Боль в груди 704 (Стандарт оказания СМП для бригад лечебного уровня. Финляндия)

НЕПОСРЕДСТВЕННАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ

- Удовлетворительные показатели функции жизненно важных органов

* ЧД 10-20 в минуту

* ЧСС 50-120 в минуту

* Пациент в сознании, адекватное поведение

- Оценка выраженности боли по визуальной аналоговой шкале боли (ВАШБ)(1-10 баллов)

ПОДРОБНАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ

- Определение уровня сознания (Шкала ком Глазго)

- Холодовая граница конечностей, влажность кожи

- Оценка выраженности боли по ВАШБ через каждые 5 минут

- Пальпация грудной клетки и эпигастрия (выявление болезненности)

- Связь боли с движениями туловища и дыханием

- Какие медикаменты принимает больной

Кровообращение

- ЧСС, ритм

- Артериальное давление

- мониторинг ЭКГ

* Регистрация возможного нарушения ритма

- Снимите 12-14-канальную ЭКГ, запросите консультацию, если ЭКГ не нормальная

* ЭКГ должна быть снята в пределах 5 минут по прибытию на вызов.

- Снимите повторно ЭКГ, если боли продолжаются и первая ЭКГ была нормальная

         * Обратите внимание на изменение сегмента ST: снижение ST – ишемия, подъем ST – возможный инфаркт миокарда

- Симметричность пульса на обоих предплечьях

Дыхание

- Мониторинг насыщения крови кислородом (пульсоксиметрия)

- Участие вспомогательных дыхательных мышц, ЧД, выявление шумов при аускультации легких

ПОМОЩЬ ПРИ СЕРДЕЧНОЙ ПАТОЛОГИИ

- Покой, полусидячее положение больного

- Успокоить пациента

- Дача кислорода

- При болях в сердце – дать разжевать 250 мг ацетилсалициловой кислоты (АСК)

         * если нет аллергии на АСК

         * если больной астмой переносит АСК

ОКСИГЕНОТЕРАПИЯ С (ПОЛОЖИТЕЛЬНЫМ ДАВЛЕНИЕМ В КОНЦЕ ВЫДОХА) ПДКВ

- Начните давать кислород через клапан ПДКВ, если

         * есть признаки сердечной недостаточности, и

         * ЧД более 20 в минуту или

         * заметно участие вспомогательной дыхательной мускулатуры

- Перед началом процедуры выясните, что больной не страдает астмой или ХОБЛ.

КУПИРОВАНИЕ БОЛИ

- Нитроспрей, если АД выше 100 мм и ЧСС более 50 в минуту

Опиаты

- Введение дробно Морфина (2-4 мг) в/в или Оксикона (3-5) мг в/в

- введение вышеуказанных доз можно повторить через 2-3 минуты.

- действие лекарства достаточное, если интенсивность боли снижается до 0-3 баллов по ВАШБ.

β-блокаторы

- Например, метопролол дробно по 2 мг в/в медленно.

        * при синусовом ритме ЧСС должна быть более 70 в минуту, при фибрилляции предсердий (ФП) – более 90 в минуту.

- Выясните у астматика переносимость β-блокаторов (возникают ли приступы при приеме данных препаратов)

- Действие лекарства достаточное, если ЧСС при синусовом ритме – 60 в минуту, а при ФП – около 90.

Инфузия нитроглицерина

- Показана, если боль не купировалась после нитроспрея или если на ЭКГ явные признаки ишемии.

- Введение с помощью шприцевого насоса по алгоритму или после консультации с врачом (см. 60.51)

- Противопоказание – стеноз аортального клапана, относительное противопоказание - инфаркт правого желудочка.

- Контроль АД через каждые 5 минут

         * АД должно быть не ниже 100/60 мм.

- После консультации врача можно ввести пациенту с целью седации 2,5-5 мг диазепама в/в.

