Ниже приведены особенности работы врача скорой медицинской помощи при вызове на острое отравление.
■ Короткий промежуток времени, в течение которого врач должен уметь поставить точный или хотя бы синдромологический диагноз, оценить тяжесть состояния больного и выявить ведущие нарушения, требующие незамедлительной коррекции.
■ Ограничение возможности использования дополнительных методов обследования, а также организации консилиума врачей других специальностей.
■ Необходимость в короткие сроки определить последовательность и оптимальный объём неотложных лечебных мероприятий не только на месте происшествия, но и во время транспортировки больного в стационар.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Отравления по времени действия вредного вещества различаются следующим образом.
■ Острые отравления — заболевания химической этиологии, развивающиеся при, как правило, однократном попадании в организм человека химических веществ в токсической дозе, способной вызвать нарушения жизненно важных функций и создать опасность для жизни и здоровья. Острые отравления имеют острое начало и выраженные специфические симптомы.
■ Хронической называют интоксикацию, развивающуюся в результате продолжительного (иногда годы) действия токсиканта в малых дозах, в этих случаях заболевание начинается с неспецифических симптомов, отражающих нарушение функций преимущественно нервной системы.
■ Подострая интоксикация развивается в результате непрерывного или интермитирующего воздействия токсиканта продолжительностью до 90 сут.
Отравления классифицируют по причине и месту их возникновения:
□ случайные;
□ преднамеренные (суицидальные, криминальные, с целью алкогольного опьянения, с целью наркотического эффекта);
□ производственные;
□ бытовые.
По тяжести выделяют:
□ лёгкие;
□ средней степени тяжести;
□ тяжёлые;
□ крайне тяжёлые;
□ смертельные.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
В клиническом течении отравлений различают две стадии.
■ Токсикогенная стадия (действующее вещество находится в организме в дозе, при которой возникает специфический токсический эффект).
■ Соматогенная стадия (наступает после удаления или разрушения токсического агента и проявляется в виде «следовых» нарушений структуры и функции органов и систем).
Основу диагностики острых отравлений на догоспитальном этапе составляет клиническая синдромологическая диагностика: анамнез, результаты осмотра места происшествия, выявление специфических синдромов и симптомов отравления.
Основные клинические синдромы острых отравлений приведены ниже.
■ Синдромы поражения нервной системы (токсические энцефалопатии и нейропатии).
□ Сопор, кома (для дифференциальной диагностики используют показатель величины зрачка — миоз, мидриаз).
□ Психомоторное возбуждение, судорожный синдром.
□ Интоксикационный психоз, делирий.
□ Болевой синдром (при отравлениях прижигающими жидкостями).
□ Токсические поражения периферических нервов (токсические полиневриты, неврит зрительного нерва, слухового и др.).
■ Синдромы нарушения дыхания.
□ Угнетение глубины и ритма вплоть до остановки (неврогенного происхождения).
□ Аспирационно-обтурационные нарушения (вследствие поступления рвотных масс, ожогов, задымления, бронхоспазма и бронхореи).
□ Токсический отёк лёгких.
□ Токсическая пневмония.
■ Синдромы поражения сердечно-сосудистой системы.
□ Экзотоксический шок (острая сердечно-сосудистая недостаточность).
□ Токсическая миокардиопатия и миокардиодистрофия (ишемические нарушения, расстройства ритма и проводимости).
□ Остановка сердца.
■ Синдромы поражения кроветворной системы (токсические анемии).
□ Карбоксигемоглобинемия (отравления угарным газом).
□ Метгемоглобинемия (отравления нитросоединениями).
□ Гемолиз (отравления прижигающими ядами и мышьяковистым водородом).
□ Венозная гипероксия (на фоне тканевой гипоксии при отравлениях цианистыми соединениями и сероводородом).
■ Токсический гастроэнтерит.
■ Токсическая нефропатия.
■ Токсическая гепатопатия.
■ Токсический дерматит и алопеция, химический ожог.
