Расслоение аневризмы аорты

Расслоение аорты — разрыв интимы с последующим расслоением стенки на различном протяжении и кровотечением в срединный слой.

Аневризма аорты — постоянно существующее расширение аорты в 2 раза и более, чаще возникает в абдоминальном отделе (более 90% случаев).

Разрыв и расслоение аневризмы аорты сопровождается гиповолемическим шоком и имеет крайне неблагоприятный прогноз.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Разрыв эндотелия на фоне истончения внутренней эластической мембраны, уменьшенного содержания эластина и коллагена обусловливают расщепление стенки аорты и формирование второго просвета между интимой и медией. Поступление крови в образовавшийся просвет распространяет расслоение, в том числе на места отхождения артерий (чаще всего поражаются левая почечная и левая подвздошная артерии, реже —сонные, левая подключичная артерия), что приводит к нарушению кровотока в их бассейнах. При прогрессирующем течении и происходит разрыв всех слоев стенки аорты, которое, как правило, приводит к внезапной смерти.

Предрасполагающие факторы у лиц моложе 50 лет:

■ врождённые дисплазии и соединительной ткани (синдром Марфана и др.);

■ аномалии развития сердечно-сосудистой системы;

■ отягощенный семейный анамнез по аневризме аорты.

У пациентов старше 60 лет причиной расслоения и разрыва аорты чаще бывает атеросклеротическое поражение. Риск увеличивает возраст пациента, наличие артериальной гипертензии, дилатации устья аорты, гиперлипидемии, сахарного диабета.

Провоцирующие факторы:

■ гипертонический криз;

■ интенсивные физические нагрузки;

■ беременность

КЛАССИФИКАЦИЯ

По локализации расслоения аорты:

■ Проксимальное — разрыв интимы в восходящем отделе аорты с возможным распространением расслоения на нисходящую аорту.

■ Дистальное — вовлекается только нисходящий отдел грудной аорты. Разрыв аневризмы аорты чаще всего располагается в нисходящем отделе.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Симптоматика зависит от локализации и распространенности поражения.

■ Молниеносное начало сильной боли.

□ При поражении грудного отдела аорты боль локализуется за грудиной или в межлопаточной области. Пациент описывает боль как нестерпимую, раздирающую, сверлящую (боль обусловлена разрывом интимы).

□ При поражении брюшного отдела аорты боль локализуется в животе (чаще в эпигастрии), иррадиирует в спину, паховые области, может быть односторонняя.

■ В момент формирования разрыва интимы АД может быть повышено, а затем снижается.

■ Симптомы гиповолемического шока (нарушение сознания, тахикардия, резкое снижение АД). Иногда клиническая картина представлена внезапной потерей сознания, что ещё больше затрудняет диагностику.

■ Общие симптомы: резкая слабость, головокружение, тошнота, икота, рвота.

■ Симптомы ишемии различных органов: признаки инфаркта миокарда, инсульта, почечной недостаточности, отсутствие пульса на ногах и др.

Следует помнить, что не существует особого признака или симптома, способного помочь в диагностике расслоения и разрыва аорты.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальную диагностику проводят с инфарктом миокарда, плевритом, почечной коликой, мышечно-скелетной болью и др.

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

■ Уложить больного на спину, слегка приподнять головной конец.

■ Не разрешайте больному вставать (полная иммобилизация).

■ Не оставляйте больного без присмотра.

■ Дайте больному нитроглицерин (1—2 таблетки под язык или 1—2 дозы спрея).

■ Постарайтесь успокоить больного.

■ Не давайте больному есть и пить.

■ Подготовить до прибытия (СМП) те ЛС, которые принимает больной.

■ Найдите снятую ранее ЭКГ больного и покажите её врачу или фельдшеру СМП.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

Диагностика

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

■ Когда началась боль? Усиливается ли боль при глубоком вдохе, кашле, движении? Изменяется ли её интенсивность в течение времени? Имеется ли иррадиация боли?

■ Были ли сопутствующие неврологические симптомы (обморок, нарушения чувствительности, движений и др.)?

■ Какая причина способствовала появлению боли (гипертонический криз, интенсивная физическая нагрузка, травма)?

■ Есть ли какие-либо сопутствующие заболевания (артериальная гипертензия, аневризма брюшного отдела аорты, ИБС, сахарный диабет, синдром Марфана, двустворчатый аортальный клапан)?

■ Была ли аневризма у ближайших родственников?