         * Может способствовать снижению АД и угнетению сознания или дыхания

ПОМОЩЬ ПРИ НАРУШЕНИИ КРОВООБРАЩЕНИЯ

- Катетеризация вены с переходником в виде тройника.

- Инфузия раствора Рингера

         * Если систолическое АД менее 90 мм, а ЧСС более 60 в минуту и нет признаков отека легких, введите 300 мл раствора Рингера за 10 минут.

- Запрос консультации о дальнейших действиях

         * См. 30.60.

Нестабильная стенокардия

- Характерная боль в груди, на ЭКГ выявляется снижение ST или изменение волны T, нет подъема сегмента ST.

- Эноксапарин (Клексан) 0,6 мг/кг в/в.

Гипертензия и тахикардия

- АД повышено, пульс учащен, конечности теплые на ощупь.

- введение β-блокатора (например, Метопролола) дробно по 2 мг через 2-3 минуты до общей дозы 10 мг.

- Если АД остается высоким, добавляют инфузию нитроглицерина.

- АД не нужно снижать больше, чем на 30% и оно не должно опускаться ниже 100/60 мм.

Гипотензия

- АД низкое (менее 90/60 мм), пульс учащен или нормальный, конечности холодные

- Введите струйно р-р Рингера из расчета 10 мл/кг

- Начните инфузию Допамина, если нет результата от введения р-р Рингера

Брадикардия

- АД низкое или нормально, ЧСС менее 45 в минуту, температура конечностей нормальная или снижена.

- Атропин 0,1 мг/10 кг веса в/в.

         * Введение можно повторить до суммарной дозы 3 мг

- Подумайте, есть ли необходимость в электрокардиостимуляции

Тахикардия

АД низкое

- Пульс на лучевой артерии не прощупывается, ЧСС более 150 в минуту

- Электрическая кардиоверсия (см. 50.40) выполняется после консультации с врачом

Нормальное или повышенное АД

- Ритм правильный, ЧСС более 150 в минуту

- Введите Аденозин по алгоритму при пароксизмальной наджелудочковой тахикардии (см. 60.20)

Сердечная недостаточность

- АД нормальное или повышено, одышка, нормальные или набухшие шейные вены, конечности холодные

- Помощь как при отеке легких (см. 30.52).

Кардиогенный шок

- Низкое АД, частый пульс, холодная, влажная кожа. Данное состояние часто осложняется отеком легких.

- Начните инфузию допамина или адреналина (см. 60.31 и 60.23).

- Подумайте о возможности дачи кислорода через клапан ПДКВ.
Запрос консультации
- У врача СМП или дежурного врача поликлиники или стационара своего региона согласно инструкциям
- Для определения тактики оказания помощи
- Бригада лечебного уровня должна уметь распознавать по ЭКГ признаки ишемии, инфаркта и угрожающих жизни нарушений ритма.

            * Тактику оказания помощи уточняют в случае выявления на ЭКГ ишемии или инфаркта миокарда

- При малейших сомнениях при интерпретации ЭКГ и  всегда перед тем, как начать ТЛТ, следует получить консультацию врача.

Воздержание от госпитализации

- Больного можно не госпитализировать, если все, ниже перечисленные условия учтены.

- Имеет место стабильная стенокардия, приступ боли не отличается от возникавших ранее.

- Приступ купирован не более, чем тремя дозами нитроспрея. Боли в настоящий момент нет.

- Показатели жизненно важных органов в норме.

- На ЭКГ не выявляются признаки ишемии.

- Пациент информирован, как нужно действовать в случае возобновления болей.

Транспортировка и место госпитализации

- Основной принцип: больной должен быть доставлен по возможности в больницу окончательного места лечения.

- Место госпитализации определяют по региональным стандартам.

- Если бригада лечебного уровня не может вовремя прибыть на вызов, бригада базового уровня начинает транспортировку самостоятельно в кратчайшие сроки.

- Без времени ожидания бригады лечебного уровня нормативное время пребывания на вызове составляет не более десяти минут.

