Грипп - острое инфекционное заболевание, вызываемое различными типами вирусов гриппа, характеризующееся острым началом, лихорадкой, токсическим синдромом и поражением дыхательных путей.
Грипп считается респираторной инфекцией с непредсказуемым течением и быстро развивающимися жизнеугрожающими осложнениями.
Этиология
Вирус гриппа относится к семейству респираторных вирусов. Различают три типа вирусов гриппа: А, В и С.
В природных условиях вирус гриппа А часто поражает водоплавающих птиц. Вирусы размножаются в кишечнике птиц и выделяются с экскрементами.
Сила инфекционного агента вируса гриппа зависит от сочетания молекул гемагглютинина и нейраминидазы в конкретном штамме вируса.
Существует 16 подтипов гемагглютинина и 9 подтипов нейраминидазы, теоретически возможны 135 их комбинаций, но в природе известны 46. Названия вирусам дают по комбинациям гемагглютинина и нейраминидазы, например грипп птиц H5N1, грипп свиней H1N1.
Эпидемиология
Вирусы гриппа являются наиболее опасными возбудителями (среди других возбудителей ОРВИ) с точки зрения высокой заболеваемости и смертности.
Наиболее тяжелые формы гриппа отмечаются у детей до 4 лет, у лиц старше 60-65 лет, а также у людей с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, органов дыхания (бр. астма, ХОБЛ), нарушением обмена веществ (сахарный диабет, ожирение) и функции иммунной системы.
Источник инфекции - больной человек, включая больных с атипичным течением (без лихорадки, без выраженных симптомов интоксикации). Вирус выделяется до 5-7 дня болезни, при осложнении пневмонией - до 10-12 дня болезни, в течение этого периода больной человек заразен.
Пути передачи инфекции - воздушно-капельный и контактно-бытовой (актуален масочный режим и гигиена рук во время эпидемии гриппа).
Длительность выживания вирусов гриппа во внешней среде с сохранением вирулентных и патогенных свойств зависит от условий внешней среды и варьирует от нескольких часов до 7-12 дней. Вирус высоко чувствителен к дезинфицирующим средства из разных химических групп, ультрафиолетовому излучению, повышенным температурам (при температуре выше +32 градусов вирус гриппа выживает не более 1 часа). При низких температурах (-25-70 С) вирус гриппа сохраняется несколько лет.
Основные эпидемиологические особенности гриппа (воздушно-капельный путь передачи и короткий инкубационный период) обусловливают легкость заражения и быстроту распространения заболевания.
Вирус гриппа А вызывает как локальные эпидемические вспышки, так и пандемии гриппа, которые затрагивают все возрастные группы, с высокой летальностью среди пожилых людей и людей с хроническими заболеваниями ССС и/или легких.
Вирус гриппа В не вызывает пандемии, но локальные вспышки могут захватывать одну или несколько стран. Грипп В имеет более легкое течение, но на его фоне может развиться синдром Рейе.
Вирус гриппа С вызывает локальные вспышки в детских коллективах.
Патогенез
Воротами инфекции являются слизистые оболочки верхних дыхательных путей. Основной мишенью вирус является реснитчатый эпителий трахеи, который повреждается в первую очередь. Размножаясь в клетках вирус вызывает их разрушение и появление высокотоксичных метаболитов, действующих на ЦНС. поражение эндотелия капилляров приводит к повышению их проницаемости и ломкости, что проявляется нарушением микроциркуляции, геморрагическим синдромом (носовые кровотечения, петехиальные высыпания на коже) и другими осложнениями (острый респираторный дистресс-синдром, ДВС-синдром).
Классификация
I. По течению. Типичное (ведущие проявления: интоксикация и трахеит); атипичное (афебрильный - без повышения температуры; акатаральный - без выраженного ринита и трахеита).
II. По тяжести. Легкая, средняя, тяжелая и очень тяжелая (гипертоксическая) степень тяжести. Тяжесть заболевания определяется выраженностью интоксикационного синдрома, степенью нарушения сознания и гемодинамики, наличием или отсутствием пневмонии, развитием ОДН.
III. По характеру течения. Неосложненное и осложненное (специфические осложнения; осложнения, вызванные вторичной микрофлорой; обострение хронических болезней).
Клиника типичного неосложненного гриппа
Наиболее тяжелое течение гриппа наблюдается в первые две недели подъема заболеваемости.
Инкубационный период составляет 12-48 часов.
