Организация паллиативной помощи
Согласно определению ВОЗ паллиативная медицинская помощь — это подход, цель
которого заключается в улучшении качества жизни пациентов и членов их семей,
столкнувшихся с проблемами, связанными с опасным для жизни заболеванием, путем
предотвращения и облегчения страданий за счет раннего выявления, тщательной
оценки и лечения боли и других тягостных физических симптомов, а также оказания
психосоциальной и духовной поддержки.
В статье 32 Федерального закона № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья
граждан в РФ» от 2011 г. паллиативная помощь обозначена как отдельный вид
медицинской помощи, а в статье 36 «Паллиативная медицинская помощь» приводится
ее определение и описывается, в каких условиях она должна оказываться:
«Паллиативная медицинская помощь представляет собой комплекс медицинских
вмешательств, направленных на избавление от боли и облегчение других тяжелых
проявлений заболеваний в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных
граждан. Паллиативная медицинская помощь может оказываться в амбулаторных и
стационарных условиях медицинскими работниками, прошедшими обучение по оказанию
такой помощи». Таким образом, структура оказания паллиативной помощи и ее суть
в нашей стране закреплены законодательно. Это возлагает особую ответственность
на семейного врача, в функциональные обязанности которого входит оказание
помощи всем пациентам и членам их семей независимо от пола и возраста.
Паллиативная медицинская помощь оказывается пациентам с неизлечимыми
хроническими прогрессирующими заболеваниями и состояниями, а также
заболеваниями в стадии, когда исчерпаны возможности радикального лечения и
медицинской реабилитации, среди которых выделяют следующие основные группы:
- пациенты с различными
формами злокачественных новообразований;
- пациенты с органной
недостаточностью в стадии декомпенсации при невозможности достичь ремиссии
заболевания или стабилизации состояния пациента;
- пациенты с хроническими
прогрессирующими заболеваниями терапевтического профиля в терминальной
стадии развития;
- пациенты с тяжелыми
необратимыми последствиями нарушений мозгового кровообращения, нуждающиеся
в симптоматическом лечении и в обеспечении ухода при оказании медицинской
помощи;
- пациенты с тяжелыми
необратимыми последствиями травм, нуждающиеся в симптоматическом лечении и
в обеспечении ухода при оказании медицинской помощи;
- пациенты с
дегенеративными заболеваниями нервной системы на поздних стадиях развития
заболевания;
- пациенты с различными
формами деменции, в том числе с болезнью Альцгеймера, в терминальной
стадии заболевания;
- пациенты с социально
значимыми инфекционными заболеваниями в терминальной стадии развития,
нуждающиеся в симптоматическом лечении и в обеспечении ухода при оказании
медицинской помощи.
31.05.2019 вышел приказ Минздрава России совместно с Минтруда России №
345н/372н «Об утверждении Положения об организации оказания паллиативной
медицинской помощи, включая порядок взаимодействия медицинских организаций,
организаций социального обслуживания и общественных объединений, иных
некоммерческих организаций, осуществляющих свою деятельность в сфере охраны
здоровья». Данный документ не только определяет правила организации оказания
паллиативной медицинской помощи взрослым и детям, но и прописывает порядок
взаимодействия медицинских организаций и организаций социального обслуживания,
а также общественных объединений, иных некоммерческих организаций, которые
могут быть вовлечены в оказание паллиативной помощи. В порядке четко определены
задачи по оказанию паллиативной помощи, которые стоят перед первичным звеном
здравоохранения. Они включают:
1) выявление пациентов с
хроническими неизлечимыми прогрессирующими заболеваниями или состояниями,
нуждающихся в оказании паллиативной медицинской помощи;
2) активное наблюдение в
динамике пациентов, нуждающихся в оказании паллиативной медицинской
помощи, в соответствии с рекомендациями врачей-специалистов;
3) проведение первичного
осмотра в течение двух рабочих дней после обращения и/или получения
пациентом медицинского заключения о наличии медицинских показаний для
оказания паллиативной медицинской помощи;
4) лечение болевого
синдрома и других тяжелых проявлений заболевания, назначение лекарственных
препаратов, включая наркотические лекарственные препараты и психотропные
лекарственные препараты;
5) выполнение или
назначение мероприятий по уходу за пациентом;
6) вынесение на
рассмотрение врачебной комиссии медицинской организации вопроса:
- о направлении пациентов
на медико-социальную экспертизу;
- о направлении пациентов
в медицинские организации, оказывающие паллиативную специализированную
медицинскую помощь;
- о направлении пациентов
при наличии медицинских показаний в медицинские организации для оказания
специализированной медицинской помощи, а также организация консультаций
пациентов врачами-специалистами;
- об организации и
проведения консультаций и/или участии в консилиуме врачей с применением
телемедицинских технологий по вопросам оказания паллиативной медицинской
помощи;
1) информирование пациента
(законного представителя, родственника, иных лиц, осуществляющих уход за
пациентом) о характере и особенностях течения заболевания с учетом
этических и моральных норм, уважительного и гуманного отношения к
пациенту, его родственникам и близким
2) обучение пациента, его
законного представителя, родственников, иных лиц, осуществляющих уход за
пациентом, мероприятиям по уходу;
3) представление
отчетности, сбор и представление первичных данных о медицинской
деятельности для информационных систем в сфере здравоохранения.
