ОНМК - Apoplexia cerebri

Инсульт — острое нарушение кровообращения в головном мозге с развитием стойких симптомов поражения, вызванных инфарктом или кровоизлиянием в мозговое вещество. Транзиторная ишемическая атака — преходящее нарушение мозгового кровообращения,при котором неврологические симптомы регрессируют в течение 24 ч.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Причины острых нарушений мозгового кровообращения

■ Окклюзия мозговых сосудов, первичная тромботическая или вследствие эмболии из отдалённого источника при:

□ атеросклерозе;
□ наличии тромбов в полостях сердца (при мерцательной аритмии, клапанных дефектах);
□ инфекционном эндокардите;
□ васкулите;
□ лейкозе;
□ полицитемии и др.

■ Разрыв сосуда головного мозга и развитие внутримозгового и/или субарахноидального кровоизлияния при:

□ артериальной гипертензии;
□ внутричерепной аневризме;
□ артерио-венозной мальформации;
□ церебральной амилоидной ангиопатии;
□ использовании антикоагулянтов или тромболитиков;
□ заболеваниях, сопровождающихся геморрагическим синдромом и др.

■ Срыв процессов саморегуляции кровоснабжения головного мозга (длительный спазм, парез или паралич сосудов).

На ишемический инсульт, обусловленный снижением мозгового кровотока, приходится 80%случаев, на геморрагический инсульт вследствие кровоизлияния в головной мозг — 20%.

Расстройства общей или локальной гемодинамики	Срыв саморегуляции мозгового кровообращения
Критическое снижение мозгового кровотока (ниже 50 мл/100 г в минуту)
Запуск патогенетических реакций
Апоптоз и гибель нейрона
Инфаркт мозга

КЛАССИФИКАЦИЯ

Классификация острого нарушения мозгового кровообращения представлена на рис. 5-2.Задача СМП — диагностировать острое нарушение мозгового кровообращения, так как достоверно дифференцировать ишемический или геморрагический инсульт без дополнительных методов исследования практически невозможно. Симптомы транзиторной ишемической атаки аналогичны таковым при инсульте, но отличаются восстановлением нарушений максимум в течение 24 ч.

Классификация острых нарушений мозгового кровообращения.

Острые нарушения мозгового кровообращения
Преходящие нарушения мозгового кровообращения		Инсульты
Транзиторная ишемичская атака	Острая гипертоническая энцефалопатия	Ишемический инсульт	Геморрагический инсульт
			Субарахноидальное, внутримозговое и сочетанные кровоизлияние, субдуральные и эпидуральные гематомы
		Комбинированный (смешанный)

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Острое нарушение мозгового кровообращения развивается внезапно (минуты, реже часы) и характеризуется появлением очаговой и/или общемозговой и менингеальной неврологической симптоматики.

Очаговые, общемозговые и менингеальные симптомы при инсульте и транзиторной ишемической атаке

Очаговые неврологические симптомы

Двигательные (геми-, моно- и парапарезы). Речевые (сенсорная, моторная афазия, дизартрия). Чувствительные (гемигипалгезия, нарушение глубокой и сложных видов чувствительности и др.). Координаторные (вестибулярная, мозжечковая атаксия, астазия, абазия и др.). Зрительные (скотомы, квадрантные и гемианопсии, амавроз, фотопсии и др.) Расстройства корковых функций (астереогноз, апраксия и др.)

Общемозговая симптоматика

Снижение уровня бодрствования от субъективных ощущений «неясности», «затуманенности» в голове от лёгкого оглушения до глубокой комы. Головная боль. Тошнота, рвота.

Менингеальная симптоматика

Напряжение заднее-шейных мышц. Положительные симптомы Кернига, Брудзиньски (верхний, средний, нижний), Бехтерев и др.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

■ Гипогликемия. Симптомы могут быть сходны с таковыми при остром нарушении мозгового кровообращения, почти всегда возникают у больных сахарным диабетом,принимающих гипогликемические ЛС; возможны эпилептиформные припадки.Единственный способ правильно поставить диагноз — определить концентрацию глюкозы в крови.