Начало заболевания всегда острое, внезапное, без продрома. Клиника состоит из двух ведущих синдромов: интоксикации и катарального воспаления верхних дыхательных путей (в виде заложенности носа и трахеита). Появление интоксикации на несколько часов опережает появление катаральных симптомов.
В первые сутки заболевания доминируют симптомы лихорадки и интоксикации. Температура 38,5-39,5 С и более. Чем выше температура в начале заболевания, тем обычно короче лихорадочный период.
Вирус гриппа очень чувствителен к повышению температуры тела: репродукция вирусов уменьшается в 50 и более раз. Кроме того, чем выше температура тела, тем выше скорость выработки интерферонов, которые определяют быстроту развития гуморального иммунитета. Интерфероны не обладают прямым противовирусным действием, но запускают цепь событий, приводящих к подавлению синтеза вирусных белков.
Максимальный уровень выработки интерферонов при гриппе достигается на вторые сутки заболевания, а иммунные реакции полностью разворачиваются к началу шестых суток болезни, в связи с чем наступает выздоровление.
Однако при температуре тела выше 39 С скорость развития иммунных реакций снижается, поэтому такая температура является показанием к проведению жаропонижающей терапии.
Развитие интоксикации характеризуется, в частности, появление головной боли в лобно-височной области. Выраженность лихорадки и головной боли отражают тяжесть интоксикации. Кроме того. В результате интоксикации больных беспокоит боль при движении глазных яблок, слезотечение, светобоязнь, боль в мышцах поясницы и конечностей, боль в суставах, выраженная слабость, адинамия, потливость, головокружение. Появляется заложенность носа. Начинается сухой кашель различной интенсивности.
Объективно: лицо одутловатое, гиперемировано, конъюнктивальная инъекция склер, кожные покровы бледные (за счет спазма сосудов кожи), сухие. Типична картина "вирусного зева": диффузная гиперемия и отечность слизистой мягкого неба (вирус гриппа ангиотропен), язычка с обильной мелкой зернистостью (энантема на мягком небе - симптом Морозкина чаще выявляется при тяжелом течении гриппа), несколько увеличены миндалины, но глотание безболезненное. Кроме того, отмечается тахикардия, повышение артериального давления. Возможна 1-2-кратная рвота (рвота появляется не только вследствие интоксикации, но и в результате воздействия вируса гриппа на слизистую оболочку желудка). У детей нередко развивается диарея (в результате воздействия вируса гриппа на слизистую оболочку кишечника).
На 2-3 сутки заболевания появляются серозные или серозно-гнойные выделения из носа. Кашель становится более продуктивным, мягким, но остается приступообразным, мучительным, сопровождается саднением за грудиной. Сохраняются выраженная лихорадка и интоксикация.
Грипп чаще всего протекает 3-7 дней, температура снижается литически, но у 10-15% больных лихорадка может иметь двухволновый характер (в этом случае важно не пропустить у больного развитие пневмонии). В период снижения температуры отмечается преобладание вагусной реакции, что проявляется брадикардией и снижением АД (возможно развитие коллапса). Вслед за нормализацией температуры постепенно исчезают головная боль и катаральные явления. У многих пациентов в период реконвалесценции наблюдается астения в течение 2-3 недель.
В конце эпидемии гриппа наблюдается подъем заболеваемости менингококковой инфекцией. Нередко грипп способствует развитию генерализованных форм менингококковой инфекции, поэтому у всех больных гриппом независимо от продолжительности заболевания необходимо целенаправленно искать сыпь на кожных покровах и проверять менингеальные симптомы.
Критерии оценки степени тяжести гриппа (у взрослых)
Легкая степень. Умеренная головная боль, недомогание, боль в мышцах, суставах. Умеренно выраженный кашель и заложенность носа.
Тошноты и рвоты нет.
Сознание ясное. Бреда, делирия нет. Судорожный синдром отсутствует. Менингеальный синдром не выявляется.
Температура до 38,5 С. ЧСС менее 90 в минуту. САД 110 и выше. ЧДД 18-23.
Длительность заболевания до 6 дней. Осложнений нет.
Средняя степень. Головная боль, недомогание, боль в мышцах, суставах, озноб. Сухой мучительный кашель и боль за грудиной.
Возможна тошнота, рвоты нет.
Сознание ясное. Адинамия. Бреда, делирия нет. Судорожный синдром отсутствует. Менингеальный синдром не выявляется.
Температура до 39,5 С. ЧСС 90-120 в минуту. САД 110 и выше. ЧДД 24-28.
