенно медленно.

Нежелательные явления. Быстрое внутривенное введение магния сульфата чревато угнетением дыхания вплоть до его остановки. Антагонист магния сульфата — кальция хлорид.

Эпинефрин (адреналин) преимущественно стимулирует β1‑адренорецепторы, меньше — β2- и еще меньше — α-адренорецепторы.

Показан для проведения СЛР (IIb, A). При отсутствии или неэффективности других методов лечения может быть использован при брадикардии, угрожающей жизни.

При СЛР эпинефрин следует вводить по 1 мг внутривенно или внутрикостно. Высказывают мнение, что эффективность эпинефрина повышается, если его разводят в воде для инъекций.

Нежелательные явления. Наиболее опасны желудочковые аритмии и внутричерепные кровоизлияния.

Пути введения лекарственных средств

Для введения лекарственных средств при СЛР оптимально наличие катетера в крупной периферической вене, подключенного к системе для капельного вливания. Если катетер в периферическую вену поставить не удается, используют наружную яремную вену.

Если быстро обеспечить надежный доступ в вену невозможно, следует использовать внутрикостный доступ, который при наличии специального устройства легковыполним.

Лекарственные препараты при проведении СЛР вводят толчком (болюсом).

Эндотрахеальный путь введения в настоящее время не используют, так как при его применении отмечена выраженная вариабельность действия лекарственных средств.

Алгоритм действий при ВСС

Диагностика

Отсутствие сознания и пульса на сонных артериях. Несколько позже — прекращение дыхания.

Основные направления дифференциальной диагностики. По данным ЭКГ в процессе проведения СЛР диагностируют: фибрилляция желудочков; электрическую активность сердца без пульса; асистолию.

Неотложная помощь:

1..При фибрилляции желудочков и возможности проведения дефибрилляции в первые 3 мин клинической смерти начинать с нанесения электрического разряда.

2. Начать проведение глубоких (5 см), частых (не менее 100 в минуту), непрерывных компрессий грудной клетки с соотношением продолжительности компрессии и декомпрессии 1:1.

3. Основной метод ИВЛ — масочный (соотношение компрессий и дыхания у взрослых 30:2), обеспечить проходимость дыхательных путей (запрокинуть голову, выдвинуть вперед нижнюю челюсть, ввести воздуховод).

4. Как можно раньше — дефибрилляция (при монофазной форме импульса все разряды с энергией 360 Дж, при бифазной форме импульса первый разряд с энергией 120–200 Дж, последующие — 200 Дж) → 2 мин компрессий грудной клетки и ИВЛ → оценка результата: при сохраняющейся фибрилляции желудочков — вторая дефибрилляция → 2 мин компрессий грудной клетки и ИВЛ → оценка результата; при сохраняющейся фибрилляции желудочков — третья дефибрилляция → 2 мин компрессий грудной клетки и ИВЛ → оценка результата.

5. При фибрилляции желудочков, ЭАБП или асистолии, не прерывая компрессий грудной клетки, катетеризировать крупную периферическую вену и ввести 1 мг эпинефрина, продолжать инъекции эпинефрина в той же дозе каждые 3–5 мин до окончания СЛР.

6. При фибрилляции желудочков, не прерывая компрессий грудной клетки, болюсом ввести 300 мг амиодарона и провести четвертую дефибрилляцию → 2 мин компрессий грудной клетки и ИВЛ → оценка результата.

7. При сохраняющейся фибрилляции желудочков, не прерывая компрессий грудной клетки, болюсом ввести 150 мг амиодарона и нанести пятый электрический разряд → 2 мин компрессий грудной клетки и ИВЛ → оценка результата.

8. Пациентам с веретенообразной желудочковой тахикардией и возможной гипомагниемией (например, после приема диуретиков) показано внутривенное введение 2000 мг магния сульфата.