Медицинское заключение взрослым о необходимости оказания
паллиативной помощи выдает врачебная комиссия медицинской организации или
консилиум врачей, в состав которых рекомендуется включать лечащего врача по
профилю заболевания пациента, врача по паллиативной медицинской помощи, врача по
медицинской реабилитации, врача-гериатра (для пациентов старше 75 лет), врача —
анестезиолога-реаниматолога и/или врача-пульмонолога (для пациентов,
нуждающихся в длительной респираторной поддержке). Медицинское заключение о
необходимости оказания паллиативной помощи позволяет оперативно оказывать и
социальную помощь таким пациентам, а также быстрее решить проблему их
обеспечения различными приспособлениями и средствами технической реабилитации.
В амбулаторных условиях оказания паллиативной медицинской
помощи в соответствии с вышеупомянутыми порядками предусмотрено создание
соответствующих кабинетов, а также патронажных выездных служб.
При возникновении необходимости в госпитализации
пациентов направляют в хоспис либо в отделение паллиативной помощи стационара.
Поводом для госпитализации может стать ухудшение состояние, невозможность
осуществить купирование болезненных синдромов в амбулаторных условиях, в первую
очередь болевого синдрома, а также невозможность обеспечить полноценный уход в
домашних условиях для умирающего пациента. Решение о госпитализации таких
пациентов принимает лечащий врач. При наличии онкологического заболевания
необходимы его верификация и соответствующее заключение онколога.
Основные проблемы больных, находящихся на поздних стадиях
инкурабельного заболевания. Психологические проблемы
Эмоциональные реакции на информацию о плохом прогнозе
могут быть самыми разнообразными. Несмотря на индивидуальные особенности людей,
существуют общие типы реагирования на известие о приближающейся смерти или
тяжелом неизлечимом заболевании. Наиболее распространена модель описана
Элизабет Кюблер-Росс (E. Kübler-Ross) в книге «О смерти и умирании» (1969).
- Первая стадия — неприятие. Наиболее распространены
высказывания «Я пока еще неплохо себя чувствую» и «Это может случиться, но не
со мной». Человек отодвигает от себя мысли о неминуемой смерти.
- Вторая стадия — гнев. Она наступает, когда уже
невозможно не согласиться с приближением смерти. Гнев может быть обращен на
медицинских работников. Кроме того, могут возникнуть трудности с оказанием
помощи, поскольку все чувства замещаются яростью и завистью по отношению к тем,
кто здоров.
- Третья стадия — «торговля». Человек соглашается с тем,
что смерть неизбежна, но пытается «договориться» об ее отсрочке: «Я сделаю все,
что угодно, только бы мне увидеть, как мои дети закончат школу».
- Четвертая стадия — депрессия. В этой стадии умирающий
начинает понимать неотвратимость смерти. Он может погрузиться в молчание,
отказаться от общения, постоянно плакать. Не следует излишне его тревожить.
Надо дать больному возможность погрузиться в свое горе. На стадии депрессии он
особенно нуждается в психологической поддержке.
- Пятая стадия — принятие, или финальный этап
сопротивления смерти. Человек в этой стадии становится спокойным и
умиротворенным, принимая приближение смерти как неизбежный финал.
Осуществляя психологическую поддержку пациентов,
страдающих тяжелым заболеванием в терминальной стадии, семейный врач может в
полной мере опираться на методы, которые с успехом используют специалисты,
работающие в отечественных хосписах. Это различные виды психотерапии, элементы
которой можно внедрить в практику, например психотерапия средой. Если в
условиях хосписа сотрудники стараются приблизить окружающую обстановку к
домашней, то при оказании помощи дома важно помнить о том, что психотерапия
средой — в первую очередь создание красивого окружения.
Не менее важно формирование эмоционального контакта с
пациентом. Больной и его родные сразу же почувствуют, если врач или медицинская
сестра искренне настроены на облегчение страданий.
Важный аспект психологической поддержки умирающего
больного — правильно примененный невербальный контакт. Прикосновение одного
человека к другому, особенно в момент беседы, дает ощущение близости и сопереживания.
Проблемы умирающих больных связаны не только с
психологическими переживаниями и болевым синдромом, но и с рядом других
состояний, которые отрицательно влияют на качество жизни.
Болевой синдром. Необходимо
отметить, что рак уже на ранних стадиях в 40–50% случаев действительно
сопровождается возникновением боли. При прогрессировании процесса и
метастазировании болевой синдром регистрируют у 60–90% больных. Боль
формируется под влиянием физических, эмоциональных, социальных и душевных
факторов. Причины развития болевого синдрома у онкологических больных могут
быть разнообразными. В 90% случаев он обусловлен опухолевым процессом и его
лечением. В 10% случаев боль может быть связана с сопутствующими заболеваниями
либо синдромами, которые часто развиваются у таких пациентов.
В 1986 г. экспертами ВОЗ была предложена схема лечения
хронической боли при онкологических заболеваниях, получившая название «лестница
обезболивания». В основе этого подхода лежит постепенный переход от неопиоидных
средств к сильнодействующим препаратам из группы опиоидов. Кроме того, в
онкологической практике широко используются средства, получившие название
адъювантных, то есть не относящихся по механизму действия к наркотическим
анальгетикам.