Длительность заболевания до 6-8 дней.
Осложнения есть.
Тяжелая степень. Сильная головная боль, ломота во всем теле, сильный озноб, бессонница, отсутствие аппетита.
Болезненный, сухой мучительный кашель и боль за грудиной.
Часто тошнота, возможна рвота.
Сознание угнетено - оглушение или сопор. Возможен бред, делирий. Судорожный синдром возможен. Менингеальный синдром возможен.
Температура более 39,5 С. ЧСС более 120 в минуту, возможная аритмия. САД 90 и менее. Глухие тоны сердца. ЧДД более 28 в минуту.
Длительность заболевания до 9 дней и более.
Осложнения есть.
Очень тяжелая степень (гипертоксическая). Ярко выраженные симптомы интоксикации. Катаральные явления не выражены. Часто рвота.
Сознание угнетено - сопор или кома. Возможен бред, делирий. Судорожный синдром возможен. Менингеальный синдром возможен.
Температура более 40 С. ЧСС более 120 в минуту, возможная аритмия. САД 90 и менее. Глухие тоны сердца. ЧДД более 28 в минуту.
Молниеносное течение.
Осложнения: ОРДС и летальный исход от дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности.
Диагностика
Диагностическим критерием гриппа являются: эпидемический сезон (зима-весна); информация о подъеме заболеваемости по гриппу; отсутствие вакцинации от гриппа; контакт с больным гриппов за 1-2 дня до болезни; острое начало; лихорадка острая, фебрильная, постоянного типа; выраженный интоксикационный синдром; катаральный синдром (ринит и трахеит); геморрагический синдром (носовые кровотечения).
В период эпидемических подъемов заболеваемости гриппом диагноз "грипп" может быть установлен как на основании лабораторного подтверждения, так и на основании клинических и эпидемиологических данных. Окончательный диагноз "грипп" ставится по результатам лабораторного исследования методом ПЦР или экспресс-тестированием на грипп.
Дифференциальный диагноз
1. Парагрипп. Характеризуется умеренной интоксикацией, повышением температуры до 37,8 С, заложенностью носа, сухим кашлем. Типично для парагриппа поражение гортани с развитием ларингита, а у детей - ложного крупа.
2. Аденовирусная инфекция. Характерно появление одностороннего конъюнктивита на фоне клинических симптомов ОРВИ (лихорадка, фарингит, кашель). Заболевание развивается остро или постепенно (в течение 48 часов). Аденовирусная инфекция имеет "ползучий" характер, то есть, воспаление распространяется на все новые отделы дыхательного тракта.
3. Риновирусные и энтеровирусные заболевания отличаются от гриппа сезонностью. Они чаще всего возникают в первой половине осени и во второй половине весны, в то время как грипп и парагрипп преобладают в период между ноябрем и мартом.
4. Корь характеризуется высокой лихорадкой, интоксикацией, конъюнктивитом, катаральным воспалением дыхательных путей, наличием пятен Бельского-Филатова-Коплика, пятнисто=папулезной экзантемой (которая появляется обычно на 4-5 день болезни на фоне резкого усиления основных симптомов).
Осложнения
1. Пневмония - наиболее частое осложнение гриппа.
У больных с хроническими заболеваниями легких и сердца пневмония на фоне гриппа развивается в 10% случаев.
Различают первичную (гриппозную), вторичную (как правило, бактериальную) и смешанную (вирусно-бактериальную) пневмонии.
Первичные (гриппозные) пневмонии в 60% случаев развиваются на 2-5 день болезни.
При чисто гриппозной пневмонии больших очагов воспаления не образуется, поэтому аускультативные данные - скудные, у отдельных больных очаги пневмонии выявляются только при рентгенографии легких в трех проекциях.
Вторичные пневмонии развиваются к концу первой - началу второй недели после появления симптомов гриппа у больного. Заболевание гриппом увеличивает риск развития пневмококковой пневмонии в 100 раз, поэтому 40% всех случаев пневмококковой пневмонии в течение года приходятся на период эпидемии гриппа.
Вирусно-бактериальные пневмонии характеризуются прогрессирующими нарастанием тяжести течения гриппа.
Признаки тяжелой пневмонии при гриппе возникают в двух случаях.
1) Геморрагическая пневмония (старое название - "грипп-испанка"), по сути, это ОРДС.
