Пневмоторакс — наличие воздуха в плевральной полости.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
■ Возникновение сообщения плевральной полости с окружающей средой (через просвет бронха или при нарушении целостности грудной клетки).
■ Поступление воздуха в плевральную полость и повышение внутриплеврального давления (в норме ниже атмосферного).
■ Сдавление и спадение лёгочной ткани (коллапс лёгкого) -» неэффективная вентиляция -> гипоксия.
■ Смещение средостения в противоположную сторону, сдавление и перегиб крупных кровеносных сосудов (верхней полой вены и других) -> уменьшение венозного возврата -» снижение сердечного выброса -» нарушение гемодинамики и усугубление гипоксии.
■ Через 4—6 ч развития пневмоторакса возникает воспалительная реакция плевры, через 2—5 сут плевра утолщается за счёт отёка, что затрудняет расправление лёгкого. При открытом пневмотораксе плевральная полость сообщается с атмосферным воздухом постоянно — как при в вдохе, так и при выдохе. Если в дальнейшем дефект в плевре закрывается фибрином и сообщение прекращается, то формируется закрытый пневмоторакс. Наиболее опасным является напряженный пневмоторакс, при котором воздух во время вдоха поступает в плевральную полость, а во время выдоха отверстие закрывается и воздух задерживается в плевральной полости. В итоге давление в плевральной полости прогрессивно нарастает, что приводит к полному коллапсу лёгкого, значительному смещению средостения и развитию угрожающих жизни нарушений дыхания и кровообращения.
КЛАССИФИКАЦИЯ
По происхождению
■ Спонтанный пневмоторакс
□ Первичный — без клинически очевидных заболеваний лёгких (ограниченная буллезная эмфизема при недостаточности альфа-1-антитрипсина, синдром Марфана). Чаще встречается у высоких молодых мужчин 20—40 лет. Курение увеличивает риск в 22 раза.
□ Вторичный — на фоне заболеваний лёгких (ХОБЛ, бронхиальная астма, пневмоцистная пневмония, муковисцидоз, туберкулёз, нагноительные заболевания лёгких, бронхоэктазии, злокачественные опухоли, СПИД и др.)
■ Травматический пневмоторакс, возникающий вследствие проникающего
ранения или тупой травмы грудной к клетки.
■ Ятрогенный пневмоторакс, развивающийся после:
□ торакоцентеза или биопсии плевры (лёгких);
□ трансторакальной игольчатой биопсии;
□ постановки подключичного катетера;
□ баротравмы.
По распространённости: тотальный, частичный.
В зависимости от наличия осложнений: неосложненный, осложненный (кровотечением, плевритом, медиастинальной эмфиземой).
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Клинические признаки пневмоторакса:
■ внезапная одышка; ■ резкая боль в соответствующей половине грудной клетки с иррадиацией в шею, руку, усиливающаяся при глубоком вдохе, кашле и движении; ■ тахикардия.
Через несколько часов (иногда минут) боль и одышка уменьшаются. Первичный спонтанный пневмоторакс, как правило, возникает у молодых высоких и худощавых мужчин.
Вторичный спонтанный пневмоторакс может возникать без боли и проявляться усилением дыхательной недостаточности.
Напряженный пневмоторакс характеризуется нарастающей одышкой (ЧДД >24 в минуту, учащенное дыхание затрудняет речь больного), цианозом, тахикардией (ЧСС > 135 в минуту), парадоксальным пульсом, артериальной гипотензией (вплоть до шока), смещением средостения в здоровую сторону, набуханием шейных вен, угрозой остановки дыхания и кровообращения.
Дифференциальная диагностика проводится с заболеваниями, сопровождающимися одышкой и болью в грудной клетке: пневмонией, ТЭЛА, бронхиальной астмой, вирусным плевритом, переломом ребер, инфарктом миокарда, аритмией, сердечной недостаточностью и др.
СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ
■ Помогите больному свободно дышать (расстегните одежду, удалите зубные протезы).
■ Положение больного: сидя (ноги опущены вниз) или лежа с приподнятым головным концом. ■ Постарайтесь успокоить больного.
■ Не давайте больному есть и пить.
■ Не оставляйте больного без присмотра.
ДЕЙСТВИЕ НА ВЫЗОВЕ
Диагностика
ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
■ Когда началась боль? Усиливается ли боль при глубоком вдохе, кашле, движении?
■ Имеется ли чувство нехватки воздуха?