Перед назначением болеутоляющей терапии необходимо
оценить выраженность болевого синдрома и на основании полученных данных выбрать
оптимальный анальгетик.
При обследовании пациента, жалующегося на боль,
необходимо уточнить:
- факторы, способствующие появлению боли и ее уменьшению;
- локализацию боли;
- характер боли (распирающая, обжигающая);
- оценить интенсивность боли в баллах;
- временные параметры — когда боль началась,
продолжительность и частота приступов.
Для оценки интенсивности боли пациенту предлагают
отметить на горизонтальной линии, соединяющей слова «нет боли» и «нестерпимая
боль», тот участок, который, по его мнению, характеризует выраженность его
болевых ощущений. Визуально-аналоговая шкала может быть представлена в виде
линейки с 10 делениями.
Международная ассоциация по изучению боли (International Association for the Study of Pain — IAPS) предлагает использовать визуально-аналоговую шкалу, на которой вместо
цифр схематично изображены лица, соответствующие мимической реакции на боль.
Каждому изображению соответствует свой балл (0, 2, 4, 6, 8, 10). Улыбка
обозначает отсутствие боли (0 баллов), гримаса страдания (10 баллов) — очень
сильную боль. Эта шкала может быть эффективной у больных с нарушениями речи и
когнитивных функций. Шкалу можно найти на сайте Международной ассоциации по
изучению боли (www.iasp-pain.org/FPSR).
При проведении болеутоляющей терапии у онкологических
больных для повышения эффективности болеутоления следует назначать прием
лекарственных препаратов в определенное время, а не в случае появления боли.
При назначении обезболивающих средств следует доступно
объяснять пациенту механизм действия препарата, возможность появления побочных
эффектов и необходимость следования врачебным рекомендациям. Следует помнить,
что депрессия, повышенная тревожность из-за страха перед неизвестностью
усиливают боль.
Боль при онкологических заболеваниях может иметь черты
ноцицептивной (в основе механизма ее развития лежит процесс воспаления) и
невропатической. Возникновение невропатической боли свидетельствует о
вовлечении в патологический процесс периферической нервной системы или ЦНС.
Всестороння оценка болевого синдрома важна для принятия
решения о выборе метода болеутоления.
При слабой боли (до 4 баллов по ВАШ — первая ступень
лестницы обезболивания) из группы НПВП может быть выбран любой препарат.
Необходимо отметить, что НПВП могут быть использованы не
только на первой ступени болеутоления, но и в комбинации с опиоидными
анальгетиками, так как при метастазировании в мягкие ткани и кости развивается
перифокальное воспаление. При этом надо учитывать возможность развития
осложнений со стороны ЖКТ, дестабилизации течения АГ, усугубления проявлений
хронической сердечной недостаточности, снижения функции почек и
гепатотоксического эффекта. Для снижения риска осложнений со стороны ЖКТ
назначают ингибиторы H+,K+-АТФазы.
Для купирования умеренной боли (от 4 до 7 баллов по ВАШ —
вторая ступень лестницы обезболивания) показаны слабые опиоидные анальгетики. С
этой целью широко используют трамадол (Трамал♠) в виде таблеток-ретард в дозе
100, 150 или 200 мг. При неэффективности Трамала♠ можно использовать
пропионилфенилэтоксиэтилпиперидин (Просидол♠) в виде защечных таблеток по 20
мг. Необходимо учитывать, что Просидол♠ имеет выраженное спазмолитическое и
сосудорасширяющее действие, в начале его применения возможно развитие
ортостатической гипотензии. В связи с этим стартовая доза препарата составляет
10–20 мг, затем при необходимости ее повышают до 30–40 мг.
При умеренной боли могут быть использованы и малые дозы
сильных опиоидных анальгетиков. Морфин в таблетках или капсулах продленного
действия назначают пациентам, которые ранее не принимали опиоидные анальгетики,
в дозе 10 мг 2 раза в сутки (до 30 мг максимально).
Возможно использование и комбинированного препарата
оксикодон + налоксон (Таргин♠) в таблетках продленного действия, применение
которого реже сопровождается развитием тошноты и констипации, поскольку в
состав этого комбинированного средства входит антагонист опиоидных рецепторов
налоксон, препятствующий стимуляции опиоидных рецепторов, расположенных в
органах ЖКТ. Начальная доза препарата составляет 5 мг/2,5 мг.
При умеренной боли можно применять и фентанил в виде
трансдермальной терапевтической системы в дозе 25 мкг/ч. Используется у
пациентов с умеренной и тяжелой степенью почечной и печеночной недостаточности,
а также в тех случаях, когда болеутоление трамадолом неэффективно либо
сопровождается побочными эффектами.
Для лечения сильной боли (интенсивность превышает 7
баллов по ВАШ — третья ступень лестницы обезболивания) назначают опиоидные
анальгетики, в первую очередь морфин. Применение морфина начинают с
таблетированных форм (МСТ Континус♠) в дозах от 10 до 100 мг 2 раза в сутки.