■ Эпилептический припадок. Внезапное начало и прекращение приступа; во время приступа обычно снижена чувствительность, часто наблюдают непроизвольные движения,после приступа обычно наступает сонливость или спутанность сознания; возможна очаговая неврологическая симптоматика, исчезающая в течение 24 ч. Ключом к диагнозу служат сходные приступы в прошлом, однако следует помнить, что эпилептический припадок может сопровождать инсульт.

■ Осложнённый приступ мигрени. По началу и наличию очаговой неврологической симптоматики напоминает инсульт; до и после приступа наблюдают сильную головную боль; часто выражены нарушения чувствительности и зрения; нарушения чувствительности нередко носят распространённый характер. Данное состояние следует заподозрить у молодых пациентов, чаще женщин с сильными головными болями в анамнезе; при мигрени может развиться инсульт.

■ Внутричередное образование (опухоль или метастазы, абсцесс, субдуральная гематома).Очаговые симптомы развиваются в течение нескольких дней, могут затрагивать более одной области кровоснабжения мозговых артерий; нередко в анамнезе наличие злокачественных опухолей (рак лёгкого, молочных желёз), лихорадки, иммуносупрессии или травмы черепа.

■ Истерия. Симптомы могут напоминать таковые при остром нарушении мозгового кровообращения, однако часто наблюдают противоречивые симптомы, не соответствующие областям кровоснабжения мозговых артерий. Очаговые неврологические симптомы возможны при инфекционных заболеваниях, интоксикациях, гнойных заболеваниях придаточных пазух, уремии, печёночной недостаточности. Как правило, для дифференциальной диагностики необходимы консультация невролога и дополнительные методы исследования, которые проводят в условиях стационара (компьютерная томография, магнитно-резонансная томография и др.).

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

■ Создайте больному покой. Разрешите ему занять удобное для себя положение.

■ Не давайте больному пить и есть.

■ Найдите препараты, которые принимает больной, и подготовьте их до прибытия СМП.

■ Не оставляйте больного без присмотра.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

Диагностика

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

■ Когда и в какой последовательности появились клинические симптомы заболевания?

■ Присутствуют ли нарушения двигательной функции, речи, сознания, зрения, глотания?

■ Какие факторы риска острого нарушения мозгового кровообращения (артериальная гипертензия, сахарный диабет, мерцательная аритмия и др.) присутствуют у пациента?

■ Какая степень инвалидизации пациента была до момента осмотра?

■ Какие меры по уходу осуществлялись ранее?

■ Какие изменения резидуальны (при повторных инсультах), а какие появились сейчас?

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

■ Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения.

■ Визуальная оценка: внимательно осмотреть и пальпировать мягкие ткани головы (для выявления ЧМТ), осмотреть наружные слуховые и носовые ходы (для выявления ликворо- и гематореи).

■ Исследование пульса (аритмичный), измерение ЧСС (брадикардия), измерение АД (повышение).

■ Аускультация сердца: наличие шума пролапса митрального клапана или других сердечных шумов.

■Аускультация сосудов шеи: выявление шума над сонной артерией, особенно при наличии транзиторной ишемической атаки в анамнезе или сахарного диабета (следует помнить, что отсутствие шума над сонной артерией не позволяет исключить её значительный стеноз).

■ При исследовании неврологического статуса особое внимание следует обратить на наличие следующих признаков.

■ Двигательные нарушения в конечностях: необходимо попросить больного удержать поднятые конечности в течение 10 с, паретичная конечность будет опускаться быстрее (проба Барре).

□ Речевые нарушения (дизартрия, афазия): при дизартрии у больного при полной сохранности понимания обращенной речи собственная речь нечёткая, возникает ощущение «каши во рту»; при афазии больной может не понимать обращенную речь, может отсутствовать собственная речевая продукция.

□ Расстройства черепной иннервации: асимметрия лица («перекос» лица при просьбе показать зубы или улыбнуться), дисфагия (расстройства глотания — попёрхивание при приёме жидкой или твёрдой пищи).

□ Расстройства чувствительности: при покалывании симметричных участков конечностей или туловища выявляют одностороннее снижение болевой чувствительности.