9. При асистолии или ЭАБП: выполнить пункты 2, 3, 5;

- проверить правильность подключения и работу аппаратуры;

- попытаться определить и устранить причину асистолии или ЭАБП: гиповолемия — инфузионная терапия; гипоксия — гипервентиляция; ацидоз — гипервентиляция [натрия гидрокарбонат, при возможности контролировать кислотно-основное содержание (КОС); напряженный пневмоторакс — торакоцентез; тампонада сердца — перикардиоцентез; массивная ТЭЛА — тромболитическая терапия; учесть возможность наличия и коррекции гипер- или гипокалиемии, гипомагниемии, гипотермии, отравления; при асистолии — наружная чрескожная электрокардиостимуляция.

10. Мониторировать жизненно важные функции (кардиомонитор, пульсоксиметр, капнограф).

11. Госпитализировать после возможной стабилизации состояния; обеспечить проведение лечения (включая реанимационные мероприятия) во время транспортировки в полном объеме; предупредить персонал стационара; доставить пациента непосредственно в отделение реанимации и передать врачу-анестезиологу-реаниматологу.

12. Прекратить реанимационные мероприятия можно только в тех случаях, когда при использовании всех доступных методов отсутствуют признаки их эффективности в течение 30 мин. Следует иметь в виду, что начинать отсчет времени необходимо не от начала СЛР, а с того момента, когда она перестала быть эффективной, т. е. через 30 мин полного отсутствия любой электрической активности сердца, полного отсутствия сознания и спонтанного дыхания.

Основные опасности и осложнения

1. При дефибрилляции: асистолия; продолжающаяся или рецидивирующая фибрилляция желудочков; ожог кожи.

2. При ИВЛ:  переполнение желудка воздухом; регургитация; аспирация желудочного содержимого.

3. При интубации трахеи: ларинго- и бронхоспазм; регургитация; повреждение слизистых оболочек, зубов, пищевода.

4. При компрессиях рудной клетки:  переломы ребер, грудины; повреждение легких; пневмоторакс.

5. Дыхательный и метаболический ацидоз.

6. Гипоксическая кома.

Примечания. Начинать реанимационные мероприятия с прекардиального удара целесообразно только в самом начале (в первые 10 с) клинической смерти, при невозможности своевременного нанесения электрического разряда.

Лекарственные средства вводить в крупную периферическую вену. При отсутствии доступа в вену использовать внутрикостный доступ.

Эндотрахеальный путь введения препаратов не используют.

При оформлении медицинской документации (карты вызова СМП, карты амбулаторного или стационарного больного и др.) реанимационное пособие необходимо описывать подробно, с указанием точного времени выполнения каждой манипуляции и ее результата.

Перспективна методика минимально прерываемой СЛР (Minimally Interrupted Cardiac Resuscitation),но пока она не является общепринятой.

Ошибки при проведении СЛР

При осуществлении реанимационных мероприятий велика цена любых тактических или технических ошибок, наиболее типичные из них следующие.

1. Задержка с началом СЛР, потеря времени на второстепенные диагностические, организационные и лечебные процедуры.

2. Отсутствие единого руководителя, присутствие посторонних лиц.

3. Неправильная техника проведения компрессий грудной клетки, недостаточная частота (<100 в минуту) и недостаточная глубина (<5 см) компрессий.

4. Начало реанимационных мероприятий с ИВЛ.

5. Перерывы в компрессиях грудной клетки, превышающие 10 с.

6. Неправильная техника ИВЛ: не обеспечены проходимость дыхательных путей, герметичность при вдувании воздуха, продолжительное (>1 с) вдувание воздуха.

7. Перерывы во введении эпинефрина, превышающие 5 мин.

8. Отсутствие постоянного контроля за эффективностью компрессий грудной клетки и ИВЛ.

9. Задержка с нанесением электрического разряда, неправильно выбранная энергия разряда (использование разрядов недостаточной энергии при устойчивой к лечению фибрилляции желудочков).

10. Несоблюдение рекомендуемых соотношений между компрессиями и вдуванием воздуха (30:2) при синхронной ИВЛ.

11. Применение лидокаина, а не амиодарона при фибрилляции желудочков, резистентной к электрическому разряду.

12. Преждевременное прекращение реанимационных мероприятий.

13. Ослабление контроля за состоянием пациента после восстановления кровообращения.