Предварительное оповещение

- Всегда, если у пациента выявлены изменения на ЭКГ, указывающие на инфаркт миокарда

- Если сохраняется боль и имеются нарушения функции органов жизнеобеспечения

30.56 Баллонная ангиопластика 704

- Рассмотрите возможность баллонной ангиопластики, если

* в вашем регионе это делается

* у пациента имеются противопоказания к троболизису

- Если вы везете больного на баллонную ангиопластику, дайте больному АСК и введите 30 мг клексана в/в.

        * Кроме того, можно ввести больному РеоПро и/или Плавикс, если об этом имеется договоренность в вашем регионе.

        * Имеющиеся на ЭКГ изменения, указывающие на инфаркт миокарда, должны быть констатированы врачом

Более 3 часов от момента возникновения боли

- Обдумывают возможность провести баллонную ангиопластику

- Тромболизис не проводится, если иначе не решил врач

Менее 3 часов от момента возникновения боли

- Обдумывают возможность проведения баллонной ангиопластики, если данное вмешательство возможно сделать

        * раньше, чем через час, а тромболизис - позднее

        * в срок менее 90 минут после прибытия к больному

После тромболизиса

- Рассматривают возможность баллонной ангиопластики, если тромболизис не эффективен

        * у больного сохраняется боль

        * на ЭКГ подъем ST не снизился более, чем на 50%

        * при наличии кардиогенного шока

_____________________________________

ВАШБ = визуальной аналоговой шкале боли

ПДКВ = положительное давление в конце выдоха

АСК = ацетилсалициловая кислота

ЧСС = частота сердечных сокращений

АД = артериальное давление

ЧД = частота дыхания

ФП = фибрилляция предсердий

Боль в груди - Dolor in pectore (dolor in thorace)

Боль в груди — одна из самых частых жалоб больных при вызове СМП. У всех пациентов необходимо исключить состояния, угрожающие жизни (инфаркт миокарда, ТЭЛА, расслоение аорты, пневмоторакс, разрыв пищевода).

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Причины боли в груди приведены в таблице:

Причина	Частые	Менее частые или редкие
ИБС	ОКС	Стенокардия вследствие тахиаритмии
Сердечно-сосудистые заболевания	ТЭЛА	Расслоение аорты, миокардит, перикардит
Патология пищевода	Рефлюкс-эзофагит, нарушения моторики пищевода	Инфекционный эзофагит, разрыв пищевода
Патология легких и плевры	Пневмония, плеврит	Пневмоторакс, пневмомедиастинум
Заболевания кожно-мышечно-суставной системы	Поражения реберно-хрящевых и грудинно-хрящевых соединений, переломы ребер, поражение межреберных мышц или мышц плечевого пояса	Перелом грудного отдела позвоночника
Другие		Заболевания желчевыводящей системы, панкреатит, язвенная болезнь, кровотечение из верхних отделов ЖКТ, опоясывающий лишай, тиреоидит, депрессия, боль вследствие приема алкоголя

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Характеристика боли в груди при некоторых заболеваниях.

■ Приступ стенокардии

□ Боль сжимающая, давящая, иногда жгучая. Дыхание или изменение положения тела практически не влияет на интенсивность боли.

□ Появляется при физической или эмоциональной нагрузке; в покое или во время сна при вазоспастической стенокардии и при высоком функциональном классе cтенокардии.

□ Продолжительность 2—15 мин.

□ Локализована в загрудинной области, иногда с иррадиацией в руки (наиболее часто — левое плечо и руку), спину, шею, нижнюю челюсть.

□ Быстрое обезболивание от нитроглицерина.

■ Инфаркт миокарда

□ Боль, как правило, интенсивная сжимающая, давящая, жгучая; реже — тупая, ноющая.

□ Появляется в покое (часто в утренние часы), иногда есть чёткая связь с физической или психоэмоциональной нагрузкой.

□ Продолжительность более 15 мин.

