Одышка - Dyspnoe 703 (Стандарт оказания СМП для бригад лечебного уровня. Финляндия)

НЕПОСРЕДСТВЕННАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ

Оценить степень одышки

* ЧДД

* говорит фразы/отдельные слова

- Сразу вызвать на помощь врачебную бригаду, если

* пациент без сознания (убедиться, что жив и повернуть на бок)

* пациент не может говорить, дыхание затруднено, сильная одышка - ЧД<30 в минуту (крайняя степень одышки – есть необходимость ИВЛ)

- дайте немедленно кислород и оцените, есть ли необходимость в ПДКВ

- Начать ингаляцию кислорода через маску, если

* больной без сознания

* ЧД менее 8 в минуту

* крайняя степень одышки, ПДКВ не помогает.

АНАМНЕЗ

Что делал пациент, когда началась одышка

* возможная связь с физической нагрузкой

- Если у пациента инспираторная одышка, исключить вероятность попадания инородного тела в дыхательные пути (особенно у детей)

- Острые заболевания, признаки воспаления (какое было лечение)

- Возможна ли аллергия?

Лечение стеноза верхних дыхательных путей см. 30.53

- Сопутствующие симптомы

* боль в груди

* изменения кожи и слизистых

ОСНОВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

- Основные заболевания (ИБС, хр. нарушение ритма, ХСН)

* отеки нижних конечностей, одышка по утрам в положении лежа, лечение диуретиками.

Лечение ХСН в стадии ухудшения. См. 30.52

- Другие заболевания. В особенности неврологические, онкологические, уремия, пересадки органов

- Какое лечение обычно получает.

БОЛЕЕ ДЕТАЛЬНЫЙ ОСМОТР

Кровообращение

- Артериальное давление

* Контроль через каждые 5-15 минут при нестабильном состоянии

- Цвет кожи и температура конечностей (граница тепла)

- ЭКГ-мониторинг, продолжать вплоть до прибытия в стационар при умеренной одышке

Признаки ХСН?
ЭКГ: ишемия? Острый инфаркт миокарда? Нарушение ритма, признаки ХСН, гипертрофия левого желудочка, р-mitrale, ТЭЛА? – блокада правой ножки пучка Гиса

ЭКГ посылают врачу, если выявляется нарушения или ЭКГ влияет  на принятие решения по поводу оказания помощи.

Дыхание
Одышка у взрослых

Степень тяжести	Дыхание - ЧДД	SpO2*	Примечание
Легкая	20-25	Более 92%	Способен произнести предложение, фразу
Средней тяжести	25-30	85-90%	Способен произнести не более 2 слов
			Небольшое участие вспомогательной мускулатуры при дыхании
Тяжелая	30-40	70-85%	Не может говорить, даже кратко. Участие вспомогательных мышц при дыхании.
			Потливость, ЧСС более 120 уд. в минуту
			Ортопноэ
Крайне тяжелая	Более 40 или менее 10	менее 85%	Цианоз
			Спутанность сознания, возбуждение
			Не может говорить и кашлять
			Возможна дискоординация дыхания

* у больных с хроническим заболеванием легких сатурация кислорода  (насыщение крови кислородом) может быть снижена даже без ухудшения заболевания

Частота дыхания у детей

Возраст	Нормальная ЧД	ЧД при тяжелой одышке
Моложе 1 года	20-40	Более 60
1 – 7 лет	20-30	Более 50
Старше 7 лет	12-20	Более 40

Определить уровень содержания алкоголя в крови, если есть признаки опьянения

НАЧАЛЬНЫЕ ДЕЙСТВИЯ

- Начните ингаляцию кислорода, обдумайте возможность дачи кислорода в режиме ПДКВ (положительного давления в конце выдоха).

- Необходимо помнить, что больным с хроническими заболеваниями легкими также необходим кислород.

* при тяжелой одышке кислород через маску - 12 литров в минуту.

- Положение сидя, если больной в сознании и пальпируется пульс на лучевой артерии.

