Одышка – один из
наиболее частых симптомов у пациентов с распространенным раком легкого. При
лечении одышки у пациентов с предполагаемой продолжительностью жизни от
нескольких лет до нескольких месяцев должна быть определена интенсивность
симптома, после чего должно быть проведено лечение его причин или сопутствующих
состояний с использованием химиотерапии или лучевой терапии, торакоцентеза,
плевродеза или катетеров доплеврального дренажа, бронхоскопической терапии или
применением броходилататоров, диуретиков, стероидов, антибиотиков или
внутривенных вливаний. Интенсивность симптома у пациентов, не способных к
общению, которым осталось жить от нескольких недель до нескольких дней, должна
оцениваться с использованием других дистресс-маркеров одышки.
Причины
Одышка наблюдается у 75%
пациентов с распространенным раком и значительно труднее поддается лечению, чем
наиболее частые симптомы (например, боль или тошнота/рвота).
В зависимости от
этиологии причины одышки могут быть сгруппированы следующим образом.
1. Непосредственное действие опухоли (обструкция
дыхательных путей, ателектаз, поражение паренхимы легких, поражение
диафрагмального нерва, опухолевый лимфангит, либо синдром верхней полой вены).
2. Непрямое воздействие опухоли (пневмония,
анемия, плевральный выпот, ТЭЛА, пневмоторакс). Возможно также присоединение
кардиальной патологии (застойная сердечная недостаточность, перикардит либо
выпот в полости перикарда). Локализация опухоли в брюшной полости также может
быть причиной одышки – в случае значительного объема асцитической жидкости либо
гепатомегалии (за счет высокого стояния диафрагмы). Генерализованная мышечная
слабость, обусловленная кахексией, также может усиливать одышку.
3. Побочные эффекты лечения (пульмониты и
фиброз легких) могут быть следствием как лучевой, так и химиотерапии.
Химиотерапия антрациклинами может быть причиной застойной сердечной
недостаточности. Состояние после пульмонэктомии или резекции легкого.
4. Психологические причины. Одышка – субъективный
симптом, и страх, депрессия, астенизация могут значительно усиливать
симптоматику.
У значительного числа
пациентов эти факторы присутствуют в комбинации, и планируемое лечение должно
учитывать весь комплекс причин, приводящих к возникновению одышки. В плане
обследования необходимы: физикальное исследование, рентгенография ОГК, общий
анализ крови, в ряде случаев – эхокардиография, исследование функции внешнего
дыхания и др. Выраженность одышки может быть определена при помощи визуальной
аналогово шкалы (аналогично выраженности болевого синдрома).
Лечение
Нефармакологические
воздействия включают использование переносных вентиляторов. При клинических
показаниях рекомендуется также искусственная вентиляция легких и кислородная
терапия при гипоксии.
Фармакологические
воздействия включают опиаты и бензодиазепины, скополамин, атропин, гиосциамин и
гликопирролат – все это средства для уменьшения избыточных выделений, связанных
с одышкой. Скополамин можно назначать подкожно или наклейками; врач должен
иметь в виду, что действие скополамина в наклейках наступает примерно через 12
часов, что не подходит для пациентов с надвигающейся смертью. Бензодиазепины
могут назначаться при приступах страха смерти, их можно применять для лечения
одышки, когда все другие варианты не дали результата; однако следует отметить,
что положительный эффект бензодиазепинов на дыхание пациентов с
распространенным раком невелик. По мере уменьшения предполагаемой
продолжительности жизни снижается роль искусственной вентиляции легких и
увеличивается роль опиатов, бензодиазепинов, гликопирролата и скополамина.
Собственно
симптоматическое лечение включает в себя ингаляции кислорода, лекарственное
лечение и консультирование пациента и родственников (в первую очередь по
вопросам ухода и немедикаментозных мероприятий).
Ингаляции кислорода
позволяют добиться выраженного эффекта у пациентов с гипоксемией,
осуществляются через назальный катетер (объем кислорода 2-6 литров в минуту,
либо при помощи маски до достижения сатурации более 90%.
Лекарственное лечение
Опиоиды. Отмечается, что
морфий и его производные позволяют добиться выраженного симптоматического
эффекта у пациентов с распространенным раком, при этом в большинстве случаев
удается избежать угнетения дыхания. Начальная доза морфина – 5-10 мг внутрь или
2,5-5 мг подкожно каждые 4 часа с дополнительными введениями при приступах
усиления одышки. В случаях, когда одышка возникает у пациента, уже принимающего
опиоиды по поводу болевого синдрома, рекомендуется увеличение дозы на 50%.
Бензодиазепины. Эффективны в
случаях, когда одышка сопровождается (или провоцируется) приступами страха.
Следует учитывать возникновение «порочного круга» - страх усиливает одышку,
одышка, в свою очередь, усиливает страх. Диазепам, 2,5-5 мг до трех раз в день.
В терминальном состоянии может быть необходима более высокая доза.
Кортикостероиды. Эффективны при
одышке у большинства пациентов с онкологической патологией, однако необходимо
помнить о негативном влиянии кортикостероидов на мышечную силу, включая силу
диафрагмальной мускулатуры – речь идет о пациентах с кахексией и мышечной
слабостью. Рекомендуется дексаметазон, 8-12 мг один раз в день (при
парентеральном назначении требуется увеличение дозы) или преднизолон – 40-60
мг/сут внутрь.