□ Локализована в загрудинной области, иррадиирует в левую руку, левую лопатку, захватывая всю грудь; реже локализована в верхней половине живота.

□ Нитроглицерин, как правило, не помогает; боль снимают наркотические анальгетики.

■ Перикардит

□ Боль острая и тупая разной интенсивности.

□ Нарастает постепенно, на высоте процесса (при появлении выпота) может уменьшаться или исчезать, затем вновь усиливаться; часто имеется связь с дыхательными движениями и положением тела (уменьшается в положении сидя и при небольшом наклоне вперёд).

□ Продолжительность — несколько дней.

□ Локализована в загрудинной области, иногда иррадиирует в шею, спину, плечи, эпигастральную область.

□ Сосудорасширяющие препараты не помогают; уменьшают боль ненаркотические и наркотические анальгетики.

■ Расслоение аорты

□ Боль очень интенсивная, нередко имеющая волнообразный характер.

□ Начало молниеносное, чаще на фоне артериальной гипертензии или при физической либо эмоциональной нагрузке; наличие неврологической симптоматики.

□ Продолжительность от нескольких минут до нескольких дней.

□ Локализована в загрудинной области с иррадиацией вдоль позвоночника и по ходу ветвей аорты (к шее, ушам, спине, животу).

□ Снимают боль только наркотические анальгетики.

■ Тромбоэмболия лёгочной артерии

□ Боль острая, интенсивная нередко с развитием шока и, как правило, на фоне выраженной одышки.

□ Появляется внезапно на фоне длительного постельного режима, после операций на органах таза, живота и нижних конечностей, у больных с тромбофлебитом, при физическом напряжении.

□ Продолжительность от 15 мин до нескольких часов.

□ Локализована в центре грудины или преимущественно в левой или правой половине груди в зависимости от стороны поражения.

□ Снимают боль наркотические анальгетики.

■ Плеврит

□ Боль в начале заболевания острая колющая, по мере накопления жидкости в плевральной полости — тупая.

□ Боль постоянная, усиливается при дыхании и кашле; зависит от положения тела.

□ Продолжительность — несколько дней.

□ Локализована в левом или правом боку.

□ Снимают боль ненаркотические анальгетики.

■ Заболевания пищевода

□а Боль острая и тупая, нередко распирающая.

□ Чаще связана с приёмом пищи; часто усиливается в положении лежа.

□ Продолжительность от нескольких минут до нескольких дней.

□ Локализована по ходу пищевода, иррадиирует в эпигастральную область.

□ Снимают боль спазмолитические, местноанестезирующие средства, наркотические анальгетики.

■ Заболевания кожно-мышечно-суставной системы

□ Боль различной интенсивности, тупая и острая.

□ Зависит от положения тела, усиливается при поворотах, физической нагрузке, в положении лёжа.

□ Боль продолжительная.

□ Боль локализованная или по ходу межреберных нервов, болезненность при пальпации;нередко болезненность при пальпации вдоль позвоночника.

□ Снимают боль ненаркотические анальгетики.

■ Напряжённый пневмоторакс

□ Боль внезапная, резкая.

□ Зависит от положения тела, усиливается при глубоком вдохе, кашле и движении.

□ Продолжительность от нескольких минут до нескольких часов.

□ Локализована в соответствующей половине грудной клетки с иррадиацией в шею, руку.

□ Уменьшают боль ненаркотические и наркотические анальгетики.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Эритематозно-отечные бляшки
с везикулами белесоватого цвета
при простом герпесе

Опоясывающий лишай

DermLine - сайт-атлас кожных и венерических заболеваний 

Проводят между состояниями, угрожающими жизни больного (инфаркт миокарда или острый коронарный синдром, острая сердечная недостаточность, тяжёлые нарушения ритма и проводимости, ТЭЛА, расслоение аорты, разрыв аневризмы аорты, напряжённый пневмоторакс, разрыв пищевода) и другими заболеваниями.