При переходе на более сильные болеутоляющие средства следует учитывать
соотношение их анальгетических потенциалов. При неэффективности Трамала♠ в дозе
400 мг в сутки доза препарата МСТ Континус♠ должна составлять 40–60 мг, при
использовании Просидола♠ в дозе 240 мг в сутки дозу препарата МСТ Континус♠
следует увеличить до 80–90 мг в сутки. Таблетированному морфину свойственны все
побочные эффекты этого препарата: констипация, кожный зуд, тошнота, однако
опасность угнетения дыхания не так выражена за счет медленного высвобождения
при использовании пероральной формы. Следует учитывать, что биодоступность
пероральных форм морфина составляет 30–50%, поэтому однократная доза
таблетированного морфина пролонгированного действия эквивалентна 10 мг,
введенного парентерально, но за счет медленного высвобождения этот эффект
продлен до 12 ч. Это надо учитывать при подборе необходимой дозы морфина
(титровании) или переходе с назначения пероральных форм препарата на
парентеральный путь применения, при котором доза препарата должна составлять не
более 1/3 от пероральной.
Эффективным методом болеутоления является применение
сильных опиоидов в виде пластыря. Это трансдермальная терапевтическая система
на основе фентанила (Дюрогезик матрикс♠, Фендивия♠). Использование таких
анальгетических систем позволяет обеспечивать эффективное обезболивание в
течение 72 ч. Фентанил — сильный опиоидный анальгетик, поэтому его начинают
применять с самой низкой дозы — 25 мкг/ч. Для купирования сильной боли может
потребоваться увеличение дозы до 100 мкг/ч. При переходе на фентанил после
другого опиоидного анальгетика следует использовать таблицу эквианальгетических
доз, уменьшая дозу нового препарата на 30–50% с последующим ее увеличением до
достижения эффекта. Необходимо соблюдать правила использования пластыря с
фентанилом: наклеивать на сухую, неповрежденную кожу в верхней половине
туловища. Перед применением кожу надо вымыть, вытереть насухо. Для очищения
кожи нельзя использовать спиртсодержащие лосьоны и моющие средства.
Следует заметить, что начало болеутоляющего эффекта
развивается в течение 12 ч от момента наложения пластыря. Это необходимо
учитывать при смене метода болеутоления. Замену пластыря проводят один раз в 3
дня. В начале лечения при подборе анальгетической дозы трансдермальной
терапевтической системы в случае неполной аналгезии допускается прием
дополнительной дозы ранее применявшегося анальгетика, а при очередной смене
пластыря в подобных случаях доза может быть увеличена. Побочные эффекты,
свойственные фентанилу, могут развиться и при использовании его в виде
пластыря. В начале лечения возможна тошнота (рвота), которая корректируется
метоклопрамидом (10 мг внутримышечно). Наиболее опасное побочное действие —
угнетение дыхания, которое может возникнуть в случае относительной
передозировки фентанила (превышение необходимой пациенту анальгетической дозы).
В связи с этим пациент и его родственники должны быть предупреждены о том, что
в случае появления затруднения дыхания пластырь с фентанилом необходимо
удалить, срочно вызвать врача и постараться активизировать пациента, говоря
«дыши глубже». В дальнейшем такому пациенту рекомендуется применять дозу на
одну ступень ниже предыдущей.
Если трансдермальная терапевтическая система с фентанилом
назначается в связи с развитием толерантности к опиоидам, необходимо подбирать
дозу этого препарата путем пересчета, с учетом той дозы, в которой пациент
принимал предыдущий наркотический анальгетик, что указано в инструкции по
применению этих болеутоляющих средств.
Изменение характера боли (обжигающая, как от удара
током), появление онемения, изменение температурной чувствительности
свидетельствуют о невропатической природе болевого синдрома, что часто
встречается у онкологических пациентов при вовлечении в патологический процесс
периферических нервов. В этом случае назначают препараты из группы
антидепрессантов и антиконвульсантов.
Необходимо подчеркнуть, что в настоящее время врач
амбулаторного звена может назначать сильнодействующие опиоидные анальгетики
сроком на 15 сут.
Рефрактерная боль в конце жизни
По разным причинам перед смертью боль может становиться
рефрактерной. При этом применение стандартных подходов к лечению болевого
синдрома может не обеспечивать адекватное обезболивание. Для того чтобы
избавить пациента от страданий, рекомендуется применять седацию. С этой целью
назначают бензодиазепиновые производные, в частности мидазолам. Дозу препарата
рекомендуется подбирать таким образом, чтобы пациент сохранял минимальные
возможности для коммуникации. Учитывая потенцирующее действие транквилизаторов,
возможно развитие угнетения дыхания при их использовании на фоне других психотропных
средств или опиоидных анальгетиков. В связи с этим больные, нуждающиеся в
паллиативной седации, подлежат госпитализации в хоспис.
Кахексия и анорексия. Кахексия —
прогрессирующая потеря массы тела более чем на 5–10% за 6–12 мес, в основе
которой лежат тяжелые хронические заболевания. В современной литературе наряду
с термином «кахексия» используют термин «синдром анорексии-кахексии».