2) Острая стафилококковая пневмония может осложнять течение гриппа в любое время, но чаще к концу первой недели от начала заболевания. Клиника: появляется новая лихорадочная волна или парадоксальное снижение температуры, ознобы, состояние больных тяжелое, нарастают одышка, цианоз, тахикардия, при кашле выделяется гнойная мокрота. Характерно быстрое прогрессирование заболевания, множественность и массивность очагов поражения легких с наклонностью к абсцедированию.
Для своевременной диагностики пневмонии на фоне гриппа на ДГЭ важное значение имеет проведение всем больным пульсоксиметрии. Показатель сатурации ниже 92% свидетельствует о повреждении легких.
2. Острый бронхит с поражением бронхов крупного и среднего калибров наблюдается у детей при гриппе в 20-30% случаев. У каждого пятого ребенка с бронхитом развивается обструктивный синдром, чаще всего обусловленный бронхоспазмом.
3. Менингизм - токсическое поражение мозговых оболочек, не сопровождаемое воспалительными изменениями ликвора.
4. Энцефалитический синдром - токсическое поражение вещества головного мозга. Возникает у лиц, имеющих в анмнезе нарушения церебральной гемо- и ликвородинамики (перинатальная энцефалопатия у детей, последствия инсульта, травматическая болезнь головного мозга). На фоне лихорадки больных беспокоит сильная головная боль, повторная рвота, возможны генерализованные тонические и тоничко-клонические судороги с потерей сознания, транзиторные менингеальные и очаговые (VII, XII пары ЧМН) симптомы, патологические рефлексы.
Менингизм и энцефалитический синдром являются проявлением нейротоксического синдрома и основными признаками токсических форм гриппа. Указанные синдромы обычно наблюдаются в 1-2-й день заболевания. Вопрос о возможности развития гриппозного менингита или менингоэнцефалита спорный.
5. Синдром Рейе характеризуется тяжелой энцефалопатией и жировой дистрофией внутренних оганов (особенно печени). В 1963 году Р. Рейе впервые описал эту патологию у детей, больных гриппом и принимавших ацетилсалициловую кислоту. В основе развития синдрома Рейе лежит дефицит ферментов, участвующих в метаболизме мочевины и аммиака.
При развитии синдрома Рейе через 3-8 дней от начала заболевания гриппом наступает внезапное ухудшение: повышение температуры, неукротимая рвота, нарушение сознания. Эти симптомы являются главными диагностическими признаками.
Увеличение печени становится максимально выраженным к 5-7 дню с момента развития синдрома Рейе. В результате повышения внутричерепного давления развиваются бред и судороги. В последующем развивается геморрагический синдром (повышение кровоточивости, гематурия, рвота "кофейной гущей") и кома, непосредственно предшествующая смерти.
При синдроме Рейе погибает до 40% больных, а при ранней адекватной терапии около 10%.
6. Синдром Кишша (токсикоз Кишша) - инфекционный токсикоз с острой коронарной недостаточностью у детей раннего возраста. Суть синдрома Кишша: на фоне инфекционного токсикоза развивается чрезмерная синусовая тахикардия, которая приводит к нарастающей коронарной, а затем сердечной недостаточности и нарушению периферического кровообращения.
В самом начале у ребенка развивается возбуждение либо заторможенность с двигательным беспокойством или гиперкинезами. Главной клинической особенностью этого синдрома является выраженная тахикардия - значительно больше уровня, соответствующего температуре тела ребенка (у детей раннего возраста 200 ударов и выше). В результате резкой тахикардии резко сокращается время диастолы, снижается венозный приток крови к сердцу и уменьшается ударный объем, в результате чего снижается коронарный кровоток и развивается острая коронарная недостаточность. Если тахикардия вовремя не ликвидирована (путем снижения температуры тела, оксигенотерапии, дезинтоксикационной терапии), то в течение 8-12 часов появляются клинические признаки сердечной недостаточности, нарушения периферического кровотока, шунтодиффузионная дыхательная недостаточность: бледность, цианоз, мраморный рисунок кожных покровов, ногти и губы с цианотичным оттенком, кожная складка утолщена, воскообразная, частое поверхностное дыхание ("дыхание загнанного зверя"), глухость сердечных тонов, снижение АД, слабый и частый пульс (характерно соотношение ЧСС с частотой дыхания более 4:1).
7. Ложный круп (острый стенозирующий ларинготрахеит) - резкое сужение просвета верхних дыхательных путей в результате воспаления и отека их слизистой оболочки, которое проявляется острой дыхательной недостаточностью. Ложный круп чаще всего развивается у детей. С целью своевременной диагностики и лечения этого осложнения еще до развития дыхательной недостаточности вследствие стеноза гортани необходимо обращать внимание на появление грубого, лающего кашля и осиплости голоса.