Внезапная острая боль в груди, продолжающаяся всего несколько секунд, не служит признаком заболевания сердца и может быть вызвана мышечными болями.

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

■ Разрешите больному сидеть или лежать в удобном для него положении тела. Обеспечьте тепло и покой.

■ Задайте обязательные вопросы.

■ При подозрении на боли, связанные с ишемией миокарда:

□ нитроглицерин сублингвально (таблетку или спрей);

□ ацетилсалициловая кислота (таблетку разжевать).

■ Найдите препараты, которые принимает больной, ЭКГ, снятые ранее, и покажите их персоналу СМП.

■ Не оставляйте больного без присмотра.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

Диагностика

Обязательные вопросы

■ Определить характер, локализацию, иррадиацию и продолжительность боли в груди.

□ Острая боль, достигающая максимума в течение нескольких минут, — инфаркт миокарда, стенокардия.

□ Давящий или сжимающий характер боли — инфаркт миокарда, стенокардия.

□ Локализация за грудиной или в левой руке — инфаркт миокарда, стенокардия.

□ Продолжительные боли постоянной интенсивности — инфаркт миокарда.

□ Миграция боли — расслоение аорты.

□ Плевритические боли — пневмоторакс, ТЭЛА, пневмония.

□ Наличие связи боли с актом глотания — нарушение моторики пищевода.

□ Усиление боли при движении туловища и верхних конечностей — заболевания кожно-мышечно-суставной системы (при ишемии миокарда интенсивность боли не изменяется).

■ Уточнить условия возникновения боли и факторы, вызывающие её усиление или ослабление.

■ Какие препараты принимал больной и их эффективность?

■ Имеются ли у больного хронические заболевания (ИБС, перенесённый инфаркт миокарда, артериальная гипертензия, сахарный диабет и др.)?

■ Соберите наследственный анамнез (заболевания сердца, внезапная смерть ближайших родственников, инфаркт миокарда до 60 лет у родителей).

■ Уточните сопутствующие симптомы (потеря сознания, затруднение дыхания, тошнота и рвота и др.).

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

■ Подкожная эмфизема вокруг шеи — пневмоторакс.

■ Тошнота или рвота — если предшествует появлению боли в груди, то вероятен спонтанный разрыв пищевода; если вслед за болевым синдромом — инфаркт миокарда.

■ Повышенное потоотделение — инфаркт миокарда, острый коронарный синдром.

■ Кашель - пневмония, ТЭЛА.

■ Кровохарканье - ТЭЛА.

■ Гнойная мокрота - пневмония.

■ Одышка или усиление хронической одышки (ЧДД больше 24 в мин) — ТЭЛА, пневмония.

■ Неравномерное участие грудной клетки в акте дыхания — пневмония.

■ Аускультация лёгких (ослабление дыхательных шумов, бронхиальное дыхание, хрипы) — пневмония.

■ Лихорадка — пневмония.

■ Отсутствие или снижение пульса — расслоение аорты.

■ Боли в грудной клетке, воспроизводимые при пальпации, — заболевания кожно-мышечно-суставной системы.

■ Артериальная гипертензия или гипотензия, разница систолического АД на обеих руках больше 15 мм рт.ст. — расслоение аорты.

■ Шум трения плевры — ТЭЛА, пневмония.

■ Неврологическая симптоматика (помутнение в глазах, гемипарез, параличи и др.) — расслоение аорты.

■ Признаки синдрома Марфана — расслоение аорты.

■ Беременность — расслоение аорты.

■ Уточнить наличие факторов риска венозной тромбоэмболии — у 80—90% пациентов с ТЭЛА имеется один или более факторов.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Регистрация ЭКГ в 12 отведениях.

ЛЕЧЕНИЕ

Терапию осуществляют в соответствии с диагностированным заболеванием.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

■ Необходимость госпитализации зависит от заболевания, вызвавшего боль в груди.

■ При неуточнённой причине целесообразна госпитализация пациента для дальнейшего наблюдения и обследования.