Вопросы тактики в работе врача скорой медицинской помощи

В деятельности врача СМП вопросы тактики зависят от целого ряда обстоятельств.

Пациент дома, тот же пациент на улице и он же в стационаре — это 3 различных пациента, поскольку ведут они себя по-разному, и подходы к их лечению тоже различны. Отсюда — различие в тактике врача.

Если в стационаре при оказании помощи больному необходимо решать вопрос, какие средства избрать для диагностики и лечения, то на догоспитальном этапе, где эти средства, да и время, ограничены, почти всегда сразу возникает вопрос — что делать с больным дальше. Решение дальнейшей судьбы больного относится к проблемам тактики.

На догоспитальном этапе врачу зачастую приходится иметь дело не только с пациентом, но и с окружающими его людьми. Поэтому здесь очень важно выстроить линию поведения. Поведение врача скорой помощи — составная часть его тактики при выполнении вызова.

В большинстве случаев требуется срочная мобилизация собственных знаний. Чаще всего врача выручает знание принципов решения возникающих проблем.

От того, насколько эффективная помощь оказана больному на догоспитальном этапе, нередко зависит исход заболевания.

С ЧЕГО НАЧИНАЕТСЯ РАБОТА НА ВЫЗОВЕ?

Часто — с контакта с человеком, встречающим бригаду СМП, в том числе на улице, в общественном месте, в учреждении, при вызове на квартиру — у дома или у двери в квартиру и т.д. Во многих случаях по поведению и высказываниям встречающего можно определить, что ожидает бригаду на вызове, и подготовиться к необходимым действиям. Например, взять с собой носилки, найти старшего по работе в очаге массового поражения, немедленно связаться со старшим дежурным врачом «03», вызвать милицию и пр. Если встречающий раздражен длительным ожиданием бригады либо предыдущим контактом с бригадой СМП, можно по пути к больному попытаться разрядить конфликтную ситуацию. Это может быть достигнуто либо объяснением причины задержки, либо предложением встречающему отложить разговор на время после оказания помощи пациенту, причем второй вариант предпочтительнее. В любом случае со встречающим врач должен поздороваться первым.

Не следует идти к пациенту впереди встречающего, поскольку вы заранее не знаете обстановку на вызове. Бывают случаи, когда встречающий умалчивает о возможной агрессии со стороны пациента.

 Пример: Бригаду СМП у подъезда встретила мать пациента и сообщила, что он «поранился стеклом». Она предложила бригаде войти в квартиру. Когда старший бригады отказался, то выяснилось, что она боится агрессивно настроенного сына. Это позволило работникам СМП принять меры по предупреждению нападения.

Если на месте вызова пациента окружают люди, независимо от их поведения нужно вежливо попросить их пропустить вас к пациенту. Ни в коем случае не следует отвечать на возможные упреки окружающих.

Это поможет разрядить обстановку. ваше спокойствие и вежливость обязательно произведут впечатление на самых несдержанных людей.

В условиях, когда агрессивное поведение окружающих с самого начала может вылиться в нападение на бригаду СМП, необходимо удалиться от них, сообщить об этом в оперативный отдел «03», и, при необходимости, вызвать милицию.

Ни при каких обстоятельствах нельзя пытаться «разобраться» с обидчиками, будь то словесная перепалка, или угроза физического нападения.

Помимо людей, на месте вызова могут находиться животные. Всегда необходимо помнить, что их поведение непредсказуемо, и самая «добрая», самая маленькая собака может напасть на вас, либо в самый неподходящий момент вмешаться в лечебные мероприятия. Не пытайтесь заигрывать с домашними животными.

Если встречающие бригаду СМП люди настроены доброжелательно или нейтрально, то постарайтесь своим поведением закрепить это настроение. Попробуйте представить себя на их месте. Это поможет найти верный тон в общении с ними. Помните, что при выполнении вызова может понадобиться их помощь.

Какой бы абсурдной или излишней ни казалась информация, исходящая от окружающих людей, не выказывайте ничем своего негативного отношения к этой информации.

Запомните главное: ваше спокойствие, доброжелательность, отзывчивость, внимание при первом контакте с окружением пациента облегчают выполнение вызова.

Итак, вы увидели пациента и сказали ему: «Здравствуйте!».

Все, что говорилось перед этим об общении с окружающими пациента людьми, применимо и к общению с пациентом, находящимся в сознании. Инициатива исходит от врача и от первого вопроса к пациенту может иногда зависеть его отношение к бригаде СМП. Первый вопрос к пациенту должен быть таким: «Что вас беспокоит?». Вопрос «Что случилось?» уместен только при несчастном случае. Но и тогда следует узнать, что беспокоит пациента в данный момент. С первого вопроса постарайтесь проникнуться сочувствием к больному, какими бы ни были первые впечатления о нем.

Правила отношения к больному и его родственникам необходимо запомнить и навсегда сделать их линией вашего поведения. Это значительно облегчит работу и положительно отразится на вашем собственном самочувствии.

Необходимо также всегда помнить о вашем внешнем виде, о том впечатлении, которое создается о вас у больного при первой встрече, ибо «встречают по одежке». Стоит ли говорить о том, что от этого тоже зависит степень его доверия к врачу!

Рассмотрим некоторые вопросы тактики первого контакта с пациентом, находящимся в сознании.

Пациент находится дома: здороваемся и приступаем к исследованию с вопроса «Что беспокоит?»

Пациент сидит на скамье — на улице или в общественном месте (аптека, милиция и пр.). В данном случае важно сразу определить срочность и примерный объем помощи. Например, у больного приступ бронхиальной астмы или кровотечение после травмы. Ясно, что помощь должна быть оказана немедленно. Необходимо также определить, можно ли больному передвигаться самостоятельно, или нужны носилки, после чего больной должен быть помещен в автомашину скорой помощи для проведения дальнейших диагностических, лечебных и тактических мероприятий.