* Грудной ребенок или ребенок дошкольного возраста – на коленях у родителей.

- Успокоить пациента.

- При небольшой одышке дополнительных мер не требуется, если состояние стабильное.

- В/в доступа не требуется, если нет необходимости в ведении лекарств и одышка максимум средней тяжести.

- При подозрении на инородное тело дыхательных путей см. 31.20

Тяжелая одышка

- Венозный доступ и капельное введение физ. раствора. При этом остерегайтесь излишнего введения жидкости у детей.

* При необходимости внутрикостный доступ.

- Взрослым показана дача кислорода с ПДКВ (7,5 мм водного столба), если

* этим достигается лучшая оксигенация, чем через обычную маску

* ЧД более 30 в минуту

* SpO₂ менее 85%

* речь затруднена

- Дача кислорода с ПДКВ противопоказана при

        * рвоте

        * подозрении на пневмоторакс

        * угнетении сознания

        * систолическом давлении менее 90 мм рт. ст.

Крайне тяжелая одышка без учета этиологии

Перед транспортировкой определите необходимость поддержания проходимости дыхательных путей, проконсультируйтесь с врачом по телефону

* дыхание становится неритмичным, сознание угнетено, пульс на лучевой артерии слабеет.

КОНСУЛЬТАЦИЯ ВРАЧА

Консультация по дальнейшим действиям бригады необходима в случае

* одышки средней или более тяжелой степени тяжести

* необходимости в/в введения адреналина

* необходимости поддержания проходимости дыхательных путей

СЛУЧАИ, КОГДА БОЛЬНОЙ МОЖЕТ БЫТЬ ОСТАВЛЕН НА МЕСТЕ - После консультации с врачом больной может быть оставлен дома, если

* одышка прошла без лечения и

* самочувствие улучшилось, основные показатели нормализовались

* причина одышки известна, и больной контролирует свое состояние

* речь идет о приступе панической атаки, приступ купирован и больной находится под наблюдением

- Следует помнить, что гипервентиляция может быть симптомом тяжелых заболеваний, как

* сепсис

* ТЭЛА

* кетоацидоз

МЕСТО ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

При небольшой одышке и при отсутствии таких заболеваний как инфаркт миокарда и ТЭЛА, больной может быть госпитализирован в больницу без АРО.

В остальных случаях показана госпитализация в стационар, где есть отделение реанимации.

ОПОВЕЩЕНИЕ

Необходимо предварительно оповестить стационар о больном с одышкой средней или более тяжелой степенью тяжести.

30.51 Помощь при приступе бронхиальной астмы или ухудшении ХОБЛ (хронической обструктивной болезни легких)

- Больного с астмой перемещают прочь от источника аллергии или с мороза в теплое помещение

- В случае легкого приступа астмы достаточно 1-2 ингаляции быстродействующего бронхолитика, имеющегося у больного.

ЧД более 25, SpO₂ менее 93%, участие вспомогательной мускулатуры при дыхании

- Ингаляция ипратропия бромида или сальбутамола через небулайзер

        * сальбутамол взрослым 5-10 мг, детям 0,1 мг/кг

- Кортикостероиды

        * метилпреднизолон 62,5 мг в/в (детям 1 мг/кг)

        * гидрокортизон 250 мг в/в (детям 5 мг/кг)

ЧД более 30, SpO₂ менее 85

- Помочь руками больному (осторожное сжатие грудной клетки) при выдохе, пока действует лекарство или на место прибывает врач.

- Дайте бронхолитик через небулайзер через 5-10 минут после первой дозы

- Если лечением не достигается нужного эффекта, а состояние больного ухудшается, можно дополнительно ввести адреналин

* взрослым 0,05 мг в/в (1 мл 0,1% раствора адреналина разводятся 19 мл физраствора; вводится по 0,5 мл данной смеси с интервалом 2-3 минуты до достижения эффекта)

* детям 1 мкг/кг в/в

УХУДШЕНИЕ ПРИ ХОБЛ

- Бронхолитики и кортикостероиды как при приступе астмы

- Если данным лечением не достигается необходимого эффекта, возможна дача кислорода с ПДКВ.

