Кровохаркание - Haemoptysis

Кровохаркание — появление в мокроте примеси крови.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

■ Инфекции:

□ бронхит (острый, но в большинстве случаев хронический); □ пневмония; □ абсцесс и туберкулёз; □ бронхоэктазы.

■ Опухоли:

□ рак; □ карциноид.

■ Заболевания сердечно-сосудистой системы:

□ ТЭЛА; □ инфаркт лёгкого; □ митральный стеноз и другие клапанные поражения сердца, вызывающие повышение давления в лёгочной артерии; □ левожелудочковая недостаточность — отёк лёгких; □ пороки развития лёгочных артерий и вен; □ аневризма аорты (просачивание крови в лёгочную ткань).

■ Травмы:

□ повреждение грудной клетки; □ послеоперационный период; □ биопсия, катетеризация.

■ Другие причины:

□ заболевания крови, нарушение свёртываемости крови; □ терапия антикоагулянтами; □ инородное тело; □ васкулиты.

У больных молодого возраста причиной кровохарканья чаще выступают инфекции, убольных пожилого возраста — бронхит, опухоли, туберкулёз, застойная сердечнаянедостаточность. Примерно у 20% больных с нормальной рентгенограммой этиология остается неизвестной.

По механизму развития кровохарканье может быть обусловлено:

■ механической травмой или ранением сосудов (инородное тело, повреждение грудной клетки, биопсия и другие травматичные воздействия); ■ патологическим процессом с образованием дефекта сосудистой стенки (аррозионное кровотечение при опухоли, каверне, бронхоэктазах и других патологических процессах); ■ нарушением проницаемости сосудистой стенки (острые инфекционные заболевания и другие причины).

КЛАССИФИКАЦИЯ

По степени кровопотери:

■ лёгкое (благоприятный прогноз): прожилки крови или равномерная примесь ярко-красного цвета в мокроте;

■ тяжёлое (жизнеугрожающее): массивное кровотечение (отхаркивание большого количества крови в каждом плевке мокроты или более 1000 мл за 24 ч).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Основные черты клинической картины кровохарканья при некоторых заболеваниях представлены в таблице.

Характеристика кровохарканья при некоторых заболеваниях

Причина	Характерные признаки
Острый бронхит	Слизисто-гнойная мокрота с прожилками крови
Пневмония	Ржавая мокрота; острое заболевание с лихорадкой и одышкой; воспалительный очаг в лёгких
Абсцесс лёгких	Гнойная мокрота с прожилками крови; лихорадка; боль в грудной клетке плеврального характера
Туберкулёз	Гнойная мокрота с прожилками крови; снижение массы, тела; лихорадка
Туберкулома	Шаровидный инфильтрат на рентгенограмме органов грудной клетки; туберкулёз в анамнезе
Бронхоэктатическая болезнь	Обильная гнойная мокрота; предыдущиеэпизоды кровохарканья в течение месяцев или лет
Рак бронха	Длительное выделение слизистой мокроты с прожилками крови; снижение массы тела
Аденома бронха	Рецидивирующее кровохарканье у практически здоровых людей
Инфаркт лёгкого	Сгустки крови, не смешанные с мокротой; боль в грудной клетке плеврального характера и одышка; факторы риска тромбоза глубоких вен нижних конечностей, вен малого таза.
Отёк лёгких	Пенистая мокрота, окрашенная кровью (розовая), выраженная одышка; сопутствующее заболевание сердца
Пороки развития сосудов лёгких	Рецидивирующее кровохарканье; синдром Ослера-Ве-бера-Рандю с множественными телеангиоэктазиями
Контузия лёгких	Предшествующая травма грудной клетки
Геморрагический диатез	Кровохарканье вслед за упорным кашлем; кровотечение из других мест
Лёгочный васкулит	Гранулематоз Вегенера (вовлечениеверхних и нижних отделов дыхательных путей, антинуклеарные антитела); синдром Гудпасчера (вовлечение лёгких ипочек, антитела к базальной мембране клубочков)
Врождённые пороки сердца	Цианоз, симптом «барабанных палочек»
Другие причины лёгочной гипертензии	Митральный стеноз; первичная лёгочная гипертензия

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

При кровохарканье наблюдают ярко-красный цвет отделяемого; кровохарканье, как правило, сопровождается кашлем, реакция мокроты щелочная. При рвоте с кровью — коричневый цвет, кровь в виде сгустков, перемешана с пищевыми массами, реакция отделяемого кислая. За кровохарканье можно ошибочно принять кровотечение износоглотки или десен.