Пациент лежит на земле (после ДТП, обморока, судорожного припадка и т.п.). Укладываем на носилки, переносим в машину, обследуем, лечим.

Пациент находится в помещении учреждения (предприятия). Обследование и лечение начинаются на месте.

Когда вы идете к больному, или уходите от него, то без крайней необходимости не разговаривайте между собой. Представьте себе, что вы вызвали скорую помощь к кому-то из близких вам людей. Бригада уходит по завершении вызова, и с лестницы, через закрытую дверь до вас доносится смех. Неприятно, не правда ли? А если слышит больной?

Пример: Много лет назад в операционную НИИ УХА, ГОРЛА, НОСА И РЕЧИ была вызвана реанимационно-хирургическая бригада в помощь анестезиологу, поскольку у оперированной под общей анестезией больной не восстанавливалось самостоятельное дыхание. После того, как наш доктор рекомендовал ряд мероприятий по лечению больной, его спросил сотрудник НИИ: «А если после этого дыхание не восстановится?» «Заказывайте гроб», — ответил врач РХБ. Когда больная после выписки зашла в ординаторскую поблагодарить и попрощаться, она, к неописуемому смущению врачей, слово в слово пересказала и вопрос сотрудника НИИ, и ответ врача РХБ.

ТАКТИКА ВРАЧА ПРИ ИССЛЕДОВАНИИ ПАЦИЕНТА

Если по прибытии к месту вызова обнаруживается, что состояние больного тяжелое (крайне тяжелое), то в большинстве случаев сначала необходимо оказать соответствующую помощь, и лишь после этого продолжить обследование. Возьмем крайний случай: больной без сознания, дыхание и сердцебиение отсутствуют. Естественно, врач СМП в этой ситуации приступает к реанимационным мероприятиям, одновременно выясняя обстоятельства и причины наступления клинической смерти.

Вывод напрашивается очевидный — нестандартные ситуации вынуждают к нестандартным действиям. Ошибкой было бы стремление независимо от конкретных условий провести общепринятое обследование пациента. И наоборот, если условия позволяют, будет грубой ошибкой не провести классическое обследование пациента.

Действия при обследовании пациента подробнее будут описаны в соответствующих главах.

Первичная ориентировка

• Выявление непосредственной угрозы для жизни

• Наличие нарушения сознания, дыхания, кровообращения, признаков клинической смерти

Обследование

• Общее состояние больного

• Уровень сознания (по шкале Глазго)

• При наличии сознания собрать анамнез (в том числе инфекционный, аллергологический; у женщин — гинекологический)

• Исследование по системам: органы дыхания, кровообращения, пищеварения, мочевыделения

При травме

Выяснить механизм травмы, определить время, прошедшее с момента травмы.

Величина и положение зрачков, реакция их на свет.

Ориентировочная величина кровопотери (по индексу Альговера).

Осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация груди, живота, исследование опорно-двигательного аппарата.

Эта схема, как и всякая другая, не является абсолютной и пригодна в основном для систематизации действий врача в условиях дефицита времени. Чтобы решить, как поступить с больным, нужно знать, что с ним произошло. Вот важнейшие условия приемлемого решения:

Оценка состояния больного.

Детальное изучение анамнеза.

Тщательное объективное исследование.

Оценка состояния больного. Даже если нельзя поставить точный диагноз заболевания или повреждения, правильная оценка состояния больного позволит принять соответствующее решение. Состояние больного может быть либо удовлетворительное, либо тяжелое.

Изучение анамнеза. Выясняя анамнез при обострении хронического заболевания, всегда спрашивайте у больного, что ему помогает при ухудшении состояния и какие из лекарств ему противопоказаны. Обязательно уточнение эпидемиологического и аллергологического анамнеза.

Объективное исследование. Если позволяет состояние пациента, объективное исследование проводится по обычной схеме.

Несколько подробнее об оценке состояния больного. Из чего нужно исходить при оценке состояния пациента? Из анамнестических данных, пусть даже неполных. К примеру, если больной жалуется на характерные боли в области сердца, то его состояние нельзя расценить как удовлетворительное, несмотря на отсутствие явных нарушений дыхания, кровообращения и патологических изменений ЭКГ.

Из определения уровня сознания: нарушение или отсутствие сознания — признак тяжелого состояния пациента.

Из оценки состояния кожных покровов. На тяжесть состояния указывают наличие бледности, цианоза, «мраморности» кожи, интенсивного потоотделения, множественные кровоизлияния в кожу и подкожную клетчатку, снижение тургора.

Отек либо крепитация подкожной клетчатки свидетельствуют, как правило, о наличии тяжелой патологии.

Нарушения дыхания: апноэ, брадипноэ, тахипноэ, стенотическое дыхание — также являются признаками тяжелого состояния больного.

Любые нарушения кровообращения указывают на тяжесть состояния пациента.

Подозрение на внутреннее кровотечение дает основание для оценки состояния больного, как тяжелого.

Наличие очаговых и оболочечных симптомов поражения центральной нервной системы — признак тяжести состояния больного.

Тем более сочетание каких бы то ни было из перечисленных признаков заставляет расценивать состояние больного как тяжелое.

Ошибочным было бы оценивать состояние пациента как удовлетворительное при наличии тяжелых механических, химических, термических повреждений.

Например, если у пострадавшего имеется перелом костей таза, или если вы заподозрили ожог верхних дыхательных путей, то состояние пациента никак не может быть признано удовлетворительным.

Наиболее частые ошибки встречаются при выездах к больным со следующей патологией:

Осложнения ишемической болезни сердца (ИБС).

Если на ЭКГ нет признаков инфаркта миокарда, то это не означает, что у больного нет этой формы ИБС. В данном случае, как и при многих других обстоятельствах, диагноз основывается на известных симптомах.

И, наоборот, при отсутствии выраженных клинических данных, ЭКГ может оказаться единственным свидетельством катастрофы, которую необходимо верифицировать.