Синдром анорексии-кахексии — комплексный многофакторный
синдром, характеризуемый выраженным снижением массы тела, что сопровождается
нарушениями белкового и энергетического обменов. Эти нарушения связаны с
недостаточным потреблением пищи и дисбалансом метаболических процессов в
организме. Изменения при анорексии-кахексии не полностью обратимы и вызывают
прогрессирующее ухудшение функционального статуса пациента. Наличие этого
синдрома является неблагоприятным прогностическим признаком и считается
независимым предиктором смертности.
Наиболее значимая причина развития анорексии-кахексии —
это онкологические заболевания на поздних стадиях. Кахексия развивается у
60–80% пациентов с раком желудка, поджелудочной железы, легких, при раке других
локализаций.
Кроме онкологических заболеваний, частыми причинами
кахексии могут быть хроническая сердечная недостаточность, ВИЧ-инфекция, ХОБЛ,
деменция, туберкулез, хроническая болезнь почек, заболевания печени,
ревматоидный артрит. При этих заболеваниях кахексия наблюдается у 10–60%
пациентов.
Диагностика
К критериям кахексии относятся снижение массы тела более
чем на 5% исходной за последние 6 мес или ИМТ менее 20 кг/м2 в сочетании с
анорексией, слабостью, снижением мышечной силы, анемией, гипоальбуминемией или
повышением маркеров системного воспаления (СРБ, ИЛ-6).
При обследовании пациента с синдромом анорексии-кахексии
важно оценить объем и характер питания, провести подсчет потребления белка и
калорийности суточного рациона, определить уровень общего белка и его фракций в
сыворотке крови.
Необходимо выявить и оценить факторы, которые могут
лежать в основе снижения потребления пищи: изменения вкуса или обоняния,
нарушения моторики ЖКТ, тошнота, болевой синдром, наличие патологических
изменений слизистой оболочки ротовой полости и т.д.
При объективном осмотре важно оценить состояние зубов,
слизистой оболочки полости рта, поскольку отказ от приема пищи может быть
обусловлен невозможностью ее пережевывания из-за плохого состояния зубов или
зубных протезов либо проявлений заболевания слизистой оболочки полости рта.
Для контроля динамики снижения массы тела необходимо
проводить антропометрию. При осмотре пациента следует оценить тургор кожи,
состояние гидратации, наличие отеков.
Тактика ведения пациентов с синдромом анорексии-кахексии
Рекомендации по организации питания
Один из важнейших компонентов коррекции анорексии-кахексии
— правильная организация питания пациента в соответствии с его потребностями и
состоянием.
Рацион пациента должен содержать достаточное количество
белка (1,5 г/кг в сутки). При необходимости можно рекомендовать нутритивную
поддержку (энтеральное питание с высоким содержанием белка).
Медикаментозное лечение
Глюкокортикоиды (дексаметазон 2–6
мг/сут) способствуют повышению аппетита и могут улучшать качество жизни
больных, но их применение ограничено риском развития побочных эффектов, поэтому
их назначают только короткими курсами (не более 2 нед). Наиболее доказана
эффективность глюкокортикоидов у пациентов с кахексией, возникшей на фоне
онкологических заболеваний, тогда как при кахексии, связанной с
неонкологическими заболеваниями, их влияние выражено меньше.
Тошнота и рвота усугубляют анорексию, поэтому при ее
развитии должны быть своевременно назначены соответствующие препараты из группы
прокинетиков (метоклопрамид) либо антагонистов 5HT3-рецепторов (ондансетрон).
Тошнота и рвота. Регистрируется у 40–70% больных на
поздних стадиях рака.
При оказании помощи больным следует руководствоваться
следующими принципами:
- выяснить наиболее вероятные причины возникновения
тошноты и рвоты;
- устранить причины их возникновения;
- знать механизм действия противорвотных средств;
- парентерально вводить лекарственные средства при
выраженных тошноте и рвоте.
Наиболее распространенные причины возникновения тошноты и
рвоты:
- распространение и рост опухоли в области ЖКТ, печени и
ЦНС;
- побочные эффекты химиотерапии;
- лучевая терапия в области ЖКТ;
- применение наркотических анальгетиков;
- опухолевая интоксикация;
- запоры;
- почечная и печеночная недостаточность;
- психические факторы (повышенная тревожность).
Лечение тошноты и рвоты у паллиативных пациентов
Антагонисты дофаминовых рецепторов
Левомепромазин — антидофаминергический препарат,
оказывающий действие на хеморецепторную триггерную зону и рвотный центр. В дозе
6,25–25 мг 2 раза в сутки он может применяться в качестве препарата второй
линии для лечения тошноты и рвоты, однако его использование ограничено такими
побочными эффектами, как избыточная седация, галлюцинации, удлинение интервала
Q–T. С осторожностью препарат назначают при печеночной и почечной
недостаточности.
Антигистаминные препараты
Антигистаминные препараты обладают противорвотным
действием за счет влияния на рвотный центр и триггерную зону.
Антихолинергическая активность этих препаратов снижает секреторную активность
слизистых оболочек ЖКТ, что может иметь значение при обструкции кишечника.
Дипразин, дифенгидрамин, гидроксизин и другие
антигистаминные средства могут быть рекомендованы в качестве противорвотных
препаратов при оказании паллиативной помощи пожилым и старым пациентам. С
препаратов этой группы рекомендуется начинать терапию в ситуациях, когда
механизм развития тошноты и рвоты не ясен.