Международные классы и уровни доказательности для представленных методик и лекарственных средств, применяемых в протоколе проведения СЛР при ВСС

- Начало СЛР при ВСС с компрессий грудной клетки — класс IIb.

- Основная методика ИВЛ при ВСС — масочная — класс IIa.

- Соотношение компрессий и вентиляции у взрослых — 30:2 — класс IIb.

- Амиодарон — IIb, A.

- Атропин при брадикардии — IIa, B.

- Лидокаин — IIb, B.

- Эпинефрин — IIb, A.

Оказание скорой медицинской помощи на госпитальном этапе в стационарном отделении скорой медицинской помощи

После проведения СЛР пациентов следует доставлять непосредственно в отделение реанимации, минуя приемное отделение или СтОСМП, и из рук в руки передавать врачу-анестезиологу-реаниматологу.

В ближайший постреанимационный период в первую очередь необходимо сохранить надежный венозный доступ, обеспечить постоянное кардиомониторное и визуальное наблюдение, а также готовность к повторному проведению реанимационных мероприятий в полном объеме.

Реанимация двумя бригадами (Финляндия)

При оказании реанимационного пособия больному, находящемуся в состоянии клинической смерти, функции парамедиков двух бригад делятся следующим образом.

Номером один назначается первый парамедик бригады более высокого уровня (это может быть бригада лечебного или базового уровня) при наличии на месте бригады низшего уровня (бригада первого реагирования или бригада спасателей). 

В задачи номера один входит: 
- восстановление проходимости дыхательных путей с помощью интубации или иными методами;
- руководство действиями остальных;
- сбор анамнеза и ведение документации.

Номером два становится второй парамедик бригады более высокого уровня. 

В задачи номера два входит:
- подготовка дефибриллятора к работе;
- наложение электродов на грудную клетку, проведение дефибрилляции;
- оказание помощи номеру один в проведении интубации.

Номером три становится парамедик бригады низшего уровня, пожарный или спасатель. 

Функция номера три:
- венепункция;
- набор лекарств в шприц;
- дозирование лекарств.

Номер четыре – водитель-спасатель (парамедик) бригады низшего уровня. 

Номер четыре:
- проводит закрытый массаж сердца. 

Номер три и номер четыре через каждые четыре минуты меняются местами.

Номер один еще до прибытия на вызов выясняет следующие моменты:

- время поступления вызова;

- больной был найден в бессознательном состоянии или очевидцы видели, как он потерял сознание;

- симптомы, перед тем, как больной потерял сознание;

- была ли задержка в вызове скорой помощи;

- проводились ли реанимационные мероприятия.

Номер один также вызывает дополнительную бригаду, если этого еще не было сделано. 

До прибытия на вызов старший бригады парамедиков дает указание по рации или телефону бригаде низшего уровня о необходимой аппаратуре, которую нужно взять на вызов.

Если на месте бригада спасателей или бригада первого реагирования, бригада высшего уровня берет на вызов свой дефибриллятор и выездную сумку.

До приезда скорой помощи закрытый массаж сердца выполняет очевидец.

Бригада прибывает на вызов. Номер один определяет признаки клинической смерти и выясняет у очевидца, который проводит закрытый массаж сердца, что случилось. Одновременно необходимо удостовериться, что пациент лежит на твердой поверхности и вокруг него достаточно места для проведения реанимационных мероприятий. При необходимости пациента переносят в более просторное помещение и кладут на твердую поверхность (пол).

Номер один восстанавливает проходимость дыхательных путей пациента, номер второй освобождает грудную клетку от одежды (если этого не было сделано), накладывает электроды, включает дефибриллятор, проводит анализ ритма сердца. Дефибриллятор размещают слева от головы больного, сумку с кислородом - справа от головы больного, выездную сумку – в ногах у пациента.

На место прибывает вторая бригада (бригада низшего уровня).

Номер три готовится к венепункции.

Номер четыре сменяет очевидца и продолжает делать закрытый массаж сердца.

Если на мониторе дефибриллятора определяется желудочковая тахикардия или фибрилляция желудочков, проводится дефибрилляция.