Необычная иррадиация загрудинных болей: в область правой верхней конечности, в эпигастральную область, в область шеи, в правое подреберье, — может свидетельствовать об остром коронарном синдроме.

И вообще, болевой синдром всегда должен быть ассоциирован с ИБС.

В данном случае гипердиагностика — в пользу больного.

Гипертоническая болезнь — «ухудшение»

Очень часто при наличии жалоб у больного, страдающего гипертонической болезнью, наши врачи ставят диагноз: «Гипертоническая болезнь, ухудшение», либо «Гипертоническая болезнь, обострение». Такого диагноза нет в существующей классификации болезней, и единственной правильной формулировкой может быть гипертонический криз. Отсюда — ошибки в тактике и лечении. Если это всего лишь «ухудшение», то больному можно дать пероральные гипотензивные средства, назначить активное посещение участкового терапевта, если же это осложненный гипертонический криз, то требуется экстренная помощь и госпитализация (подробнее в главе гипертонический криз).

Пневмония

Одной из частых диагностических ошибок является нераспознавание пневмонии. По данным клинических разборов это объясняется, как правило, пренебрежением к клинике заболевания (5 типичных признаков), аускультации и перкуссии легких.

Об инфекционных заболеваниях

Пример: Врач скорой помощи получил вызов на предприятие с поводом «боли в почках», осмотрел пациента и госпитализировал его с диагнозом «острый пиелонефрит». Вот что записано в карте вызова:

Жалобы на боли в области почек, тянущие, высокая температура. При мочеиспускании — моча красного цвета, дизурия, болезненность. Считает себя заболевшим на протяжении 2 недель, высокая температура тела держится в течение 12 дней. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, сухожильные и зрачковые рефлексы нормальные.

Температура тела — 39°С. Кожные покровы бледные, сухие. Тоны сердца чистые. Пульс 90 ударов в 1 минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление крови 100/60 мм рт. ст. В легких — везикулярное дыхание, хрипов нет. Живот обычной формы, мягкий, безболезненный. При поколачивании поясницы резкая болезненность с обеих сторон. Моча для осмотра не предоставлена. Больной транспортировку в больницу перенес удовлетворительно.

В стационаре установлен диагноз «Малярия» и больной переведен в инфекционную больницу.

Мог ли ошибиться в постановке диагноза врач? Безусловно. Тем более что повод к вызову как бы ориентировал мышление врача на наличие у больного именно почечной патологии. Однако все ли было сделано для постановки диагноза? Нет, не все. В первую очередь, не был выяснен эпидемиологический анамнез, хотя у больного была длительная лихорадка. Затем, не были определены пальпацией либо перкуссией размеры печени и селезенки. Наш доктор забыл, что красный цвет мочи может объясняться не только наличием в ней эритроцитов, но и наличием свободного гемоглобина, появляющегося в моче при массивном распаде эритроцитов. Вот если бы врач все это уточнил, да еще если бы он помнил о том, что следует заподозрить в случае длительной лихорадки, то вполне вероятно, не было бы диагностической, а отсюда и тактической ошибки.

Пренебрежением к пациенту объясняется нераспознавание острой кишечной инфекции у лиц бомж. Недостаток знаний приводит к ошибкам в дифференциальной диагностике тромбофлебита, флегмоны и рожистого воспаления. Отсюда — ошибки в тактике.

Травма

Для диагностики механических повреждений очень важно уточнить механизм травмы. Например, при направлении удара по оси позвоночника (падение с высоты, удар о дно водоема при прыжках в воду и т.п.) возникает компрессионный перелом позвонков. При наезде автомашины на пешехода может произойти перелом костей голеней «бамперный» перелом. При падении с опорой на верхнюю конечность чаще всего происходит «перелом лучевой кости в типичном месте». Достаточно этих примеров, чтобы подчеркнуть важность выяснения механизма травмы для диагностики. По данным НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе наиболее часто не распознаются переломы ребер и костей таза.

ЧМТ при острых алкоголь-ассоциированных состояниях

Наиболее часто эти ошибки возникают при недооценке тяжести травмы и возможных последствий у пациента с признаками алкогольного отравления. В результате — печальные последствия для оставляемого на месте пациента или непрофильная госпитализация

Пример: Бригада скорой помощи прибыла по вызову с поводом «ушибы, алкогольное опьянение» в отделение милиции к больному М., 68 лет.

При осмотре травматических повреждений или какого-либо острого заболевания не выявлено. Больной М. оставлен на месте с рекомендацией наблюдения в медицинском вытрезвителе. Через 2,5 часа поступил повторный вызов по этому же адресу с поводом «умирает». Прибывшая поэтому вызову бригада констатировала смерть больного М.

При служебной проверке установлено, что имели место следующие тактические ошибки: не учтен возрастной и социальный факторы, не выяснены доза и время экспозиции принятого алкоголя, не снята ЭКГ. Ошибочной была и рекомендация о наблюдении больного М. в медицинском вытрезвителе. В карте вызова отмечена невозможность вступить в контакт с больным из-за нарушения сознания, и, тем не менее, состояние пациента расценено как удовлетворительное. Согласно заключению судебно-медицинского эксперта смерть наступила вследствие тяжелой ЧМТ.

Другой пример: На станцию СМП поступил вызов к больному на улицу. Повод к вызову «тяжелый пьяный». По прибытии бригада скорой помощи была встречена двумя милиционерами, которые сообщили, что в подъезде указанного дома обитает мужчина БОМЖ, которого надо госпитализировать. Результаты осмотра: мужчина в возрасте около 40 лет лежит с открытыми глазами, отчетливая двигательная и речевая («невнятно бормочет») реакция на вдыхание паров нашатырного спирта.