30.52 Ухудшение при сердечной недостаточности (сердечная астма)

- Дайте одну дозу нитроспрея под язык при АД не ниже 110 мм. рт ст

* через две минуты дозу можно повторить, если позволяет АД.

- Морфин или оксикон 2-5 мг в/в, если АД не ниже 90 мм. рт ст

ЧД более 25, SpO₂ менее 93%

- Дача кислорода с ПДКВ 7,5 см водн. столба (если SpO₂ менее 85% увеличить поток кислорода на 8 литров)

- Если АД менее 90 мм рт ст, уменьшить давление в клапане ПДКВ

Систолическое АД более 120 мм рт ст

- Если нет в анамнезе данных о стенозе устья аорты, начните после консультации с врачом в/в инфузию нитроглицерина.

Систолическое АД снижено до 80 мм рт ст

- Вызовите на помощь врачебную бригаду

- Уложите пациента с полулежачее положение со слегка приподнятыми ногами

- Уменьшите дозу вводимого в/в нитроглицерина или прекратите инфузию совсем.

- Если АД не  восстанавливается в течение неск. минут, проконсультируйтесь с врачом по телефону.

Другое лечение

- Лечение нарушений ритма, смотрите отдельный алгоритм действий 30.55

- Лечение инфаркта миокарда, смотрите отдельный алгоритм действий 30.55

30.53 Помощь при обструкции верхних дыхательных путей

- У взрослых возможны

         * отеки в области шеи

         * травма трахеи

         * воспаление надгортанника или эпиглоттит

- У детей возможен ларингит

- Необходимо введение кортикостероидов

         * Не показаны при начальной стадии ларингита

         * Метилпреднизолон 62,5 мг в/в (детям 1 мг/кг)

         * Гидрокортизон 250 мг в/в (детям 5 мг/кг)

Ларингит

- Детям показаны ингаляция адреналина и паровые ингаляции

- Адреналин при необходимости через небулайзер

         * в разведении физиологическим раствором до общего объема 2 мл.

- При необходимости повторить после консультации с врачом.

Подозрение на анафилаксию

- Смотрите отдельный алгоритм действий 35.40

Острая сердечная недостаточность - Insufficientia cordis acuta

Алгоритм неотложной помощи при острой сердечной недостаточности

Острая сердечная недостаточность — полиэтиологический симптомокомплекс,возникающий вследствие нарушения сократительной способности миокарда, приводящий к уменьшению кровоснабжения органов (недостаточность выброса) и относительному застою крови в венозной системе и в лёгочном круге кровообращения (недостаточность притока).

Отёк лёгких — накопление жидкости в интерстициальной ткани и/или альвеолах лёгких в результате транссудации плазмы из сосудов малого круга кровообращения.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Сократительная способность миокарда снижается в результате: 
■ уменьшения функционирующей массы миокарда, 
■ гемодинамической перегрузки левого или правого сердца, 
■ снижения податливости стенки камер.

Причины острой сердечной недостаточности

■ Нарушение диастолической и/или систолической функции миокарда при: □ инфаркте миокарда (самая частая причина); □ воспалительных или дистрофических заболеваниях миокарда; □ тахикардии, тахи- и брадиаритмии.

■ Внезапная перегрузка миокарда при: □ гипертоническом кризе; □ пороках сердца; □ тяжёлой анемии; □ гипертиреозе; гиперволемии.

■ Острые нарушения внутрисердечной гемодинамики при: □ разрыве межжелудочковой перегородки; □ перегородочном инфаркте миокарда; □ инфаркте или отрыве сосочковой мышцы; □ бактериальном эндокардите с перфорацией створок клапанов; □ разрыве хорд; □ травме.