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

■ Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания (тахипноэ), кровообращения.

■ Визуальная оценка: астеническая конституции (синдром Марфана), кожные покровы бледные, покрыты холодным потом (признаки гиповолемического шока), набухание шейных вен и парадоксальный пульс (признаки тампонады сердца), появление эпигастральной пульсации (разрыв аневризмы брюшной аорты).

■ Исследование пульса на конечностях: отсутствие или асимметрия на магистральных артериях, тахикардия.

■ Измерение АД на обеих руках: артериальная гипертензия или гипотензия, асимметрия (разница САД >15 мм рт.ст.).

■ Перкуссия: расширение сосудистого пучка.

■ При аускультации сердца и по ходу аорты (в межлопаточной, надчревной областях) можно выслушать:

□ систолический или систолодиастолический шум;

□ ранний диастолический шум аортальной регургитации.

■ Пальпация: живот мягкий, может определяться пульсирующее образование (аневризма брюшного отдела аорты).

■ Регистрация ЭКГ в 12 отведениях: возможны признаки коронарной недостаточности или очаговых изменений миокарда (обструкция устья венечных артерий и развитие инфаркта миокарда), гипертрофия левого желудочка (наличие гипертонической болезни).

Лечение

Показания к госпитализации.

При подозрении на расслоение аорты или разрыв аневризмы аорты необходима экстренная госпитализация, оптимально в стационар кардиохирургического профиля (расслоение и разрыв аневризмы требуют срочного хирургического вмешательства). Транспортировка в положении лёжа со слегка приподнятым головным концом.

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

■ Использование ненаркотических анальгетиков для купирования болевого синдрома (необходимо обеспечить быстрое и адекватное обезболивание).

■ Применение нитратов до снижения ЧСС β-адреноблокаторами.

■ Противопоказано назначение ацетилсалициловой кислоты и гепарина натрия.

ЛЕЧЕНИЕ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

■ При потере сознания, остановке кровообращения и/или дыхания проводят сердечно-лёгочную реанимацию.

■ Обеспечение кислородом, при необходимости ИВЛ.

■ Обеспечение венозного доступа.

■ Купирование болевого синдрома — наркотические анальгетики:

□ морфин 1% — 1 мл развести раствором 0,9% натрия хлорида до 20 мл (1 мл полученного раствора содержит 0,5 мг активного вещества) и вводить в/в дробно по 4—10 мл (или 2—5 мг) каждые 5—15 мин до устранения болевого синдрома и одышки, либо до появления побочных эффектов (гипотензии, угнетения дыхания, рвоты).

■ Быстрое снижение АД до 100-120/80 мм рт.ст. (или на 25% от исходного за 5-10 мин, а в дальнейшем до указанных цифр) и уменьшение сократительной способности миокарда.

□ Препараты выбора — β-адреноблокаторы, при наличии противопоказаний к ним используют верапамил:

— пропранолол в/в медленно вводят в начальной дозе 1 мг (0,1 % — 1 мл), каждые 3—5 мин повторяют ту же дозу (до достижения ЧСС 50—60 в минуту, уменьшения пульсового давления до 60 мм рт.ст., появления побочных эффектов или достижения общей дозы 0,15 мг/кг).

— верапамил в/в болюсно

□ Для обеспечения быстрого снижения АД и при ишемии миокарда показано применение нитратов:

— нитроглицерин в/в капельно 0,1% — 10 мл развести в 100 мл 0,9% р-ра хлорида натрия и вводить с начальной скоростью 1 мл/мин (или 1—2 капли в мин). Скорость введения можно увеличивать каждые 5 мин на 2—3 капли в зависимости от реакции больного (при этом нужно следить за АД, ЧСС, ЭКГ и диурезом). Раствор быстро разрушается на свету, поэтому флаконы и систему для переливания необходимо экранировать светонепроницаемым материалом. При использовании системы трубок из поливинилхлорида активное вещество абсорбируется и потери на стенках трубок составляют до 60%. NB! Применение β-адреноблокаторов должно предшествовать введению нитратов, потому что нитраты могут вызвать тахикардию.

■ При наличии признаков гиповолемического шока (АД <90 мм рт.ст.) проводят возмещение объёма жидкости — раствор натрия хлорида 0,9% — 400 мл.

■ Контроль показателей гемодинамики и сатурации, поддержание витальных функций (в соответствии с общереанимационными принципами).