□ Снижение уровня сознания (оглушение, сопор, кома).

□ Дефекты поля зрения (чаще всего гемианопсия — выпадение правого или левого полей зрения на обоих глазах).

■ Исследование концентрации глюкозы в крови.

Лечение

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Всех пациентов с подозрением на острое нарушение мозгового кровообращения необходимо госпитализировать в специализированное отделение для лечения больных с инсультом, пациентов с давностью заболевания менее 6 ч — в блок интенсивной терапии (нейрореанимации) отделения для больных с инсультом. Транспортировку осуществляют на носилках с приподнятым до 30° головным концом. Относительные противопоказания для госпитализации:

□ терминальная кома; □ деменция с выраженной инвалидизацией до развития инсульта; □ терминальная стадия онкологических заболеваний. Рекомендации для оставленных дома больных. Все пациенты с подозрением на острое нарушение мозгового кровообращения подлежат экстренной госпитализации.

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

■ Применение кальция хлорида, менадиона натрия бисульфита (викасола*) или аскорбиновой кислоты для остановки кровотечения при подозрении на геморрагический инсульт (начинают действовать через несколько суток, эффективность при остром нарушении мозгового кровообращения не исследовали).

■ Назначение ацетилсалициловой кислоты на этапе СМП противопоказано, поскольку невозможно исключить мозговые кровоизлияния.

■ Применение фуросемида для лечения отёка мозга из-за возможного резкого снижения АД и усугубления ишемии головного мозга.

■ Отказ от госпитализации пациентов с транзиторной ишемической атакой. Все больные странзиторной ишемической атакой подлежат госпитализации, как и больные с инсультом.

ОБЩИЕ МЕРОПРИЯТИЯ

■ Основная задача СМП при остром нарушении мозгового кровообращения или транзиторной ишемической атаке — поддержание витальных функций (дыхания,гемодинамики), мониторинг неврологической симптоматики и экстренная госпитализация больного.

■ Санация верхних дыхательных путей (удаление зубных протезов), обеспечение свободного дыхания (расстегнуть тугой воротник, исключить переразгибание или чрезмерное сгибание головы).

■ У половины пациентов с первым инсультом возникают нарушения глотания, поэтому необходимо предупредить аспирацию и развитие в дальнейшем аспирационной пневмонии.

■ При нарушении сознания — ингаляция кислорода. ИВЛ показана при брадипноэ (ЧДД <12 в минуту), тахипноэ (ЧДД >35—40 в минуту), нарастающем цианозе.

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

■ При наличии артериальной гипертензии (систолическое АД >200 мм рт.ст., диастолическое АД>110 мм рт.ст.) показано медленное снижение АД (не более чем на 15—20% от исходных величин в течение часа, потому что резкое снижение или АД ниже 160/110 мм рт.ст. опасны усугублением ишемии головного мозга).

□ Эналаприлат 0,625—1,25 мг в/в струйно в течение 5 мин.

□ Магния сульфат — в/в 1000-2000 мг, вводят медленно (первые 3 мл в течение 3 мин) в течение 10—15 мин; препарат выбора при наличии судорожного синдрома.

□ Противопоказан клонидин!

■ При артериальной гипотензии (САД <100 мм рт.ст.) в/в капельно вводят полиглюкин* (МНН — декстран [ср. мол. масса 50 000-70 000]) 400 мл (первые 50 мл струйно) или гидроксиэтилкрахмал 500 мл 6% р-ра.

■ При возникновении судорожного синдрома: диазепам в/в в начальной дозе 10—20 мг, в последующем, при необходимости — 20 мг в/м или в/в капельно. Эффект развивается через несколько минут, варьирует у разных пациентов.

■ Целесообразна нейропротективная терапия (её эффективность не доказана, однако в отечественных исследованиях были получены положительные результаты у больных с инсультом).

□ Актовегин* 10 мл (40 мг/мл) в/в медленно, допустимо в/м введение, но не более 5 мл, так как раствор обладает гиперосмотическими свойствами. Противопоказан при сердечной недостаточности II—III степени, отёке лёгких, олигоурии, анурии, гипергликемии.