Номер один проводит интубацию, номер второй помогает раздуть манжетку трубки. К интубационной трубке присоединяют мешок Амбу. Если в наличии имеется капнометр, его закрепляют между трубкой и мешком Амбу.

Затем делают несколько вдуваний, при этом номер один контролирует правильность расположения интубационной трубки, он производит аускультацию области эпигастрия и легких с обеих сторон. 

Если трубка установлена правильно, номер один удерживает ее на месте, а номер два закрепляет трубку у входа в рот с помощью пластыря, специального держателя или вокруг шеи при помощи тесемки.

Следят за тем, чтобы тесемка не сдавливала яремные вены на шее. Далее проводят ИВЛ с частотой около 15 вдуваний в минуту.

Номер три устанавливает внутривенный катетер в крупную вену (вену локтевого сгиба).

Через две минуты реанимации проводится анализ ритма, если есть необходимость, проводят дефибрилляцию. При этом номер два заранее предупреждает других, чтобы они не касались пациента, дает команду «Разряд!».

После успешной катетеризации вены, номер три подсоединяет к катетеру систему с физиологическим раствором и начинает вводить лекарства внутривенно. Он набирает в шприц пять миллилитров адреналина (1мл/1мг).

В другой шприц – шесть миллилитров 5% раствора амиодарона (две ампулы по 150 мг) . 

После дефибрилляции номер три вводит 1 мг (1 миллилитр) через катетер внутривенно. 

Надавливая на пакет с физраствором, вводит болюсом около 20 мл физраствора.

После этого в течение двух минут проводится закрытый массаж сердца и ИВЛ.

Номер два следит за тем, чтобы дыхательный мешок на конце мешка Амбу был в расправленном состоянии.

Через две минуты снова проводится анализ ритма, а номер три и номер четыре в это время меняются местами. Если сохраняется желудочковая тахикардия или фибрилляция желудочков, проводится дефибрилляция (360 кДж).

Если ритм не восстанавливается, номер три вводит внутривенно болюсом 300 мг амиодарона и следом около 20 мл физраствора из в/в системы. Далее проводится ЗМС+ИВЛ.

Через две минуты после очередной дефибрилляции анализируют ритм по монитору. При необходимости дают разряд в 360 кДж и вводят 1 мг адреналина.

Проводится ЗМС+ИВЛ в течение двух минут. В это время номер один контролирует эффективность реанимации, он пытается нащупать пульс на бедренной артерии пациента.

            Номер два проводит контроль ритма сердца, дефибрилляцию. Тем временем номер три и номер четыре меняются местами.

Через две минуты после введения очередной дозы адреналина вводится 150 мг амиодарона + болюс физраствора, если сохраняется желудочковая тахикардия или фибрилляция желудочков.

После этого цикл повторяется. После анализа ритма (и дефибрилляции) вводится 1 мг адреналина + болюс физраствора. После проведения в течение 2 минут ЗМС и ИВЛ номер три и четыре меняются местами.

Если сохраняется желудочковая тахикардия или фибрилляция желудочков, опять проводится дефибрилляция и вслед за этим вводится 150 мг амиодарона с болюсом физраствора. Опять проводится ЗМС и ИВЛ. Номер один контролирует эффективность реанимационных мероприятий.

Третью дозу адреналина (1 мг) вводят через 2 минуты после введения амиодарона.

Далее реанимация проводится по той же схеме, исключая введение амиодарона. Очередная доза адреналина вводится через 4-5 минут.

Безуспешную реанимацию прекращают после консультации по телефону с ответственным врачом.

Роды 791 (Стандарт оказания СМП для бригад лечебного уровня. Финляндия)

_____________________________________

37.10 Оценка состояния роженицы, анамнез

_____________________________________

- Необходимо определить, есть ли время доставить роженицу в больницу.

- При регулярных схватках необходимо перевозить роженицу на машине скорой помощи, если до больницы значительное расстояние.

Мало вероятности, что бригада успеет довезти роженицу до роддома

- Если это повторнородящая, и промежуток между схватками равен 5 минутам и менее.