Побочными эффектами могут быть головокружение, головная
боль, экстрапирамидные симптомы. С осторожностью антигистаминные препараты
назначают при закрытоугольной глаукоме, гиперплазии предстательной железы,
выраженной АГ, сердечно-сосудистых заболеваниях, печеночной недостаточности и
эпилепсии, особенно это относится к применению дифенгидрамина и гидроксизина.
Антагонисты 5HT3-рецепторов
Антагонисты 5HT3-рецепторов имеют как периферическое, так
и центральное действие. Эти препараты в основном рекомендованы при тошноте и
рвоте на фоне химиотерапии.
Ондансетрон — наиболее известный из этих препаратов,
применяется в дозе 4–8 мг 1–2 раза в сутки. Используют также гранисетрон (1 мг
2 раза в сутки), трописетрон.
Ондасетрон и другие антагонисты 5НТ3-рецепторов
рекомендованы как компонент комбинированной профилактики и лечения тошноты и
рвоты при проведении химиотерапии.
Побочные эффекты этих препаратов незначительны и
кратковременны, однако у 5–10% пациентов могут развиваться запоры. Следует
помнить о возможном негативном влиянии антагонистов 5НТ3-рецепторов на
эффективность трамадола, а также о необходимости соблюдать осторожность при их
совместном назначении с препаратами, удлиняющими интервал Q–T на ЭКГ, и при
применении у пациентов с печеночной недостаточностью.
Антихолинергические препараты
М-холинолитики (скополамин, гиосцин) применяют при
тошноте и рвоте периферического генеза, так как они обладают расслабляющим
действием на гладкую мускулатуру ЖКТ.
Глюкокортикоиды
Глюкокортикоиды могут быть назначены как противорвотные
средства при рвоте, вызванной химиотерапией, при повышенном внутричерепном
давлении. За счет неспецифического противорвотного эффекта они могут быть также
использованы в качестве адъювантной терапии тошноты и рвоты.
Дексаметазон назначают в дозе 4–8 мг в сутки при
хронической тошноте и до 16 мг/сут при внутричерепной гипертензии.
Длительное применение дексаметазона не рекомендуется
из-за высокого риска развития побочных эффектов.
С осторожностью дексаметазон назначают больным с СД,
психическими заболеваниями.
Констипация
Констипация (запор) может существенно снизить качество
жизни онкологического больного. Это достаточно серьезная проблема для пациента,
находящегося в терминальной стадии заболевания. Застой кишечного содержимого
способствует усилению интоксикации, возникновению боли, тошноты, рвоты и
анорексии. Основные причины констипации:
- механическое нарушение пассажа кишечного содержимого
вследствие обтурации кишки опухолью или развитие стеноза в результате лучевой
терапии (язвенно-инфильтративные лучевые ректиты);
- последствие применения медикаментов (наркотические
анальгетики, цитостатические средства);
- нарушение диеты и ограничение приема жидкости;
- снижение физической активности пациента.
Лечение запора, если он не вызван причинами, требующими
хирургического вмешательства, необходимо начинать с коррекции питания.
Рекомендовано увеличение объема растительной клетчатки, употребление
кисломолочных продуктов и растительного масла. Эти диетические рекомендации
больной и его родственники должны получать одновременно с назначением
наркотических анальгетиков. По возможности следует предлагать повышение физической
активности. С этой целью больному назначают выполнение физических упражнений в
постели либо небольшие прогулки по комнате с помощью родственников.
Лечение запора у онкологических больных имеет свои
особенности. Перед назначением слабительного препарата следует провести
пальцевое исследование прямой кишки. Если она наполнена твердым калом, следует
использовать средства, обладающие смягчающим действием, — Глицерин♠ в виде
суппозиториев или масляную клизму. Перед применением масло следует подогреть до
температуры тела. Для поддержания эффекта назначают прием внутрь слабительных,
обладающих стимулирующим действием на перистальтику и размягчающих каловые
массы (лактулоза или фенолфталеин).
Если при ректальном исследовании в прямой кишке обнаружен
мягкий кал, следует назначить бисакодил в свечах и продолжить стимуляцию работы
кишечника с помощью слабительных стимулирующего действия: экстракта сенны,
натрия пикосульфата либо фенолфталеина.
Если при ректальном исследовании в прямой кишке каловые
массы отсутствуют, следует исключить острую кишечную непроходимость.
Уход за полостью рта
Сухость во рту — распространенная проблема пациентов,
умирающих от рака. Поражение полости рта в виде мукозитов возникает при
проведении химио- или лучевой терапии. В этих случаях речь идет не просто о
сухости рта, а о тяжелом поражении слизистой оболочки щек, губ, десен и
твердого нёба, вплоть до развития язв. Стоматит сопровождается болевым
синдромом, доставляет страдания пациенту и способствует резкому ограничению
объема потребляемой пищи и жидкости.
Уход за полостью рта включает следующие мероприятия.
- Тщательный уход за зубами.
- Уход за слизистой оболочкой губ (поддержание
влажности).
- Для поддержания влажности в полости рта больному
рекомендуют пить воду маленькими глотками или периодически сосать кусочки льда.
- Для очищения слизистой оболочки языка и стимуляции
саливации предлагают сосать кусочки ананаса или таблетки аскорбиновой кислоты.