Видимых повреждений не выявлено. Общее состояние расценено врачом удовлетворительным, несмотря на нарушение сознания. Гемодинамика не изменена (пульс 88 в 1 минуту, АД 140/80 мм рт. ст.). Дыхание ослабленное, одышки нет. Живот мягкий, на пальпацию не реагирует. выставлен диагноз «алкогольное опьянение». Больной оставлен на месте с нарядом милиции. Вместе с тем, милиционеры в своих объяснениях указывают, реакции на нашатырный спирт у больного не было, артериальное давление врачом не измерялось.

В течение последующих 12 часов к больному четырежды выезжали врачебные бригады СМП. Несмотря на отсутствие сознания у больного, врачи расценивали его состояние как удовлетворительное, ставили диагноз «алкогольное опьянение» и оставляли больного в медицинском вытрезвителе. В итоге наступил летальный исход.

По данным судебно-медицинского исследования смерть больного последовала в результате острой сердечно-сосудистой недостаточности, обусловленной тяжелой алкогольной интоксикацией.

В данной ситуации помимо неправильной трактовки состояния был выставлен неправильный диагноз «алкогольное опьянение». Данная формулировка отсутствует в МКБ-Х и поэтому не может фигурировать в медицинских документах. В данном случае речь шла об алкогольном отравлении.

Пример: Врач скорой помощи выехал на квартиру к больному О., 45 лет, по вызову с поводом «без сознания». Жалуется пациент на недомогание, тошноту, озноб, бессонницу. После окончания длительного (больше недели) запоя прошло 2 суток. Неоднократно падал дома. Сознания не терял, судорог не было. Состоит на учете у нарколога, неоднократно лечился от алкоголизма. При осмотре врач расценивает состояние больного как удовлетворительное. Сознание ясное, зрачковые и сухожильные рефлексы нормальные. Менингиальных симптомов нет. Ориентирован, «поведение адекватное». Температура тела до 37°С. Кожные покровы умеренно влажные, отмечается гиперемия лица, склеры инъецированы. Пульс 100/1 мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление крови — 110/70 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены. В легких дыхание ослабленное, хрипов нет. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Расстройств «естественных отправлений» не было. Видимых повреждений нет. Электрокардиограмма по описанию врача — без особенностей.

Диагноз врача скорой помощи: «Алкогольная энцефалопатия». Он рекомендует родственникам обратиться к наркологу. У больного наш врач находится 22 минуты.

Через час поступает повторный вызов с тем же поводом. Другой врач скорой помощи констатирует смерть до прибытия от неизвестной причины. По данным вскрытия смерть больного наступила от острой сердечно-сосудистой недостаточности.

Вопрос: имелись ли основания для оценки состояния больного, как удовлетворительного?

Судите сами. Прежде всего, это известный анамнез хронической алкогольной интоксикации, 2-х недельный запой, жалобы на недомогание, тошноту, озноб, бессонница. На протяжении 2 дней больной неоднократно падал. При осмотре — гиперемия лица, пот, тахикардия, приглушение тонов сердца. Разумеется, состояние, по крайней мере, средней тяжести.

Если бы доктор помнил или знал, что при алкогольном абстинентном синдроме нарушается водно-электролитный баланс и энергетический обмен веществ, и это приводит к серьезным нарушениям деятельности нервной системы и сердца, то сумел бы оказать эффективную помощь.

В данном руководстве тема острых алкоголь-ассоциированных состояний будет рассмотрена подробно.

ВЫБОР ЛЕЧЕБНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ

Прежде чем приступить к оказанию помощи, необходимо уяснить для себя, нуждается ли в ней пациент. Иногда он сам откажется от помощи. В этом случае необходимо зафиксировать его отказ в карте вызова за его подписью и сообщить об отказе от помощи при отчете о выполнении вызова диспетчеру оперативного отдела «03». Если вы пришли к выводу, что пациенту необходима экстренная медицинская помощь, то решение — какая именно, вы принимаете либо самостоятельно, либо консультируясь с врачом-консультантом скорой помощи по соответствующему телефону. Или вызываете в помощь специализированную бригаду. Но в последнем случае вы не можете сидеть, сложа руки: до прибытия специализированной бригады необходимо поддерживать жизненно важные функции организма пациента.

Итак:

а) Боль: 

Помните: «Вся история медицины — это история борьбы с болью».

В каких случаях необходимо обезболивание?

Если у больного имеется травма — то при переломах костей, при обширных повреждениях мягких тканей. И здесь не обойтись без анальгетиков, а также местных и общих анестетиков.

Если у больного имеется заболевание, сопровождающееся болью, то обезболивание необходимо практически всегда. Другое дело, каким способом достичь устранения или уменьшения боли.

б) Иммобилизация:

Иммобилизация обязательна при переломах костей и при отрывах конечностей.

1. Иммобилизация уменьшает возможность травмирования тканей пациента во время транспортировки.

2. Иммобилизация способствует уменьшению риска возникновения жировой эмболии.

3. Иммобилизация способствует уменьшению болезненных ощущений пациента во время транспортировки.

Способ иммобилизации зависит от оснащения бригады скорой медицинской помощи. Нужно только помнить, что какой способ вы бы ни выбрали, иммобилизация должна выполняться строго по правилам, описанным в учебниках, иначе она неэффективна. В этих условиях затраты времени на нее и транспортировку наносят ущерб пациенту.

в) Инфузионная терапия: Во время вливания инфузионных сред обязательно контролировать показатели кровообращения не только для определения эффективности инфузии, но и во избежание такого осложнения, как отек легких.

Капельное вливание лекарственных веществ нельзя отождествлять с инфузионной терапией!

При необходимости капельного способа введения лекарственных препаратов требуется ограничивать объем инфузии, особенно у больных с сердечной или почечной недостаточностью. Эффект в данном случае достигается за счет регулирования концентрации лекарства и скорости его введения.

г) Доступ к вене: наилучший выбор — подкожные вены верхних конечностей; наилучший способ — катетеризация вены.