Бригада не успеет довезти роженицу до роддома

- Если у роженицы появилась потребность тужится 
(*плод давит на прямую кишку и вызывает ощущение позыва на низ)

- Из половой щели видны волосы плода и часть головки.

Роженица, вероятно, не родит в машине

- Если до начала родов женщина употребляла наркотики.

- Если беременность многоплодная или срок беременности не превышает 37 недель.

Срочная доставка роженицы в роддом

- Из половой щели видна конечность плода или ягодицы.

(*Если происходит выпадение мелких частей плода, роды возможны только в стационаре и чаще всего с помощью кесарева сечения)

- Роженице запрещено тужиться. При очередной схватке необходимо попросить женщину не тужиться.

- При экстренной перевозке роженица должна лежать на левом боку.

АНАМНЕЗ

- Срок беременности.

- Нормально ли протекали роды (сведения из карты беременной)

Состояние роженицы

Отхождение околоплодных вод (если да, то какого цвета были околоплодные воды)

- Начало схваток, длительность промежутка между схватками.

(*Если схватка продолжительная или необычно болезненная, может иметь место отслойка нормально расположенной плаценты)

- Наличие желания тужиться, позывы на низ.

Прошлые  роды

- Посмотрите в карте беременной сведения о прошлых родах и их течении.

Запрос помощи

На место следует вызвать врача скорой помощи или запросить инструкции по ведению роженицы, если

- роды преждевременные (срок – менее 37 недель)

- возникают осложнения (см. 37.60 и 37.40)

- обильное кровотечение в течение родов

- тяжелое состояние новорожденного (когда приходится проводить респираторную поддержку или закрытый массаж сердца. См. 37.65)

Всегда можно позвонить в роддом и проконсультироваться с акушеркой или акушером-гинекологом.

____________________________

37.20 Мониторинг во время родов

____________________________

Роженица

- Измерение частоты пульса, артериального давления и проведение пульсоксиметрии однократно до и после родов.

- При обильном кровотечении (более 500 мл) после рождения плода каждые 5 минут проводится измерение АД, подсчет пульса, частоты дыхания и делается пульсоксиметрия.

Новорожденный

- Если состояние новорожденного удовлетворительное (см. 37.50), достаточно поместить ребенка в теплое место.

- Если состояние ребенка неудовлетворительное (см. 37.65), постоянно проводится пульсоксиметрия (датчик надевается на большой палец стопы) и подсчет пульса.

- Через каждые 5 минут контроль окраски кожи и подсчет ЧД.

_______________________________

37.30 Помощь при нормальных родах

_______________________________

В первую очередь успокоить себя и роженицу

Приготовиться к пособию при родах

Положение и место для родов

- Помогите роженице лечь на устойчивый стол или на кровать с разведенными и согнутыми в коленях ногами.

*Приготовьте место для новорожденного, не менее 60 см рядом с роженицей.

*Подложите под ягодицы роженицы несколько больших полотенец (не из родового пакета) для впитывания околодноплодных вод или мочи роженицы.

*Роженице будет легче тужиться, если под голову что-нибудь подложить.

- Если к поверхности, на которой лежит роженица, можно подойти лишь с одной стороны (сидение машины, диван), роженицу нужно уложить так, чтобы оказывающий помощь (правша) находился справа от роженицы. У левшей – наоборот.

- В машине скорой помощи роженицу укладывают на носилки ногами вперед.

Родовой пакет

- Положите рядом с роженицей родовой пакет, вскройте его, не нарушая стерильность.

- Обработайте руки и наденьте стерильные перчатки.

- Достаньте из пакета стерильную простыню и постелите на полотенца под крестец роженице.

- Во время потуг простыня может загрязниться мочой или калом, поэтому поверх нужно постелить еще одну стерильную простыню.

Принадлежности, необходимые для оказания пособия при родах.

- см. 27.30

ХОД РОДОВ

- Когда произошло врезывание головки (голова плода видна из половой щели и не исчезает в перерывах между схватками) во время схватки предлагают роженице тужиться.