■ Повышение нагрузки на декомпенсированный миокард у больных с выраженной хронической застойной сердечной недостаточностью при: 
□ физической нагрузке, 
□ психоэмоциональной нагрузке, 
□ лихорадке, 
□ увеличении ОЦК (например, при употреблении слишком большого количества жидкости или массивных инфузиях); 
□ увеличения притока в горизонтальном положении и др.

■ Передозировка ЛС.

При левожелудочковой острой сердечной недостаточности:

■ возрастает давление в малом круге кровообращения, системе лёгочной артерии; 
■ лёгочные артериолы сужаются в ответ на повышение давления в левом предсердии; 
■ ухудшается внешнее дыхание и оксигенация крови; 
■ развивается интерстициальный отёк (синдром сердечной астмы), а затем — альвеолярный отёк (синдром отёка лёгких).

При правожелудочковой острой сердечной недостаточности:

■ уменьшается или теряется способность сердца перекачивать кровь в малый круг кровообращения; 
■ возникает венозный застой в большом круге кровообращения; 
■ развивается острая дыхательная недостаточность.

КЛАССИФИКАЦИЯ

По типу гемодинамики различают следующие варианты острой сердечной недостаточности:

■ Застойный тип: левожелудочковая острая сердечная недостаточность (сердечная астма,отёк лёгких) и правожелудочковая острая сердечная недостаточность (венозный застой в большом круге кровообращения); 
■ Гипокинетический тип: кардиогенный шок.

При инфаркте миокарда различают 4 класса острой сердечной недостаточности.

Классификация острой сердечной недостаточности при инфаркте миокарда

Класс	Клинические признаки	Частота, %	Смертность, %	Лечение
	Хрипов в лёгких и III тона нет	33	8	Не требуется
II	Хрипы в лёгких не более чем над 50% их поверхности или III тон	38	30	Уменьшение преднагрузки с помощью диуретиков
III	Хрипы в лёгких более чем над 50% их поверхности, часто отёк лёгких	10	44	Уменьшение преднагрузки с помощью диуретиков, при неэффективности — увеличение сердечного выброса негликозидными инотропными средствами
IV	Кардиогенныйшок	19	80-100	Анальгетическая, инфузионная, инотропная терапия

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Левожелудочковая острая сердечная недостаточность характеризуется появлением нескольких из нижеперечисленных симптомов:

■ нарастающая одышка разной степени выраженности (вплоть до удушья); 
■ положение ортопноэ; 
■ иногда дыхание Чейна—Стокса (чередование коротких периодов гипервентиляции с остановками дыхания); 

■ кашель (сначала сухой, а затем с отделением мокроты), позже — пенистая мокрота, нередко окрашенная в розовый цвет;

■ чувство страха, беспокойство, страх смерти; 
■ бледность; 
■ акроцианоз; 
■ проливной пот; 
■ тахикардия (до 120-150 в минуту); 
■ нормальные или сниженные показатели АД;

■ влажные хрипы сначала могут не выслушиваться или определяется скудное количество мелкопузырчатых хрипов над нижними отделами лёгких; набухание слизистой оболочки мелких бронхов может проявляться умеренной картиной бронхообструкции с удлинением выдоха, сухими хрипами и признаками эмфиземы лёгких; 
■ при альвеолярном отёке выявляют звонкие разнокалиберные влажные хрипы над всеми лёгкими, которые могут выслушиваться на расстоянии (клокочущее дыхание).

Правожелудочковая острая сердечная недостаточность:

■ одышка; 
■ набухание шейных вен; 
■ застой в венах верхней половины туловища; 
■ симптом Куссмауля (набухание ярёмных вен на вдохе); 
■ увеличение печени; 
■ интенсивные боли в правом подреберье, усиливающиеся при пальпации; 
■ отёки в нижних отделах тела (при горизонтальном положении — на спине или на боку), асцит; 
■ в некоторых случаях диспепсия (застойный гастрит); 
■ более выраженный цианоз; 
■ тахикардия; 
■ возможно развитие артериальной гипотензии вплоть до картины шока.