□ Глицин (для пациентов, находящихся в сознании и без нарушений глотания) — сублингвально или трансбуккально по 1 г (10 таблеток по 100 мг) в таблетках или в виде порошка после измельчения таблетки; противопоказания не выявлены; с осторожностью у пациентов с наклонностью к артериальной гипотензии (назначают в меньших дозах и под контролем АД, при его снижении ниже привычного уровня приём прекращают).

□ Мексидол* — в/в струйно в течение 5—7 мин или капельно 0,2 г (4 мл) в 100 мл 0,9% р-ра натрия хлорида; при быстром введении возможны сухость и металлический привкус во рту, ощущения «разливающегося тепла» во всем теле, неприятный запах, першение в горле и дискомфорт в грудной клетке, ощущение нехватки воздуха (носят кратковременный характер). Противопоказан при острой печёночной и/или почечной недостаточности; беременности, в детском возрасте; с осторожностью при тяжёлых острых аллергических реакциях в анамнезе.

□ Семакс* — по 2—3 капли 1% р-ра (в 1 капле 500 мкг) в каждый носовой ход 4—6 раз в день (суточная доза 12—18 мг). Противопоказан при острых психических заболеваниях. С осторожностью применяют при заболеваниях эндокринной системы.

□ Церебролизин* — 10 мл в/в струйно медленно или 10—60 мл в 200 мл 0,9% р-ра натрия хлорида в/в капельно в течение 60—90 мин. Допустимо в/м введение не более 5 мл. Противопоказания: индивидуальная непереносимость препарата, острая почечная недостаточность, эпилептический статус. Способ применения и дозы лекарственных средств при остром нарушении мозгового кровообращения на этапе СМП.

■ Эналаприлат (энап Р*) ампулы по 5 мл (1,25 мг/мл). □ Дети: противопоказан. □ Взрослые: в/в струйно (в течение 5 мин) 0,625—1,25 мг.

■ Магния сульфат, ампулы 10% (100 мг/мл), 20% (200 мг/мл), 25% (250 мг/мл) р-ра по 5 и 10 мл. □ Дети: не противопоказан, но безопасность и эффективность не определены. □ Взрослые: в/в медленно 1000—2000 мг в течение 10—15 мин.

■ Диазепам (например, реланиум*) 0,5% р-р в ампулах по 2 мл (5 мг/мл). □ Дети: в/в медленно. — От 30 дней до 5 лет — 0,2-0,5 мг каждые 2-5 мин (не более 5 мг). — От 5 лет и старше — 1 мг каждые 2—5 мин (не более 10 мг). — Введение можно повторить через 2—4 ч. □ Взрослые: в/в 10—20 мг (2—4 мл), в последующем при необходимости — 20 мг в/м или в/в капельно.

■ Актовегин*, ампулы по 2, 5, 10 мл (40 мг/мл). □ Дети: применение не исследовано. □ Взрослые: в/в медленно 10 мл, допустимо внутримышечное введение не более 5 мл.

■ Глицин, таблетки по 100 мг. □ Дети: не противопоказан, но безопасность и эффективность не определены. □ Взрослые: сублингвально или трансбуккально по 1 г (10 таблеток).

■ Этилметилгидроксипиридина сукцинат (мексидол*) ампулы по 2 мл (50 мг/мл). □ Дети: противопоказан. □ Взрослые: в/в струйно в течение 5—7 мин или капельно 0,2 г (4 мл).

■ Семакс*, 1% назальные капли (в 1 капле 500 мкг). □ Дети: не противопоказан, но безопасность и эффективность не определены. □ Взрослые: по 2—3 капли в каждый носовой ход.

■ Церебролизин* ампулы по 1, 5 и 10 мл (в 1 мл 215,2 мг концентрата церебролизина). □ Дети: до 1 мл/10 кг массы тела в/м. □ Взрослые: в/в струйно медленно 10 мл, или 10-60 мл в 200 мл 0,9% р-ра натрия хлорида в/в капельно в течение 60 мин.