Помните: катетеризация подключичной вены чревата осложнениями, часто фатальными для пациента!

При необходимости катетеризации центральной вены, выбирайте яремную или бедренную.

д) Об искусственной вентиляции легких (ИВЛ).

«Золотой» стандарт обеспечения проходимости ВДП — это интубация трахеи. При невозможности альтернативой может служить комбитьюб или ларингеальная маска.

е) При назначении лекарств необходимо:

Обязательно спросить у больного, какое лекарство ему помогает при обострении его заболевания, если он болен не впервые.

По возможности выяснить, переносит ли больной лекарство, которое вы собираетесь ему назначить.

Знать наизусть основное и побочное действие лекарств, имеющихся на оснащении бригад скорой медицинской помощи, показания и противопоказания к их применению.

Использовать в первую очередь то лекарство, положительные и отрицательные стороны которого вам хорошо известны и по литературе, и из вашей практики.

Быть готовым к необходимости купировать нежелательные побочные эффекты от назначенного вами лекарства.

Помните: Любое не показанное лекарство является противопоказанным.

ж) Принятие решения о дальнейшем лечении:

Необходимая помощь оказана. Далее нужно решить следующие вопросы:

Нуждается ли пациент в дальнейшем медицинском наблюдении или лечении.

Если да, то, в каком — амбулаторном, стационарном, плановом или экстренном.

Попробуем выстроить алгоритм.

О транспортировке больных.

Основные принципы транспортировки больных сводятся к следующим положениям:

Необходимо определить транспортабельность больного исходя из оценки его состояния на момент осмотра врачом скорой медицинской помощи.

Важно выбрать способ переноски больного (на руках, на стуле, на носилках, лежа, в сидячем или полусидячем положении и т.д.) — по соответствующим показаниям. Существуют различные типы носилок для  переноски больных в различных ситуациях.

После принятия решения о переноске больного предварительно нужно изучить путь его переноски. Ни в коем случае не пытайтесь транспортировать тяжелобольного в лифте. Был случай, когда врач скорой помощи принял решение о транспортировке в лифте жилого дома женщины с подозрением на нарушенную внематочную беременность. Лифт застрял между этажами, и дело закончилось летальным исходом.

Перед транспортировкой больному должна быть оказана необходимая помощь. При наличии болевого синдрома транспортировка больного должна предваряться обезболиванием.

В пути следования врач должен находиться рядом с больным и контролировать его состояние. При ухудшении состояния — незамедлительно приступить к оказанию помощи, а если понадобится, то и вызвать в помощь специализированную бригаду, известив оперативный отдел о своем маршруте следования в стационар.

Предупредить по рации стационар о доставке тяжелобольного. В сопроводительном листе обязательно указать способ транспортировки больного.

В карте вызова необходим штамп приемного отделения больницы с отметкой времени доставки больного и подписью дежурного врача (медсестры).

Летальные исходы до прибытия и в присутствии бригады скорой медицинской помощи.

1. Летальные исходы до прибытия бригады скорой медицинской помощи.

Пример: Служебную машину, в которой находился заведующий одной из подстанций скорой медицинской помощи, остановили прохожие на углу Лиговского проспекта и Кузнечного переулка. На передней площадке переполненного пассажирами трамвая лежит пожилой мужчина. При поверхностном осмотре сознание, дыхание и сердцебиение отсутствуют.

С помощью одного из пассажиров начаты искусственная вентиляция легких способом «рот ко рту» и закрытый массаж сердца. Через несколько минут приехала фельдшерская бригада скорой помощи, и в трамвай вошла фельдшер. Не спросив, что случилось, не осматривая больного, она заявила: «Ну, тут всё!» Больной затем был помещен в машину, где осмотрен более детально заведующим подстанцией.

Нарушены правила деонтологии. Не сделана попытка осмотреть пациента, вместо этого окружающие люди услышали голословное заявление фельдшера, поспешившего его похоронить. Что же следовало сделать в данном конкретном случае?

С учетом того, что пациент находился в общественном транспорте, следовало сразу перенести его в машину, осмотреть и после этого принять тактическое решение.

Вариантов решения может быть три:

1-й вариант — нет достоверных признаков биологической смерти, и вы начинаете реанимационные мероприятия.

2-й вариант — есть достоверные признаки биологической смерти. Об этом сообщаете окружающим и никаких мероприятий не проводите.

3-й вариант — на вас оказывается окружающими давление, которое может вылиться в агрессию, вы проводите реанимационные мероприятия и соответствующим образом обосновываете свои действия в карте вызова.

Другой пример: К врачу скорой помощи, находившемуся у себя дома, обратились соседи с просьбой срочно оказать помощь их родственнику.

К моменту осмотра пациент находился в состоянии клинической смерти. Начаты реанимационные мероприятия и вызвана бригада скорой помощи. Прибывшая реанимационно-хирургическая бригада продолжила реанимационные мероприятия. Несмотря на то, что эти мероприятия оказались безуспешными, родственники выразили благодарность медикам за то, что они сделали все возможное.

Если вы на месте происшествия обнаружили, что до вашего прибытия проводятся реанимационные мероприятия — неважно, эффективные или нет, правильные или нет — вы обязаны продолжить эти мероприятия и приступить к осмотру пациента. Лишь после этого принимается соответствующее тактическое решение.

2. Смерть в присутствии бригады скорой медицинской помощи.

Если смерть пациента наступила в вашем присутствии, то необходимо начать реанимационные мероприятия. Если это произошло в машине на пути следования в стационар, то нужно остановиться и начать реанимационные мероприятия в полном объеме. При эффективности госпитализировать в стационар с DS. При неэффективности — констатация смерти.

Иногда смерть пациента может наступить во время инъекции лекарства. Естественно, у родственников появляется подозрение о неправильности ваших действий. Необходимо объяснить, почему это произошло.