* При этом придерживают голову плода с боков со стороны промежности, чтобы предупредить быстрое рождение головки.

- Вне схватки роженице предлагают отдыхать, поскольку вне схваток тужиться не надо.

- Во время родов может наступить разрыв промежности. Разрывы будут зашиты позднее в больнице.

- Обеспечьте венозный доступ, если роды затягиваются.

Рождение головки

- После рождения головки проверяют, нет ли обвития пуповины вокруг шеи плода (см. 37.60).

- Очистите оба носовых хода новорожденного с помощью отсасывателя.

Рождение туловища

- Во время следующей схватки помогите

* родиться верхнему плечику, слегка произведя тракцию головы книзу,

* затем нижнему плечику, чуть приподняв ребенка кверху.

- После этого обычно ребенок рождается беспрепятственно.

- Кожа ребенка скользкая, поэтому нужно соблюдать осторожность, чтобы не выронить его из рук.

_________________________________________

37.40 Помощь при родах в тазовом предлежании

_________________________________________

- Вначале вместо головки показываются ножки или ягодицы.

- Рождение ребенка до уровня лопаток не требует вмешательства медика.

* Вначале туловище ребенка приподнимают вверх и освобождают плечо и ручку, расположенные снизу, затем опускают туловище вниз и помогают родиться верхнему плечику и руке.

* После этого обычно личико ребенка должно быть обращено кзади или наполовину кзади.

- Поместите руки так, как показано на рисунке 37.40, палец второй руки осторожно просуньте в рот ребенку.

* После этого осторожно прижмите нижнюю челюсть к груди ребенка и во время потуги помогите родиться головке, поднимая ее вверх, сильно не тяните.

- Далее помощь оказывают как и при нормальных родах.

__________________________________

37.50 Осмотр новорожденного и пособие

__________________________________

- Положите ребенка на бок, очистите носовые ходы и рот, при необходимости отсасывателем.

*Зафиксируйте время рождения ребенка и сообщите его матери.

- Перережьте пуповину и определите состояние ребенка по шкале Апгар.

* Если ребенок здоров (9-10 баллов по шкале Апгар) позвольте матери посмотреть на младенца и самой определить пол ребенка.

- Положите ребенка на грудь матери, накройте его пеленкой так, чтобы было видно одно лицо, накройте мать одеялом, при необходимости космическим одеялом.

Перерезка пуповины

- Примерно через полминуты от рождения ребенка

* пережмите среднюю часть пуповины двумя зажимами (скобами, лигатурами) на примерном расстоянии 10 см друг от друга

* перережьте пуповину посредине между зажимами

* возьмите образец крови на анализ из пуповины, если предстоит длительная перевозка роженицы в стационар (час и более)

- После перерезки пуповины убедитесь в том, что ранка не кровоточит. Кровотечение можно остановить, наложив дополнительный зажим или лигатуру.

Шкала Апгар

	0	1	2
Сердцебиение	не определяется	менее 100 в мин.	более 100 в мин.
Дыхание	не определяется	редкое, судорожные вдохи	более 30 в минуту, кричит
Рефлексы	нет реакции на прикосновение	вяло реагирует на прикосновение	живо реагирует на прикосновение
Тонус мышц	атония	сгибание конечностей	нормальный, активные движения
Цвет кожи	цианотичный, бледный	красный, акроцианоз	красный

- Запомните показатели по шкале Апгар

* сразу после рождения ребенка (через 1 минуту)

* через пять минут после рождения

Показатели здорового новорожденного

- см. таблицу 37.50b

- Посчитайте ЧСС ребенка по пульсу на основании пуповины или стетоскопом по сердечным тонам

Таблица 37.50b Нормальные показатели для новорожденного

Пульс – более 100 в минуту

Частота дыхания более 30 в минуту, младенец громко плачет

Реагирует на отсасывание слизи из носа и рта гримасой, чиханием, кашлем

Реагирует на раздражение кожи плачем

Активные движения в конечностях

Кожа розовая (небольшой цианоз может быть в пальцах конечностей)

Реанимация новорожденного

- Если состояние младенца вызывает опасения (сумма баллов равняется 7 или меньше), следуйте протоколу «оживление новорожденного».