Схемы лечения симптома
одышки
При ожидаемой
продолжительности жизни от нескольких лет до нескольких недель предлагается
следующее вмешательство:
- определение
интенсивности симптомов;
- лечение основных
причин и сопутствующих состояний (облучение/химиотерапия,
плевроцентез/плевродез/катетер плеврального дренажа);
- бронхоскопическое
лечение;
- бронхорасширители,
диуретики, стероиды, антибиотики, трансфузии;
- облегчение симптомов;
- временное
вспомогательное (CPAP, BiPAP) дыхание, если
клинически показано в тяжелом обратимом состоянии;
- кислородная терапия
при гипоксии;
- бензодиазепины при
тревоге (если бензодиазепины ранее не употреблялись, стартовая доза лоразепама
– 0,5-1 мг перорально каждые 4 часа при необходимости);
- опиоиды от кашля и
одышки (если ранее опиоид не принимался, использовать морфин 2,5-10 мг перорально
каждые 4 часа по мере необходимости);
- терапия без лекарств,
включая применение вентилятора, более прохладной температуры, лечение стресса,
релаксационную терапию и меры по физическому комфорту;
- образовательная,
психосоциальная и эмоциональная поддержка;
При этом результат
считается удовлетворительным, если достигнуто:
- адекватное устранение
боли и симптомов;
- уменьшение дистресса
пациента и семьи;
- приемлемое чувство
регуляции;
- облегчение нагрузки
ухаживающего за пациентом;
- укрепление связей;
- оптимизированное
качество жизни;
- личностный рост и
повышение самооценки.
В этом случае следует
продолжать лечение и следить за симптомами и качеством жизни, чтобы определить,
подтверждает ли статус изменение в стратегиях.
При неудовлетворительных
результатах вмешательства следует усилить меры паллиативной помощи, а также
проконсультироваться или направить пациента в специализированные службы или
хоспис.
При ожидаемой
продолжительности жизни от нескольких недель до нескольких дней вмешательство
должно заключаться в следующем:
- определение
интенсивности симптомов;
- использовать
физические признаки дистресса как потенциальную одышку у некоммуникабельных
пациентов;
- сконцентрироваться на
комфорте;
- продолжать лечить
основное состояние как полагается;
- облегчение симптомов;
- опиоиды от кашля и
одышке, если ранее опиоид не принимался, использовать морфин 5-10 мг перорально
каждые 4 часа по мере необходимости, или 1-5 мг внутривенно каждые 4 часа при
необходимости;
- бензодиазепины при
тревоге, кислородном голодании, если бензодиазепины ранее не употреблялись,
стартовая доза лоразепама – 0,5-1 мг перорально или внутривенно каждые 4 часа
при необходимости;
- терапия без лекарств:
образовательная, психосоциальная и эмоциональная поддержка;
- при повышенной секреции:
скополамин, 0,4 мг подкожно каждые 4 часа при необходимости; накладки по 1,5
мг, 1-6 накладок каждые 3 дня; 1% раствор атропина 1-2 капли под язык каждые 4
часа при необходимости;
- кислородная терапия,
если имеется личное сообщение об облегчении;
- обратить внимание на
предпочтения пациента и семьи по месту получения помощи с учетом прогноза
заболевания;
- седация при
необходимости;
- прекратить инфузионную
терапию, рассмотреть низкодозовые диуретики, если перегрузка жидкостью может
быть способствующим фактором;
- дать предварительные
рекомендации пациенту (семье) относительно умирания от дыхательной
недостаточности;
- эмоциональная
поддержка.
Результат будет
считаться удовлетворительным, если произошло:
- адекватное устранение
боли и симптомов;
- уменьшение дистресса
пациента и семьи;
- приемлемое чувство
регуляции;
- облегчение нагрузки
ухаживающего за пациентом;
- укрепление связей;
- оптимизированное
качество жизни;
- личностный рост и
повышение самооценки.
Далее следует продолжать
лечить и следить за симптомами и качеством жизни, чтобы определить,
подтверждает ли статус изменение в стратегиях.
При неудовлетворительном
результате вмешательства следует интенсифицировать участие паллиативной помощи,
а также рассмотреть консультации со специалистом по паллиативной помощи.
Следует рассмотреть седацию из-за неподдающихся симптомов.
Рекомендации для
пациента и его родственников.
Установление причин,
провоцирующих усиление одышки, и соответствующие рекомендации пациенту и лицам,
ухаживающим за ним, зачастую позволяют добиться хорошего эффекта. В случаях,
когда усиление одышки вызвано физической нагрузкой (например, прием ванны)
целесообразно введение морфина за 30-40 минут до процедуры, либо использование
кислородного пособия. Пациенту рекомендуется двигаться медленно и аккуратно,
чтобы избежать усиления одышки.
Пациенту рекомендуется
найти наиболее удобное положение (обычно сидячее). Следует открыть окна, чтобы
обеспечить циркуляцию воздуха, использовать вентилятор, либо обмахивать
пациента веером.
Если пациент подвержен
приступам тревоги или паники с усилением одышки, следует объяснить, что одышка
уменьшится, если дышать медленно. Показать, как можно замедлить дыхание, если
на выдохе вытянуть губы в трубочку, как при свисте.
Целесообразно научить
пациента диафрагмальному дыханию: одну руку нужно положить на грудь, а другую –
на верхнюю часть живота, чтобы он ощущал движение вдыхаемого и выдыхаемого
воздуха. При диафрагмальном дыхании движение руки на животе должно быть более
заметным, чем при грудном дыхании.