Взаимодействие с лечебно-профилактическими и другими учреждениями.

При доставке больного в лечебно-профилактическое учреждение врач скорой медицинской помощи обязан передать его дежурному врачу. Если доставляется тяжелобольной, то стационар предупреждается об этом по рации.

Если врач стационара считает необходимой доставку больного непосредственно в реанимационное отделение или в операционный блок, то вы должны это сделать.

Снова нужно подчеркнуть следующее: мы всегда должны действовать в интересах больного. Иначе мы кто угодно, но только не медицинские работники.

Если врач поликлиники или травматологического пункта отказывается принять больного по причине наличия показаний к госпитализации, необходимо сделать запись в сопроводительном листе и больного необходимо доставить в стационар с соответствующим диагнозом и оформлением направления на госпитализацию. В этих обстоятельствах нельзя «вставать в позу» и настаивать на оставлении больного в амбулаторно-поликлиническом учреждении. От конфликта между медиками пострадает больной. Пациентом может оказаться любой из нас.

Вызов в помощь специализированной бригады осуществляется главным образом по двум причинам. Либо это трудности в диагностике, либо тяжесть состояния больного требует специализированной помощи. Однако в случае, если тяжесть состояния больного обусловлена внутренним кровотечением при заболевании или травме, госпитализация проводится безотлагательно собственными силами.

Если вы передаете больного другой бригаде, то должны сообщить все, что о нем знаете, а также какую помощь вы успели ему оказать.

ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ С ОПЕРАТИВНЫМ ОТДЕЛОМ СТАНЦИИ

Как только вы приступили к работе в составе выездной бригады, ваша рабочая жизнь протекает под управлением оперативного отдела. Режим труда и отдыха, работа на вызове, взаимодействие с лечебно-профилактическими учреждениями и выездными бригадами скорой помощи — все определяется указаниями оперативного отдела. Принятие вами тактических решений в ряде случаев также зависит от оперативного отдела.

Что это за случаи?

Необходимость доставки больного в стационар. Вы запрашиваете место, а вам дают разрешение.

Вызов специализированной бригады в помощь.

Вызов полиции.

В машине больной, а вас останавливают в пути с просьбой оказать медицинскую помощь другому больному. В этом случае тоже придется обратиться в оперативный отдел.

Вы доставили больного в лечебно-профилактическое учреждение, а у вас отказываются его принять. Решение — за оперативным отделом.

Конфликт на вызове. Докладываете в оперативный отдел и действуете по его указаниям.

Похоже, вы считаете, что во всех перечисленных случаях за принятое решение отвечает оперативный отдел. Так вот, вы ошибаетесь! Решение во многом зависит от достоверности передаваемой вами информации.

ВЗАИМООТНОШЕНИЯ МЕЖДУ СОТРУДНИКАМИ ВЫЕЗДНОЙ БРИГАДЫ

Почему в пособии о тактике мы вынуждены говорить об этих взаимоотношениях?

Потому, что история станций скорой помощи богата примерами конфликтов между сотрудниками во время выполнения вызова. Эти конфликты базируются как на неисполнении должностных инструкций и других внутренних нормативных актов, так и на забвении интересов больного.

В связи со сказанным, рассмотрим некоторые проблемы тактики, возникающие при взаимодействии сотрудников выездных бригад, за исключением работы при массовых несчастных случаях.

1) Кто на вызове старше?

Тот, кто назначен старшим по распоряжению старшего дежурного врача «03».

Фельдшер всегда подчиняется врачу.

В фельдшерской бригаде старшим по бригаде является назначенный фельдшер.

Старшего на вызове мы только что определили. Подчинение указаниям старшего должно быть безусловным. Почему? Потому что в условиях работы скорой медицинской помощи очень важен фактор времени и спорить некогда.

Потому что нельзя выяснять отношения при больном и окружающих.

Потому что старший отвечает за все происходящее на вызове.

Если в бригаде все же возник конфликт, не пытайтесь разрешить его силовым методом, воздействуя на оппонента количеством децибел. По окончании смены доложите о конфликте заведующему подстанцией.

Во время выполнения вызова обращайтесь друг к другу по имени и отчеству, всячески подчеркивайте при больном и окружающих уважительные взаимоотношения между сотрудниками бригады. Это вызывает уважение тех, кто рассчитывает на вашу помощь и способствует наилучшему выполнению вызова.

Отдельно следует упомянуть о возможности конфликта между старшим по бригаде и водителем. Конфликт может возникнуть из-за курения в автомашине, из-за включения автомагнитолы, из-за того, что водитель, по вашему мнению, неверно выбрал маршрут или скорость движения, из-за того, что он отказывается подъехать ближе к месту вызова, и т.д. В этом случае также по окончании смены доложите о конфликте заведующему подстанцией.

ТАКТИКА ПРИ КАТАСТРОФАХ И МАССОВЫХ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЯХ С БОЛЬШИМ ЧИСЛОМ ПОСТРАДАВШИХ

Основные принципы работы с большим числом пострадавших:

• Установить связь с руководителем спасательных работ.

• Установить связь с оперативным отделом «03» и бригадами, работающими рядом.

• Сортировка пострадавших. Необходимо определить количество пострадавших и выделить группы по тяжести состояния. Решить вопрос о необходимом объеме помощи.

• Регистрация пострадавших.

• Правильное размещение прибывающих бригад для обеспечения эвакуации пострадавших.

• Быстрая эвакуация пострадавших.

• Вся работа проводится вне очага массового поражения.

Как видите, в этой работе нет второстепенных моментов. Теперь разберем тактику при катастрофах и массовых несчастных случаях с большим числом пострадавших более подробно.

Если вы первыми прибыли к очагу массового поражения, то старший бригады автоматически считается старшим медицинским начальником очага вплоть до прибытия специализированной бригады или любого другого назначаемого оперативным отделом «03» старшего медицинского начальника очага.