При глобальной острой сердечной недостаточности наблюдается сочетание перечисленных выше симптомов.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Проводят с некардиогенным отёком лёгких, который развивается вследствие повышения проницаемости альвеолярных мембран (при пневмонии, сепсисе, аспирации, панкреатите,отравлении раздражающими и токсическими газами и др.) и носит название респираторного дистресс-синдрома взрослых. Особенности терапии включают отказ от применения нитратов и сердечных гликозидов. Следует оценить целесообразность назначения глюкокортикоидов, для снижения проницаемости мембран и стимуляции образования лёгочного сурфактанта.

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

■ Помогите больному принять положение сидя со спущенными ногами.

■ Обеспечьте тепло и покой.

■ При боли в груди дайте больному нитроглицерин под язык (1-2 таблетки или спрей 1-2 дозы), при необходимости повторить приём через 5 мин.

■ При длительности приступа стенокардии более 15 мин дайте больному разжевать 160-325 мг ацетилсалициловой кислоты.

■ Найдите препараты, которые принимает больной, ЭКГ, снятые ранее, и покажите их персоналу СМП.

■ Не давайте пить и есть.

■ Не оставляйте больного без присмотра.

Внимание! При гипотонии (кардиогенном шоке) положение с приподнятым ножным концом нитроглицерин противопоказаны!

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

Диагностика

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

■ Сколько времени беспокоит одышка?

■ Было ли начало внезапным или одышка нарастала постепенно?

■ Каковы условия возникновения одышки (в покое, при физической нагрузке и др.)?

■ Какие симптомы предшествовали настоящему состоянию (боль в груди,

сердцебиение, гипертонический криз и др.)?

■ Какие ЛС больной принимал самостоятельно и их эффективность?

■ Перенёс ли недавно больной инфаркт миокарда, эпизод застойной сердечной недостаточности?

■ Страдает ли больной сахарным диабетом?

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

■ Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения.

■ Положение больного: наличие ортопноэ.

■ Визуальная оценка: кожных покровов (бледные, повышенной влажности), наличие акроцианоза, набухания шейных вен и вен верхней половины туловища, периферических отёков (нижних конечностей, асцита).

■ Подсчёт ЧДД: тахипноэ.

■ Исследование пульса: правильный или неправильный.

■ Подсчёт ЧСС: тахикардия или редко брадикардия.

■ Измерение АД: наличие гипотонии (при тяжёлом поражении миокарда) или гипертензии (при стрессовом ответе организма); снижение САД <90 мм рт.ст. является признаком шока.

■ Перкуссия: наличие увеличения границ относительной сердечной тупости влево или вправо (кардиомегалия).

■ Пальпация может выявить смещение верхушечного толчка, увеличенную болезненную печень.

■ Аускультация сердца и сосудов

□ При левожелудочковой острой сердечной недостаточности — протодиастолический ритм галопа, систолический шум на верхушке сердца;

□ При правожелудочковой острой сердечной недостаточности — акцент II тона на лёгочной артерии, ритм галопа, систолический шум над мечевидным отростком.

■ Аускультация лёгких: наличие влажных хрипов.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Регистрация ЭКГ в 12 отведениях. Постоянным признаком острой сердечной недостаточности является тахикардия.

■ ЭКГ-признаки правожелудочковой острой сердечной недостаточности:

□ тип SI-QIII,

□ возрастание зубца R в отведениях V1,2,

□ глубокий зубец S в отведениях V4-6,

□ депрессия ST в отведениях I, II, aVL, а подъём STB отведениях III, aVF, V1,2

□ блокада правой ножки пучка Гиса, □ отрицательные зубцы Т в отведениях III, aVF, V1—4,

□ высокие зубцы Р в отведениях II, III.

■ ЭКГ-признаки левожелудочковой острой сердечной недостаточности:

□ раздвоение и увеличение амплитуды зубца Р в отведениях I, II aVL, V5,6,

□ увеличение амплитуды и продолжительности второй отрицательной фазы зубца Р или формирование отрицательного зубца Р в отведении V1, □ отрицательный и двухфазный зубец РIII (непостоянный признак), □ увеличение ширины зубца Р — более 0,1 с.

