Делирий - Delirium

Делирий — кратковременный (от нескольких часов до нескольких суток, редко недель) экзогенный психоз инфекционного, интоксикационного, сосудистого, травматического происхождения.

Делирий, самое частое расстройство помрачения сознания, регистрируемое врачами скорой медицинской помощи.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Делирий может развиваться при алкоголизме («белая горячка») и других видах наркоманий (чаще в период абстиненции), тяжёлых инфекционных болезнях (во время критического падения или повышения температуры тела), экзогенных интоксикациях (в том числе лекарственных), старческом слабоумии, церебральных формах сосудистых заболеваний (гипертонической энцефалопатии, ЧМТ, судорожных припадках, инсульте), послеоперационных состояниях, значительной кровопотере.

КЛАССИФИКАЦИЯ

■ Интоксикационный.

■ Абстинентный.

■ Сосудистый.

■ Старческий.

■ Травматический.

■ Фебрильный.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

При делириозном помрачении сознания больные переживают иллюзии и истинные зрительные галлюцинации, полностью погружены в них. Отмечают двигательное возбуждение (больные убегают от «преследователей»,  «собирают с себя мелких животных», «тянут изо рта какие-то нити» и др.).

Мышление непоследовательно и хаотично. Больные дезориентированы во времени и месте при сохранной ориентировке в собственной личности.

Симптоматика обычно усиливается вечером и ночью, утром сменяясь непродолжительным сопорозным сном. При тяжёлом течении основного заболевания делирий продолжается несколько дней и в особенно неблагоприятных случаях может смениться аменцией.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

На догоспитальном этапе дифференциальная диагностика в группе делириозных состояний, хотя и важна (от этого может зависеть профиль госпитализации), но не обязательна (данный вопрос обычно входит в компетенцию врача-психиатра). Для оказания медицинской помощи необходимо

выяснить причину делириозного расстройства, и в первую очередь исключить травматический психоз. В тоже время, определённые трудности представляет дифференциальная диагностика между делирием и приобретённым слабоумием (деменцией).

Дифференциальная диагностика делирия и деменции

Признак	Делирий	Деменция
Анамнез	Острое расстройство	Хроническое расстройство
Начало	Острое	Постепенное (в типичных случаях)
Продолжительность	Дни, недели	Месяцы, годы
Течение	Колеблющееся	Хроническое прогрессирующее
Сознание	Часто нарушено	Не нарушено
Ориентировка	Временами нарушена	Изначально не затронута
Аффект	Тревога, раздражительность	Лабильность аффекта, но не всегда тревога
Мышление	Часто нарушено	Обеднено
Память	Выраженные нарушения кратковременной памяти	Нарушения кратковременной и долговременной памяти
Восприятие	Характерны галлюцинации (особенно зрительные)	Галлюцинации возникают редко (за исключением синдрома «заката»)
Психомоторное Состояние	Заторможенное, ажитированное или смешанное	Нормальное
Сон	Расстройство цикла сон-бодрствование	Цикл сон-бодрствование нарушен в меньшей степени
Внимание и осознание Действительности	Значительно нарушены	Менее нарушены
Обратимость Процесса	Часто	В большинстве случаев нет

См. также статью «Алкогольные психозы».

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

■ Советы аналогичные таковым при психомоторном возбуждении.

■ Устранение возможной световой и звуковой депривации.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

Диагностика

Диагностические мероприятия направлены на выявление общих для всех помрачений сознания симптомов, и расстройств характерных непосредственно для делирия. Анамнез собирают у самого больного и членов его семьи.

Методика оценки нарушения сознания

■ У пациента определяют явные остро протекающие отклонения от его обычного психического состояния, изменяющиеся в течение суток (т.е. возникающие и исчезающие, выраженные в большей или меньшей степени).

■ Устанавливают, испытывает ли пациент затруднения при концентрации внимания (например, легко отвлекается или с трудом запоминает, что было сказано).

■ Определяют, ориентирован ли пациент в окружающем и не появилась ли у него бессвязность мышления (например, путанные неадекватные высказывания, непонятные или нелогичные мысли и идеи, непредсказуемое переключение с одной темы на другую).