Итак, вы прибыли первыми. Ваша первоначальная задача: доложить о своем прибытии руководителю спасательных работ, выяснить размеры очага и количество пострадавших. После этого вы лично должны сообщить старшему дежурному врачу «03» полученные вами сведения и запросить дополнительные бригады.

Пример: Много лет назад в одном из переулков в центре города обвалился двухэтажный флигель. Врач прибывшей реанимационно-хирургической бригады поручил своему фельдшеру доложить на «03» о прибытии. На вопрос дежурного врача «03», сколько требуется дополнительно бригад, фельдшер, видимо, напуганная видом развалин небольшого двухэтажного флигеля, брякнула: «Тридцать!». Так вот, пострадавших было только двое.

Следующая задача — сортировка пострадавших. Должна быть выделена площадка вне границ очага для сбора пострадавших и их сортировки. Как производится сортировка? Во-первых, если позволяют силы и средства, для сортировки выделяется 2 медицинских работника на каждые 10 пострадавших. Во-вторых, определяется степень тяжести поражения для выяснения, кто нуждается в срочной помощи на догоспитальном этапе. В-третьих, решается вопрос об очередности эвакуации.

Но для обеспечения эвакуации пострадавших вам нужно решить проблему размещения и порядок перемещения прибывающих бригад.

Только что упоминался случай, когда РХБ устами фельдшера запросила

дополнительно 30 бригад. Автомашины скорой помощи запрудили переулок и близлежащие улицы, а затем долго не могли разъехаться. Более того, персонал прибывших бригад, разумеется, захотел поглазеть на обвалившийся флигель, и старшие этих бригад не могли найти своих помощников.

Поэтому нужно позаботиться о выделении площадки для санитарного автотранспорта на удалении 75–100 метров от очага. На площадке должен находиться человек с рацией, для того, чтобы вы могли передавать ему распоряжение о подъезде к пункту сбора пострадавших очередных автомашин для эвакуации больных. Для ускорения эвакуации большого числа пострадавших необходимо легко пострадавших отправлять по несколько человек на одной автомашине. Более того, для ускорения эвакуации большого числа пострадавших старший медицинский начальник очага может принять решение об уменьшении объема помощи на догоспитальном этапе и отдает соответствующее распоряжение бригадам, прибывшим к очагу. Стационар (стационары), куда доставляются пострадавшие, определяются только старшим медицинским начальником,

поддерживающим связь с оперативным отделом «03». Ни в коем случае бригады не имеют право сами запрашивать места в стационаре через оперативный отдел. О своем убытии обязательно сообщать старшему медицинскому начальнику, который может распорядиться о возвращении бригады к очагу после госпитализации пострадавшего.

Крайне важно обеспечить регистрацию пострадавших, которая производится при их сортировке. Записывается также, какой бригаде передан больной для эвакуации, и в какой стационар направлен больной.

Бригады скорой медицинской помощи работают вне границ очага!

Эффективность работы при катастрофах и массовых несчастных случаях с большим числом пострадавших достигается только при сознательном отношении к делу всех сотрудников скорой помощи. Распоряжения старшего по бригаде и старшего медицинского начальника очага должны выполняться безусловно. В данном случае — никакого «творчества» быть не может. Нельзя отвлекаться от оказания помощи, удовлетворяя свое любопытство.

Именно в таких ситуациях испытываются деловые качества каждого сотрудника.

ТАКТИКА ПРИ МИКРОСОЦИАЛЬНЫХ КОНФЛИКТАХ

Что такое микросоциальный конфликт?

Микросоциальный конфликт — это локальная чрезвычайная ситуация с медицинскими последствиями (от 2 до 10 пострадавших) в результате противоправных действий.

Обратите внимание на то, что это чрезвычайная ситуация, возникающая вследствие противоправных, то есть, попросту говоря, преступных действий. Чаще всего у пострадавших в результате микросоциального конфликта бывают ножевые ранения, второе место занимают побои, и далее — огнестрельные ранения и взрывные травмы.

Мы видим следующие особенности работы при микросоциальном конфликте:

Значительная частота множественных и сочетанных травм, а также комбинированных поражений, осложняющихся шоком, кровопотерей, асфиксией.

Наличие двух и более пострадавших с нестабильным психоэмоциональным фоном.

Отсутствие безопасных условий работы персонала скорой помощи.

То, что это не просто чрезвычайная ситуация, но это еще и криминальная ситуация, влияет и на нашу тактику.

Первое предупреждение: не пренебрегайте немедленным вызовом милиции при обнаружении микросоциального конфликта.

Второе предупреждение: опасайтесь своими действиями спровоцировать агрессию участников конфликта.

Третье предупреждение: если обстановка позволяет приступить к оказанию помощи, поступайте так, как следует действовать при оказании помощи большому числу пострадавших. Это мы обсуждали ранее.

И главное предупреждение: не забывайте доложить о ситуации в оперативный отдел и, если требуется, попросить о помощи.

Конфликтные ситуации: действия врача.

В каких случаях может наступить конфликт?

Если у больного или его окружения имеется недовольство по поводу:

Позднего прибытия бригады скорой помощи;

Поведения медицинских работников;

Оказания помощи;

Предложения госпитализации.

Если продолжается микросоциальный конфликт.

Если произошло столкновение автомашины скорой помощи с другим автомобилем.

Если вызвавший скорую помощь требует от вас то, чего вы не можете или не должны выполнить.

Как поступить, если вас попрекают поздним прибытием? Этот вопрос уже освещался в начале.

О поведении медицинских работников: для предотвращения конфликта старайтесь избегать того, что может вызвать неудовольствие больного или его окружающих. Для этого необходимо придерживаться следующих принципов:

Вы должны соблюдать вежливость и излучать благожелательность и уверенность в действиях при любой ситуации, нравится вам эта ситуация или не нравится.