Декубитальные язвы (пролежни)
Пролежень — ишемический некроз мягких тканей, возникающий
при длительном механическом давлении, трении или растяжении. Пролежни
образуются там, где мягкие ткани оказываются «зажатыми» между костным выступом
и опорной поверхностью.
Возникновению пролежней способствуют:
- снижение двигательной активности;
- постельный режим;
- нарушения иннервации в виде парезов или параличей;
- нарушения сознания;
- старческий возраст (более двух третей случаев
регистрируют у пациентов в возрасте старше 70 лет);
- сердечно-сосудистые заболевания;
- дегидратация;
- нарушения питания.
Чаще всего пролежни возникают в области крестца, тазовых
сочленений, лопаток, пяток, затылочной и локтевой области. Их образованию у
лежачих больных способствуют неровная жесткая постель, складки на простыне и
нижнем белье, скопившиеся крошки пищи и влажная кожа, загрязненная выделениями.
I стадия — возникновение устойчивой гиперемии, которая
может исчезнуть в течение 24 ч при прекращении давления. Нарушений целостности
кожного покрова нет. В области пяток образование пролежня происходит менее заметно,
что связано с большей толщиной кожи. Признак начала образования пролежня —
появление белого пятна.
II стадия — повреждение эпидермиса и образование
поверхностной язвы розового цвета в виде ссадины или пузыря, который быстро
вскрывается. Поврежденная поверхность кожи становится источником болезненных
ощущений.
III стадия — повреждение всех слоев кожи. Происходит
разрушение кожного покрова до мышечного слоя, становятся заметными сине-черные
некротические ткани.
IV стадия — распространение процесса разрушения тканей на
мышцы, сухожилия и кости. Образование полостей и свищей.
Профилактика образования пролежней
Оценка риска развития пролежней — важная составляющей их
профилактики. Для этого используют шкалу Norton (1962) и шкалу Waterlow (1985).
После отправления физиологических потребностей выполняют
подмывание теплой водой с мылом. При сухости кожного покрова для протирания
кожи спины не следует использовать камфорный спирт. В области крестца лучше
применять детский или специальный крем под подгузники. Постель должна быть
застелена без складок. Прием пищи лучше осуществлять с помощью небольшого
столика на низких ножках, который устанавливают непосредственно в постели, либо
подноса, что позволяет максимально избежать попадания крошек на постельное
белье. При смене последнего нельзя выдергивать простыню из-под больного, так
как это может привести к мацерации и как следствие к образованию пролежня.
Родственники, не имеющие опыта ухода за больными в терминальном состоянии,
обычно с благодарностью воспринимают любую информацию, содержащую подобные
объяснения. Важный фактор, препятствующий появлению пролежней, — это
достаточное потребление белка, не менее 120 г в день, за счет различных
продуктов питания: мяса, куриных яиц, сыра.
Лечение пролежней
При I стадии развития пролежня необходимо устранить
давление на кожу, что может способствовать устранению гиперемии и предотвратить
дальнейшее развитие пролежня. Для защиты поверхности кожи могут быть применены
специальные повязки типа Tegaderm, которые создают барьер для инфекции. Это
стерильная пленка на полимерной основе с адгезивным слоем, которая пропускает
воздух и защищает поверхность кожи в течение длительного времени (до 96 ч).
При признаках повреждения эпидермиса (II стадия)
рекомендуется использовать самофиксирующуюся гидроколлоидную повязку с
полупроницаемым верхним слоем, который препятствует проникновению
микроорганизмов и воды. Благодаря преобразованию гидроколлоидных составляющих в
гель повязка способствует созданию влажной среды в ране, ускоряет ее очищение,
стимулирует процессы грануляции и эпителизации, не раздражая поверхность раны.
Повязка может находиться в области повреждения в течение 5–7 сут. Кроме того,
достаточно эффективным средством является гель Пронтосан, состоящий из
унидициленового амидоприла-бетаина, который обладает антимикробным и
заживляющим действием. Гель способствует не только очищению раны, но и образует
защитную пленку, помогает регенерации тканей. При наличии дефекта тканей
рекомендуется наносить на рану гидроколлоидный гель (Гранугель℘).
При развитии некроза тканей (III стадия) и их глубоком
поражении (IV стадия) показано использование другого типа повязок. На этой
стадии формирования декубитальных язв, как правило, присоединяется микробная
флора, происходит усиление воспалительного процесса, что сопровождается
выраженным болевым синдромом и обильной экссудацией, доставляющими
дополнительные страдания больному. Применение современных раневых покрытий с
включением в них в качестве антимикробного средства серебра, которое эффективно
воздействует на патогенную микрофлору. В настоящее время существует большой
выбор повязок, содержащих серебро (Сорбсан силвер, Актисорб силвер и др.).
Кроме того, в этих повязках присутствуют другие материалы (полиуретановая пена,
активированный уголь, нейлоновое покрытие, гидроколлоиды), которые служат для
создания влажной среды, обеспечивающей более быстрое заживление, стимулируют
процессы аутолитического очищения, пролиферацию фибробластов, способствуют
устранению сильной экссудации, неприятного запаха, боли и дискомфорта. При
появлении обильного экссудата используют кальциево-альгинатные повязки,
обладающие высокой впитывающей способностью (Супрасорб А), и альгинатные
повязки (Сорбсан, Сорбалгон и др.).