______________________________

37.60 Проблемы во время родов 791

______________________________

Обвитие пуповины вокруг шеи

- Аккуратно снимите пуповину с головки.

- Если пуповина плотно обвивает шею плода, проконсультируйтесь с ответственным врачом или акушеркой роддома по рации/телефону.

- В крайнем случае, наложите кровоостанавливающий зажим на пуповину и осторожно перережьте её, не поранив ребенка.

Выпадение пуповины

- Если из половой щели видна петля пуповины, при прохождении головки плода по родовому пути блокируется кровообращение плода.

- Попросите роженицу встать в колено-локтевое положение.

        * Ни в коем случае не разрешайте тужиться.

        * При очередной схватке попросите роженицу глубоко и часто дышать.

- Наденьте стерильные перчатки, одной рукой войдите во влагалище и постарайтесь легонько оттолкнуть предлежащую часть плода от входа в шейку матки, другой рукой осторожно прощупайте пульс на пуповине.

- Срочно доставьте роженицу в роддом. В пути пальпируйте пульс на пуповине.

Зеленый цвет околоплодных вод

- В околоплодные воды попал меконий плода.

- Часть мекония может попасть и в дыхательные пути плода.

- Помимо санации полости рта и носа необходимо провести санацию трахеи в случае, если

        * новорожденный не дышит или ЧД менее 30 в минуту

        * ЧСС менее 100 в минуту

        * младенец вялый, бледный или синюшный

Техника санации трахеи

- Введите в трахею и выведите тонкий катетер с подключенным к нему аспиратором.

- Если отсасывается жидкость зеленоватой окраски, повторите процедуру несколько раз.

        * на практике достаточно 2-3 отсасываний

- Если у ребенка нет самостоятельного дыхания, следует начать вентиляцию легких с помощью мешка Амбу, повторяя аспирацию жидкости из дыхательных путей с интервалом в полминуты.

* Частота вдуваний при ИВЛ 50 в минуту.

________________________________________

37.65 Оживление новорожденного 700, 701, 791

________________________________________

Непосредственная оценка состояния

- Определить, есть ли реакция ребенка на раздражение (гримаса, плач, кашель)

- Начинайте реанимацию, если ребенок не реагирует в течение 10-15 секунд

Выполните несколько раздражающих манипуляций

        * Похлопайте по подошвам, ягодицам

        * Потрите кожу

        * Удалите аспиратором слизь изо рта и носа

Показатели здорового новорожденного см. таблицу 37.54

Начало реанимации

- начните искусственное дыхание ото рта ко рту

        * Продолжайте с помощью мешка Амбу с подключенным 30% кислородом

        * Убедитесь в том, что грудная клетка движется в такт вдохам

- При необходимости перенесите ребенка в теплое место на твердую поверхность, положите на спину

        * Не переохлаждайте ребенка

- Если нет признаков кровообращения, начинайте закрытый массаж сердца

        * Надавливания двумя пальцами на нижнюю часть грудины

        * Частота надавливаний 100 в минуту

        * Ритмичность 3:1.

- Вызовите помощь на себя.

- Если помощь оказывают 3 и более человек, сделайте внутрикостный доступ.

        * Введите адреналин 0,01-0,03 мг/кг внутрикостно

        * Вводите раствор Рингера из расчета 10 мл/кг внутрикостно

Лечение после успешной реанимации

- Если новорожденный начинает реагировать на реанимацию движениями и плачем, продолжайте вентиляцию через маску

        * Около 50 раз в минуту 30% кислородом

- Убедитесь в том, что насыщение кислородом достаточное

        * Отрегулируйте клапан ПДКВ (3-4 см в.с.), чтобы сатурация была не менее 95.

        * Показания капнометра должны быть 4,0-4,5 кПа.