При необходимости старайтесь пояснять свои действия кратко, доступно, но без излишних специальных деталей. Лишнее слово может вызвать неадекватную реакцию.

Мойте руки перед осмотром больного.

Не проявляйте любопытства по поводу окружающих вас людей или вещей — вы заняты своим делом!

Если вам нужно раскрыть сумку-укладку, не бросайте ее с грохотом на стол, а попросите подстелить под сумку что-либо, и аккуратно поставьте ее на подстилку.

Попросите предоставить вам емкость для использованных ампул и прочего мусора.

Все ответы на вопросы больного или его окружения дает только старший по бригаде!

 Врач с фельдшером выехали по вызову с поводом «сахарный диабет, гипогликемия» к молодой женщине, страдающей с детства сахарным диабетом и являющейся инвалидом по этому заболеванию. По прибытии работники скорой помощи обнаружили, что больная и ее мать дерутся между собой. Вместо того, чтобы согласно инструкции доложить в оперативный отдел о конфликтной ситуации и вызвать милицию, врач и фельдшер стали разнимать дерущихся. Более того, фельдшер позволил себе неподобающим образом комментировать события. Став тем самым участниками конфликта, наши сотрудники усугубили его. В итоге, вместо оказания помощи больной пришлось составлять акт о противоправных действиях со стороны больной и ее матери, а от последних поступила жалоба на неоказание помощи и противоправные действия сотрудников скорой помощи. После отъезда бригады скорой помощи у больной развилась гипогликемическая кома. В данном случае нарушена не только должностная инструкция, но и моральные и этические нормы поведения медицинских работников.

Очень образно сказала известная артистка Елена Драпеко: «Если вы окликнете стоящего к вам спиной бомжа: «Эй, ты!», то к вам повернется раздраженный бомж. Но если вы скажете ему: «Простите, можно к вам обратиться?», то к вам обернется доброжелательный, готовый откликнуться на ваше обращение человек».

Если больной или окружающие его люди недовольны оказываемой помощью, то следует разъяснить, почему вы делаете так, а не иначе. В крайнем случае, можно предложить вызвать специализированную бригаду.

В случае отказа от помощи оформите это надлежащим образом.

Если больного или его родственников по каким-либо причинам не устраивает предложенный для госпитализации стационар, то либо объясните, почему нужен именно данный стационар, либо запросите другой. Во всяком случае, постарайтесь поступать с людьми так, как вы хотели бы, чтобы в аналогичной ситуации поступили с вами. В случае если больной или его родственники сообщают вам об имеющейся договоренности с определенным стационаром, не отказывайте им в просьбе, а проверьте, имеется ли действительно такая договоренность, и сообщите в оперативный отдел, что вы намерены доставить больного по договоренности.

Тактику при микросоциальном конфликте мы рассматривали ранее.

Если конфликт возник при столкновении вашей автомашины с любой другой автомашиной, постарайтесь сделать так, чтобы выяснение отношений между водителями происходило мирно. Опасайтесь своими высказываниями или действиями подлить масло в огонь. Первым делом сообщите о случившемся в оперативный отдел и попросите вызвать ГИБДД.

Если вызвавший скорую помощь требует от вас то, чего вы не можете или не должны выполнить, вежливо и уверенно объясните ему, почему вы не можете выполнить его просьбу. Если ваши объяснения не удовлетворили этого человека, сообщите ему номер «телефона претензий» ГССМП и назовите свои данные (номер автомашины). Как правило, это действует безотказно, поскольку свидетельствует о вашей уверенности в своей правоте.

ОФОРМЛЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ

Строго говоря, этому учат в институте. Правильного оформления медицинской документации ежедневно требует от выездного врача заведующий подстанцией. Поэтому речь идет об общих принципах заполнения медицинских документов. Имеется два основных медицинских документа: карта вызова Станции скорой медицинской помощи и направление на госпитализацию. Вы должны накрепко усвоить: 1) направление на госпитализацию заполняется в интересах больного, 2) правильное заполнение карты вызова не только востребовано должностной инструкцией, но, в первую очередь, вашими интересами.

При оформлении направления на госпитализацию в сопроводительном листе необходимо указать все известные вам о больном данные, включая дополнительные сведения, которые должны помочь сориентироваться врачу травмпункта или приемного отделения стационара.

Описывается оказанная помощь, разборчиво пишете свою фамилию и ставите подпись. Почему здесь об этом говорится? Потому что на практике очень часто работники скорой помощи пренебрегают данными требованиями. Такое пренебрежение может привести к нежелательным последствиям для пациента, создать помехи для нормальной работы целого ряда сотрудников, начиная с заведующего подстанцией и кончая медицинским статистиком.

Теперь о заполнении карты вызова.

Как правило, карта вызова заполняется вами по выполнении вызова. Следовательно, к этому моменту у вас имеется сложившееся так или иначе представление о пациенте; вы помните также о проведенных лечебных мероприятиях и ваших тактических действиях. Все это нужно изложить в карте вызова с учетом следующих требований:

Диагноз основывается на изложенных вами анамнестических и объективных данных;

Лечебные процедуры и тактические мероприятия должны соответствовать диагнозу и вашей оценке состояния пациента.

Короче говоря, запомните: описывая все, что происходило при выполнении вызова, нужно исходить из требований формальной логики.

Мы обсуждаем известные вещи потому, что в настоящее время появляются судебные иски к нашим сотрудникам, связанные с оказанием помощи. И некоторых претензий можно было бы избежать, если бы правильно оформлялись медицинские документы.

В заключение необходимо сказать следующее:

Принятие врачом правильного тактического решения зависит от его знания и умения. От знания методов диагностики и лечения, тактики, нормативных документов, этических и моральных норм. От умения правильно выбирать линию поведения в каждом конкретном случае. Знание и умение достижимы только при наличии интереса к избранной специальности и сочувствия к заболевшему человеку.

(Национальное руководство по скорой помощи 2012. А. Л. Верткин)