■ При наличии ЭКГ, снятых ранее, следует оценить предшествующую патологию сердца и оценить вновь появившиеся изменения.

■ При выявлении нарушений ритма и проводимости проводится соответствующее лечение (см. статью «Нарушения сердечного ритма и проводимости»).

Лечение

При любом клиническом варианте острой сердечной недостаточности показана неотложная коррекция состояния, явившегося её причиной, и госпитализация больного в стационар.

Коррекция причин острой сердечной недостаточности

Причина	Лечение
Нарушения сердечного ритма ■ Пароксизмы тахикардии ■ Тахиаритмия ■ Мерцательная аритмия ■ Выраженная брадикардия	Направлено на восстановление нормосистолической ЧСС Электроимпульсная, антиаритмическая терапия Дигоксин и/или β-адреноблокаторы Атропин, электрокардиостимуляция
Инфаркт миокарда	Нитраты, обезболивание, по показаниям — системный тромболизис
Усугубление хронической сердечной недостаточности	Фуросемид
Травмы	Обезболивание, экстренная госпитализация

■ Положение больного: при невыраженной картине застоя — приподнятый головной конец, при развернутом отёке лёгких — сидячее положение со спущенными ногами (не выполнять при выраженной артериальной гипотензии!)

■ Ингаляция увлажнённого кислорода через носовой катетер со скоростью 4—6 л/мин.

■ При необходимости борьба с пенообразованием: ингаляция паров спирта.

■ Купирование «дыхательной паники» наркотическими анальгетиками: морфин 1 мл 1% р-ра развести в 20 мл 0,9% р-ра натрия хлорида (1 мл полученного раствора содержит 0,5 мг активного вещества) и вводить в/в дробно по 4—10 мл (или 2—5 мг) каждые 5—15 мин до устранения болевого синдрома и одышки либо до появления побочных эффектов (гипотензии, угнетения дыхания, рвоты). Морфин способствует терапевтически значимой разгрузке малого круга кровообращения. Подавляя дыхательный центр, снижает работу дыхательных мышц через 5—10 мин после введения, что обеспечивает дополнительное уменьшение нагрузки на сердце.

Противопоказания: острая сердечная недостаточность на фоне гипертонического криза с мозговой симптоматикой, нарушение ритма дыхания (дыхание Чейна—Стокса), угнетение дыхательного центра, острая обструкция дыхательных путей, хроническое лёгочное сердце, отравление веществами, угнетающими дыхание, судорожный синдром. Чем более выражены тахипноэ и психомоторное возбуждение, тем более показано быстрое введение морфина.

■ Снижение пред- и постнагрузки на сердце нитратами, особенно при инфаркте миокарда:нитроглицерин сублингвально в таблетках (0,5—1 мг), аэрозоле или спрее (0,4—0,8 мг или 1—2 дозы); при стабильном АД могут использоваться более высокие дозы или повторный приём через 10 мин.

При отёке лёгких на фоне инфаркта миокарда допустим переход на инфузию нитратов. Противопоказания: острая сердечная недостаточность на фоне гипертонического криза с мозговой симптоматикой, инсульта, шока, гиповолемии, токсического отёка лёгких,тяжёлой анемии, выраженного аортального и митрального стенозах, инфаркта правого желудочка, в течение 24 ч после приёма силденафила (виагры*).

■ Снижение преднагрузки на сердце диуретиками, особенно в случае острого ухудшения течения хронической сердечной недостаточности: фуросемид 20—80 мг в/в (начало действия через 5 мин) оказывает диуретический и гипотензивный эффекты.Противопоказан при шоке, гиповолемии, анурии. Осторожно: введение чрезмерных доз диуретиков может привести к гиповолемии, тахикардии и падению сердечного выброса.