■ Какая причина способствовала появлению боли (травма, медицинская манипуляция, интенсивная физическая нагрузка, перепад давления и др.)?
■ Имелись ли ранее эпизоды перенесённого пневмоторакса? У молодых худощавых мужчин уточняют стаж курения.
■ Какие имеются сопутствующие заболеваниябронхолёгочной системы (ХОБЛ, бронхиальная астма, пневмония, туберкулёз, бронхоэктазии и др.)?
ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
■ Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания (учащенное, поверхностное), кровообращения.
■ Визуальная оценка: оценка конституции (астеническая), вынужденное положение (сидячее или полусидячее), кожные покровы бледные, покрыты холодным потом и/или цианоз.
■ Исследование пульса, измерение ЧСС, измерение АД (тахикардия, артериальная гипотензия).
■ Осмотр грудной клетки: расширение межреберных промежутков, отставание при дыхании поражённой половины грудной клетки, набухание и пульсация шейных вен, возможна подкожная эмфизема.
■ Пальпация и перкуссия: ослабление или отсутствие голосового дрожания на поражённой стороне, тимпанический звук (при накоплении жидкости в плевральной полости в нижних отделах определяется притупление), смещение области верхушечного толчка и границ сердечной тупости в здоровую сторону.
■ Аускультация: ослабление или отсутствие дыхания на поражённой стороне.
Следует помнить, что физикальные симптомы пневмоторакса отчётливо определяют при коллапсе лёгкого на 40% и более. Инструментальные исследования. Пульсоксиметрия: снижение сатурации (<92%), гипоксемия.
Лечение
■ При потере сознания, остановке кровообращения и/или дыхания проводят сердечно-лёгочную реанимацию.
■ Коррекция гипоксии — кислородотерапия.
■ Купирование болевого синдрома — ненаркотическиеанальгетики.
□ Кеторолак в/в 30 мг (1 мл), дозу необходимо вводить не менее чем за 15 с (допустимо внутримышечное введение, при котором анальгетический эффект развивается через 30 мин).
■ При выраженном болевом синдроме допустимо использование наркотических анальгетиков:
□ Морфин 1% — 1 мл развести 0,9% раствором натрия хлорида до 20 мл (1 мл полученного раствора содержит 0,5 мг активного вещества) и вводить в/в дробно по 4—10 мл (или 2—5 мг) каждые 5—15 мин до устранения болевого синдрома и одышки, либо до появления побочных эффектов (артериальной гипотензии, угнетения дыхания, рвоты).
■ При напряжённом пневмотораксе по жизненным показаниям показан торакоцентез: введите иглу самого большого размера (не короче 4,5 см) в плевральную полость во втором межреберье по среднеключичной линии на стороне, где дыхание полностью отсутствует или ослаблено. Как только через иглу начнет выходить воздух, фиксируйте её в этом положении.
■ При развитии бронхоспазма.
□ Сальбутамол 2,5 мг через небулайзер в течение 5—10 мин. При неудовлетворительном эффекте ингаляцию повторить через 20 мин.
■ Контроль показателей гемодинамики и сатурации крови кислородом, поддержание витальных функций (в соответствии с общереанимационными принципами).
Показания к госпитализации. Все больные с пневмотораксом подлежат немедленной госпитализации в отделение торакальной хирургии или отделение реанимации и интенсивной терапии. Транспортировка в положении сидя или с приподнятым головным концом.
ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ
■ Отказ от немедленного торакоцентеза при подозрении на напряженный пневмоторакс.
■ Применение никетамида (кордиамина*) патогенетически не обосновано, потому что препарат не оказывает непосредственного влияния на сердечно-сосудистую систему, но возбуждает сосудодвигательный центр продолговатого мозга и хеморецепторы каротидного синуса, вызывая увеличение частоты и глубины дыхательных движений (усугубление болевого синдрома). Необходимо помнить, что препарат малоизучен и имеет серьёзные побочные эффекты: тонико-клонические судороги (начинающиеся с круговых мышц рта),аритмии, рвоту, гиперемию и зуд кожных покровов, тревожность, болезненность в месте введения, аллергические реакции.
■ Использование сульфокамфокаина противопоказано в связи с опасностью развития артериальной гипотензии и тяжёлых острых аллергических реакций. Инъекционные формы сульфокамфокаина содержат прокаин, оказывают прямое кардиотоксическое действие, повышает тонус периферических кровеносных сосудов, увеличивает секрецию бронхиальных желёз. Препарат малоизучен.