Оцените состояние системы кровообращения

- Оцените пульс (пупочная, подмышечная, бедренная артерия), ритм, артериальное давление и периферическое кровообращение (температура конечностей на ощупь)

        * Запросите руководство к дальнейшим действиям

Брадикардия (менее 100 ударов в минуту)

- Введите струйно раствор Рингера 10-20 мл/кг (30-60 мл на 3 кг веса)

- Если ситуация не меняется, вводите дробно адреналин по 0,01-0,02 мг внутривенно

        * При необходимости возобновите закрытый массаж сердца.

Нормальный ритм сердца и гипотензия

- Введите струйно раствор Рингера 10-20 мл/кг (30-60 мл на 3 кг веса)

- Вслед за этим вводите допамин (60.31)

Будьте готовы

- К докладу врачу о положении дел.

- К возобновлению реанимации.

- К предотвращению переохлаждения младенца, перенесите его в теплое помещение, укройте одеялом.

        * Наложите поульсоксиметр

        * Используйте специальный клеевой детский датчик

        * В случае появления судорог вводите диазепам 0,2-0,5 мг/кг в/в или мидазолам 0,1-0,3 мг/кг в/в.

Госпитализация

В стационар, где есть реанимационное отделение для новорожденных

        * В принципе это должна быть университетская клиника

- Заранее сообщите персоналу больницы о доставке новорожденного.

_________________________

37.70 Последовый период 791

_________________________

- Нет необходимости дожидаться рождения последа, стоя на месте.

- Послед обычно рождается самостоятельно примерно через полчаса после рождения ребенка.

        * После рождения последа, поместите его с наложенным зажимом в пакет и доставьте в стационар вместе с родильницей.

- Если нет признаков отделения плаценты, нельзя извлекать ее насильно за пуповину.

        * Рождение последа можно ускорить, приложив младенца к груди матери.

- После рождения последа положите родильницу на носилки.

* Предварительно постелите на носилки одноразовую стерильную пеленку, которой можно будет прикрыть таз родильницы.

- Тепло укройте родильницу с ребенком, зафиксируйте ремнями.

- После рождения последа введите в бедро женщины сокращающее Syntocin (Окситоцин) 5 МЕ = 1 мл.

Кровотечение

- Рождению последа обычно предшествует небольшое кровотечение, не более 500 мл. Кровотечение обычно останавливается через пару минут после рождения последа.

- Если кровотечение продолжается и после рождения последа, помассируйте дно матки обеими руками с умеренной силой и приложите ребенка к груди матери.

        * Откройте венозный доступ и введите раствор Рингера 1000 мл.

        * Следите за пульсом и артериальным давлением. При необходимости продолжайте инфузию.

        * Если после рождения ребенка послед не рождается в течение 30 минут или есть обильное кровотечение (более 500 мл), требуется в/в введение растворов и скорейшая доставка роженицы в стационар.

______________________________________________

37.80 Перевозка роженицы и место госпитализации 791

______________________________________________

- В принципе роженица не нуждается в перевозке на машине скорой помощи, если роды не начались.

- Нельзя оставлять на дому, если

        * роды начались

        * у беременной сильные боли в животе или длительная, не прекращающаяся схватка, внезапно начавшееся выделение из половых путей алой крови

        * беременная повторнородящая или предыдущие роды были стремительные

- Родильница и родившийся младенец должны быть доставлены в больницу.

        * Родившийся ребенок должен быть осмотрен педиатром, а женщина должна побывать в больнице, чтобы она по закону смогла бы получать денежное пособие.

Перевозка и место госпитализации

- Мать и ребенок, находящийся в удовлетворительном состоянии, транспортируются в родильный дом.

- Ребенок доставляется в дежурное детское отделение, если

        * он недоношен (возраст менее 37 недель и вес менее 2,5 кг)

        * его состояние тяжелое

В спорных случаях следует проконсультироваться о месте госпитализации.

Предварительное оповещение

- Предварительно оповещают соответствующий стационар, если

        * есть выпадение пуповины

        * имеется не головное предлежание ребенка

        * имеется задержка отделения последа (более 30 минут)

        * кровотечение во время родов превышает норму (более 500 мл)

- Дежурное детское отделение оповещают о поступлении

        * недоношенного младенца

        * ребенка в тяжелом состоянии.