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

■ Помогите больному свободно дышать (расстегните одежду, удалите зубные протезы).

■ Уложите больного на спину, приподнимите головной конец.

■ При массивном кровотечении или потере сознания — устойчивое положение на боку.

■ Не разрешайте больному вставать (полная иммобилизация).

■ Постарайтесь успокоить больного.

■ Не давайте больному есть и пить. Найдите те препараты, которые больной принимает, и покажите их врачу или фельдшеру СМП. Не оставляйте больного без присмотра.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

диагностика

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

■ Когда началось кровохарканье? Сколько было раз?

■ Описание характера мокроты (прожилки, сгустки, неизменённая алая кровь).

■ При каких условиях возникло кровохарканье (в покое, при физической нагрузке, приприступе кашля, после травмы грудной клетки и других условиях)?

■ Сопровождается ли кашлем?

■ Есть ли боль в грудной клетке? При её наличии уточните характер (по типу стенокардии с загрудинной локализацией или усиливающаяся при дыхании и кашле — плевритическая)?

■ Какие имеются общие симптомы заболевания (слабость, тахикардия, одышка, лихорадка и другие)?

■ Впервые в жизни или повторно?

■ Чем были вызваны предыдущие эпизоды, чем купировались?

■ Какие заболевания имеются у больного (сердечные, лёгочные, опухоли, туберкулёз и другие)?

■ Не было ли недавно операций на органах грудной клетки, биопсии и т.д.?

■ Курит ли больной? Если да, то сколько сигарет в день и в течение какого времени?

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

■ Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания и кровообращения.

■ Оценка степени кровотечения.

■ Визуальный осмотр кожных покровов и видимых слизистых, включая полость рта, носоглотку.

■ Оценка характера мокроты.

■ Исследование пульса, измерение ЧСС, измерение АД.

■ Аускультация сердца и лёгких.

■ Физикальный осмотр выявляет возможную причину кровохарканья, но может и не выявить существенных отклонений от нормы.

Лечение

■ При потере сознания, остановке кровообращения и/или дыхания проводят сердечно-лёгочную реанимацию.

■ При тяжёлом (массивном) кровотечении:

□ уложить больного с опушенным головным концом;

□ обеспечить санацию дыхательных путей;

□ обеспечить подачу кислорода с большой скоростью (6-10 л/мин);

□ обеспечить венозный доступ (при возможности несколько) и переливание жидкостей (1000—3000 мл в зависимости от клинической картины): 0,9% р-р натрия хлорида, 5% р-р декстрозы;

□ ввести в/в капельно аминокапроновую кислоту 5% — 100 мл (5 г), однако её эффективность при профузном кровотечении невысока; □ обеспечить экстренную госпитализацию больного в стационар с отделением торакальной хирургии.

■ При лёгком кровотечении проводят симптоматическую терапию.

■ Контроль показателей гемодинамики и сатурации крови кислородом, поддержаниевитальных функций (в соответствии с общереанимационными принципами).

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Массивное кровотечение — показание к экстренной госпитализации в стационар с отделением торакальной хирургии. Транспортировка больного лёжа на носилках с приподнятым ножным концом.

При кровохарканье всем пациентам показана госпитализация для установления причины и/или назначения лечения. Исключение составляют пациенты с известным диагнозом (например, рак бронха, бронхоэктатичес-кая болезнь), остановленным кровотечением и стабильным состоянием.

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

Применение кровоостанавливающих средств при лёгком кровохарканье.