8. Абдоминальный синдром. Чаще всего развивается у детей, при этом синдроме боль в животе нередко имитирует острую хирургическую патологию.
9. Геморрагический синдром проявляется носовыми кровотечениями, возможны мелкототочечная или петехиальная сыпь на коже лица, шеи, груди и верхних конечностях, геморрагии на слизистой оболочке рото- и носоглотки, задней стенке глотки, конъюнктивах, примесь крови в рвотных массах, мокроте, гематурия и т.д.
10. Септический шок.
11. Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) при гриппе развивается в результате поражения вирусом эндотелия легочных сосудов и нарушения проницаемости сосудистой стенки.
ОРДС развивается в первые двое суток от начала заболевания, характеризуется быстрым нарастанием клиники и смертью больного (при отсутствии медицинской помощи иногда к концу первых суток от момента начала) вследствие ОДН.
Важным критерием диагностики ОРДС на догоспитальном этапе является снижение сатурации крови кислородом (менее 92%) и невозможность ее коррекции только за счет ингаляции кислорода. Низкая эффективность кислородотерапии при ОРДС связана с поражением легочной ткани и уменьшением площади газообмена. Наиболее информативным методом диагностики ОРДС является КТ легких. Нередко ОРДС сочетается с ДВС-синдромом.
12. ДВС-синдром. При развитии этого синдрома возникают множественные мелкоточечные и сливающиеся кровоизлияния в кожу, слизистые и серозные оболочки внутренних органов. Развернутая картина ДВС-синдрома проявляется кровотечениями и полиорганной недостаточностью.
13. Другие осложнения. Фронтиты, гаймориты, отиты, мастоидиты, бронхиолиты, миокардиты. У пожилых людей грипп часто провоцирует обострение ИБС и декомпенсацию ХСН, декомпенсацию сахарного диабета.
Осложненное течение гриппа чаще всего наблюдается у лиц, не получавших противовирусную терапию, или при несвоевременно начатой противовирусой терапии.
Основные причины смерти при гриппе
1. Острый респираторный дистресс-синдром и острая дыхательная недостаточность.
2. Септический шок.
3. ДВС-синдром.
4. Отек-набухание головного мозга с дислокацией ствола.
К развитию летального исхода предрасполагают: отсутствие вакцинации; обращение за медицинской помощью позже 3-х суток; отсутствие адекватной противовирусной терапии на догоспитальном этапе; наличие фаторов риска развития жизнеугрожающих состояний (ожирение, сахарный диабет, ИБС, возраст 65 лет и старше, иммунодефицит).
Медицинская помощь
1. При температуре 38-39 С вопрос о необходимости применения жаропонижающих препаратов решается индивидуально с учетом вида лихорадки ("бледная" или "розовая"), сопутствующих заболеваний, возраста и общего состояния больного.
При температуре тела выше 39 градусов у взрослых - парацетамол 500-1000 мг внутрь или метамизол натрия 2 мл 50% раствора в/м.
У детей доза указанных препаратов - в зависимости от возраста и веса пациента. Для решения вопроса о применении жаропонижающих лекарств важны не столько цифры термометрии, сколько самочувствие больного, показатели гемодинамики, состояние ЦНС.
Если через 1 час после приема жаропонижающего препарата температура тела сохраняется выше 38 градусов, можно провести обтирание тела больного 30-40% раствором спирта или 2-3% раствором уксусной кислоты.
2. При подозрении на ОРДС:
- оксигенотерапия (кислород 40-60% с целью достижения сатурации 96%) до момента доставки больного в стационар;
- глюкокортикостероиды: гидрокортизон внутривенно не более 300 мг/сутки (или преднизолон 60 мг/сутки);
- гепарин 5000 ЕД в/в;
- антигистаминные препараты: хлоропирамин (супрастин) 2% 1-2 мл или дифенгидрамин (димедрол) 1% 1-2 мл внутримышечно или в/в;
- если в течение 20 минут на фоне проведенного лечения не удается достичь сатурации крови кислородом более 92%, проводят ингаляцию беродуала (фенотерол + ипратропия бромид) для взрослых 2 мл (40 капель) через небулайзер в течение 15 минут.
3. При подозрении на азвитие синдрома Рейе - дезинтоксикационная инфузионная терапия: реамберин 1,5% или глюкоза 5-10% (объем инфузии определяется массой тела пациента).