■ Выясняют, отличается ли состояние пациента от нормального состояния бодрствования (например, возбуждение, сомноленция, сопор, кома).

Помрачения сознания диагностируют при выявлении нарушений психической деятельности первых трёх описанных пунктах. Симптомы четвёртого пункта могут дополнять первые три пункта, показывая тяжесть состояния, а изолированно — свидетельствовать о наличии различных степеней выключений сознания.

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

■ Отмечалось ли наличие неадекватного потребления жидкости (обезвоживание, интоксикация)?

■ Не было ли случаев падения в течение прошедших 30 сут (травмы)?

■ Есть ли какие-либо психические (деменция), неврологические (в том числе инсульт), онкологические или тяжёлые инфекционные заболевания?

■ Имеются ли злоупотребление алкоголем, ЛС, употребление наркотических веществ?

■ Принимаемые ЛС и изменение лекарственной терапии в последнее время?

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

При осмотре больного следует выявить характерные для делирия психические нарушения.

■ Дезориентировка во времени, месте, окружающих лицах и ситуации (ориентировка в cобственной личности может быть сохранена).

■ Расстройства восприятия (иллюзии; истинные, чаще зрительные галюцинации и др.).

■ Нарушения мышления (непоследовательность, бредовая трактовка галлюцинаторных образов).

■ Психомоторное возбуждение.

■ Усиление симптоматики в вечернее и ночное время.

Экспресс-диагностика психического статуса

Максимальное количество баллов	задание
5	Назвать год, время года, дату, день недели
5	Где находится больной (страна, область, город, больница, этаж )
3
5	Предлагают больному последовательно вычитать 7 из 100, каждый правильный результат оценивают в 1 балл. После 5 ответов исследование прекращают. Альтернативный способ: предлагают больному произносить слова наоборот
3	Просят повторить названия 5 объектов, упомянутых прежде. Каждый правильный ответ оценивают в 1 балл.
2	Показывают пациенту часы и карандаш и спрашивают его, что это такое
1	Просят пациента повторить: «если бы да кабы»
3	Предлагают пациенту выполнить последовательно 3 действия: взять листок бумаги правой рукой, согнуть его пополам и положить на пол.
1	Выясняют, может ли пациент прочесть и выполнить просьбу закрыть глаза.
1	Предлагают пациенту написать предложение
1	Предлагают пациенту скопировать схему (например, 2 пересекающихся квадрата)

Для вынесения заключения необходимо подсчитать общее количество баллов (максимальное количество баллов 30). Если пациент набрал 29 баллов и более, наличие у него делирия или деменции маловероятно. Если пациент набрал 23 баллов или менее, вероятно наличие у него делирия или деменции. Необходимо помнить, что данный тест неспецифичен и его результаты могут свидетельствовать не только о делириозном состоянии сознания, но и о проявлениях деменции.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ. Обязательно проводят мониторирование АД, пульса, дыхательных движений, температуры тела (свидетельствуют о тяжести алкогольного и травматического делириев).

Лечение

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Госпитализация необходима в обязательном порядке. В сложных случаях (тяжёлая органическая патология ЦНС, травма, инфекции и другие заболевания), для решения вопроса о транспортабельности больного следует проконсультироваться со специалистом соответствующего профиля. При транспортировке больного в стационар необходимо контролировать ритм

дыхания, АД и пульс. При рвоте больного следует поместить на бок, обеспечить проходимость дыхательных путей и адекватную вентиляцию лёгких.

Рекомендации для оставленных дома больных. Делирий — прямое показание для госпитализации.

Часто встречающиеся ошибки. Аналогичны таковым при психомоторном возбуждении, а также назначение ЛС с холинолитическим действием, провоцирующим развитие делирия.

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Целью лечения на догоспитальном этапе служит купирование психомоторного возбуждения (см. статью «Психомоторное возбуждение и агрессивность»). Применение нейролептиков (тем более с холинолитическим действием) нежелательно, лишь в случае неэффективности транквилизаторов

(в/м 10—30 мг диазепама или 10—20 мг лоразепама, при необходимости повторяя инъекции до достижения седации) можно назначить к в/м инъекциям тизерцина (1,0-2,0 мл 2,5% р-ра) или галоперидола (1-2 мл 0,5% р-ра).