■ При бронхообструкции (свистящее дыхание) проводят ингаляцию сальбутамола 2,5 мг через небулайзер в течение 5—10 мин или аэрозоля 200 мг.

■ Целесообразно воздержаться от внутривенного введения аминофиллина (эуфиллина*) из-за его проаритмогенного действия, узкого терапевтического окна и частых побочных эффектов (тахикардия, рвота, возбуждение).

■ Рассмотреть возможность назначения дезагрегантов (ацетилсалициловой кислоты) и антикоагулянтов (гепарина натрия или надропарина кальция [фраксипарина*]).

■ При артериальной гипотонии начать инотропную/вазопрессорную терапию катехоламинами (см. статью «Кардиогенный шок-»).

■ Постоянный контроль АД и ЧСС, готовность к ИВЛ.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Острая сердечная недостаточность — прямое показание к госпитализации в отделение интенсивной терапии или кардиореанимацию. При выраженном отёке лёгких перед госпитализацией проводят его купирование. Больного транспортируют в сидячем положении.

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

■ Назначение сердечных гликозидов при всех клинических вариантах острой сердечнойнедостаточности. В условиях гипоксемии, метаболического ацидоза и электролитных расстройств гликозиды увеличивают риск развития серьёзных нарушений ритма, а достигаемый инотропный эффект отсрочен и относится к обоим желудочкам, что может вызвать увеличение лёгочного застоя.

■ Попытки купирования пароксизмальных нарушений ритма ЛС, а не путём электрической кардиоверсии (антиаритмики оказывают отрицательный инотропный эффект).Фармакологическое лечение показано только при желудочковой пароксизмальной тахикардии (лидокаин) и при желудочковой пароксизмальной тахикардии типа «пируэт» (магния сульфат).

■ Применение пентамина* (может вызвать неуправляемую артериальную гипотензию).

■ Применение аминофиллина (эуфиллина*) для снижения давления в системе лёгочной артерии, стимуляции диуреза и разгрузки миокарда (может вызвать аритмию, а также повышает потребление миокардом кислорода).

■ Применение ненаркотических анальгетиков.

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

■ Нитроглицерин (например, нитрокор*) таблетки по 0,5 и 1 мг; аэрозоль по 0,4 мг в 1 дозе.

□ Дети: противопоказан. Безопасность применения не установлена. □ Взрослые: под язык по 0,5—1 мг в таблетках или сублингвальная ингаляция 0,4—0,8 мг (1—2 дозы). При АД >110 мм рт.ст. повторить через 10 мин.

■ Фуросемид (Лазикс) 1% р-р в ампулах по 2 мл (10 мг/мл).

□ Дети: начальная разовая доза у детей составляет 2 мг/кг, максимальная — 6 мг/кг.

□ Взрослые: в/в 20—80 мг в течение 1—2 мин.

■ Морфин (морфина гидрохлорид*) 1% р-р в ампулах по 1 мл (10 мг/мл). □ Дети: до 2 лет более чувствительны к угнетающему действию морфина на дыхательный центр.

□ Взрослые: 1 мл развести в 20 мл 0,9% р-ра натрия хлорида и вводить в/в дробно по 4—10 мл каждые 5—15 мин до устранения болевого синдрома и одышки либо до появления побочных эффектов (артериальной гипотензии, угнетения дыхания, рвоты).

■ Допамин, 4% р-р в ампулах по 5 мл (40 мг/мл).

□ Дети: в/в в дозе 4—6 (максимально 10) мкг/кг/мин). Применять с осторожностью.

□ Взрослые: в/в в дозе 2—10 мкг/кг/мин).

■ Добутамин, ампулы по 50 мл (5 мг/мл). 
□ Дети: в/в в дозе 5—20 мкг/кг/мин).Минимальная эффективная доза для детей оказывается часто более высокой, чем для взрослых, в то же время максимальная доза для детей ниже, чем для взрослых.

□ Взрослые: в/в в дозе 2,5—10 мкг/кг/мин).