Цели лечения декубитальных язв у терминальных больных
являются минимизация стресса и дискомфорта и при возможности — улучшить заживление.
Умирание
Принципиальный вопрос, на который предстоит ответить при
организации помощи умирающему пациенту, — выбор места его пребывания. При этом
необходимо учитывать как его пожелания, так и возможности того региона, в
котором происходят события. Если есть хоспис, то пациенту и его родным следует
предложить эту возможность, но окончательное решение должно оставаться за
умирающим человеком.
При беседе с родственниками умирающего пациента следует
обратить внимание на следующие моменты:
- необходимо дать им возможность высказаться, внимательно
их выслушать и ответить на возникшие вопросы, избегая использования специальных
терминов;
- следует помочь им в планировании самостоятельных
действий по оказанию помощи и уходу за умирающим;
- надо объяснить, куда им следует обращаться при
наступлении смерти. Констатация смерти — обязанность ВОП. После закрытия
поликлиники в ночные часы эти функции выполняет врач скорой помощи.
Горе и утрата
Психологическая поддержка родственников. Люди по-разному
адаптируются к утрате. Многие находят в себе внутренние силы совладать с
эмоциями, возникшими в связи с потерей близкого человека. Другим настолько
трудно справиться с постигшим их горем, что это становится опасным для
здоровья. В связи с этим поддержку родственников считают одной из
фундаментальных основ паллиативной помощи. Профессор психиатрии Стэнфордского
медицинского центра Эрих Линдеманн (E. Lindemann) (1944) описал пять наиболее
типичных признаков реакции горя: физическое страдание, поглощенность образом
умершего, вина, враждебные реакции и утрата моделей поведения.
Физическое страдание выражается в виде постоянных
вздохов. Они особенно заметны, когда человек говорит о своем горе. Возникают
жалобы на потерю сил, полное изнеможение и отсутствие аппетита.
Поглощенность образом умершего. Возникают некоторые
изменения сознания, которые выражаются в легком чувстве нереальности и ощущении
увеличения эмоциональной дистанции, отделяющей пациента от других людей. Иногда
появляются кратковременные зрительные или слуховые галлюцинации. Человек может
увидеть в толпе силуэт (лицо) умершего или услышать, что его зовут по имени.
Подобные признаки реакции горя могут быть очень мучительными и вызывают
подозрения на потерю рассудка.
Чувство вины. Многих людей охватывает чувство вины.
Человек, которого постигла утрата, пытается отыскать в событиях,
предшествовавших смерти, доказательство того, что не все возможное было сделано
для умершего. Он склонен обвинять себя в невнимательности и преувеличивает
значение малейших оплошностей.
Враждебные реакции. У человека, потерявшего близкого,
часто возникают утрата теплоты в отношениях с другими людьми, раздражение,
злость, а также желание, чтобы его не беспокоили, причем это состояние
сохраняется, несмотря на усиленные старания друзей и родных поддержать с ним
дружеские отношения. Эти чувства враждебности, необъяснимые для самих людей,
страдающих от утраты, очень их беспокоят. Нередко их принимают за признаки
наступающего сумасшествия.
Утрата моделей поведения. Заметные изменения претерпевает
повседневная деятельность человека, переживающего тяжелую утрату. Речь
становится торопливой, особенно когда разговор касается умершего. Возникает
стремление к какой-то деятельности, нередко бессмысленной. Человек цепляется за
круг повседневных дел, но выполняет их не автоматически, как обычно, а с
усилием.
Продолжительность нормальной реакции горя очень
индивидуальна и может составлять 2–12 мес.
В ряде случаев реакция утраты затягивается, становится
патологической, перерастает в депрессию или вызывает ее обострение. Тяжелая
утрата всегда выражается печалью и отчаянием. Депрессию следует заподозрить в
тех случаях, когда проявления горя со временем не исчезают, а нарастают.
Например, преходящие нарушения сна трансформируются в постоянные ранние
пробуждения, возникают устойчивые мысли о самоубийстве. Помимо депрессии, у
человека, переживающего чувство тяжелой утраты, могут возникать и другие
расстройства: повышенная тревожность, злоупотребление алкоголем и/или
психотропными средствами.
Лечение. Человек,
переживающий реакцию горя, нуждается в психологической поддержке друзей и
родственников. У большинства людей реакция утраты не требует специального
медицинского вмешательства. Если близкие умершего состоят под наблюдением у
одного ВОП, следует предложить им помощь, пригласить для беседы, поговорить об
их переживаниях и человеческих чертах умершего.
К применению лекарственных препаратов в остром периоде
горя следует относиться очень осмотрительно. Назначение бензодиазепиновых
транквилизаторов чревато развитием привыкания и неэффективно при возникновении
депрессии, при которой препаратами выбора служат антидепрессанты. Их раннее
назначение рекомендовано только при подозрении на депрессию. В этом случае
антидепрессанты могут препятствовать трансформации патологической реакции горя
в депрессию и избавить человека от чрезмерных душевных страданий.
Комментариев нет:
Отправить комментарий