При сборе анамнеза обращают внимание на время, место отравления, основной путь поступления и количество поступившего яда. Важно выяснить наличие рвоты, дефекации, через какое время после отравления они возникли, оказывалась ли какая-либо медицинская помощь. Необходимо
уточнить, имеются ли сопутствующие и ранее перенесённые заболевания, которые могут повлиять на состояние пострадавшего и лечение. К данным анамнеза следует относиться критически, особенно у больных с нарушением сознания и в случаях отравлений с целью суицида.
На месте происшествия необходимо выяснить следующую информацию.
■ Причину отравления.
■ По возможности вид токсического вещества, его количество и путь поступления в организм.
■ Время отравления.
■ Концентрацию токсического вещества в растворе или дозу ЛС, вызвавшего отравление.
Эти сведения работники скорой помощи или другие лица, оказывающие первую помощь, должны сообщить врачу стационара, в который госпитализируют больного с острым отравлением.
При диагностике острых отравлений, особенно у больных в коматозном состоянии, важны тщательный осмотр места происшествия, обнаружение вещественных доказательств отравления (посуда из-под алкогольных напитков или суррогатов, упаковка от домашних химикатов или ЛС, запах химических веществ, характер рвотных масс). ЛС и другие химические препараты должны быть направлены как вещественные доказательства вместе с больным по месту его госпитализации.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Наиболее частые дифференциально-диагностические ошибки на догоспитальном этапе возникают при дифференциальной диагностике ком в процессе постановки диагноза острого отравления. Наиболее часто приходится проводить дифференциальную диагностику острого отравления с
закрытой ЧМТ, гипогликемической комой, инфекционным менингитом, острым нарушением мозгового кровообращения.
ФОРМУЛИРОВАНИЕ ДИАГНОЗА
Клинический диагноз острого отравления должен включать следующие пункты.
■ Форму клинического течения (острое, хроническое, подострое).
■ Путь поступления яда (не обязательно, когда ясно из названия яда, например, угарный газ может поступать только ингаляционным путём).
■ Характер яда или, при отсутствии чётких специфических симптомов, его групповая принадлежность. В сомнительных случаях указывают ведущий клинический синдром неустановленный яд психотропного, пульмонотропного, гепатотропного, нефротропного и другого действия). Не допустимы при формулировании диагноза фразы «отравление неизвестным ядом», «отравления медикаментами».
■ Степень тяжести (лёгкое, средней степени тяжести, тяжёлое, крайне тяжёлое).
■ Причина отравления, если известно [суицидная попытка (обязательно), с целью самолечения, алкогольного опьянения и др.];
■ Место отравления (производственное обязательно).
■ Осложнения и основные патологические синдромы (токсическая, гипоксическая, токсикоипоксическая, постгипоксическая энцефалопатия, токсическая миокардиодистрофия, токсическая гепатопатия, токсическая нефропатия, экзотоксический шок и другие).
■ Сопутствующие заболевания.
Примеры формулирования диагноза.
■ Острое пероральное отравление фенобарбиталом тяжёлой степени. Суицидная попытка. Токсико-гипоксическая энцефалопатия. Экзотоксический шок. Токсическая миокардиодистрофия. Аспирационный синдром. Острая дыхательная недостаточность.
■ Острое пероральное отравление неустановленным ядом прижигающего действия тяжёлой степени. Производственное. Химический ожог ротоглотки, пищевода, желудка. Экзотоксический шок. Токсическая нефропатия.
■ Острое отравление угарным газом крайне тяжёлой степени. Задымление лёгких. Термический ожог лица II—III степени. Экзотоксический шок. Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия покоя.
ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ
догоспитальном этапе.
■ Синдромная и патогенетическая терапия (восстановление функции жизненноважных органов и купирование ведущих патологических синдромов по неотложным показаниям).
■ Прекращение дальнейшего поступления яда в организм (промывание желудка, удаление яда с кожных покровов, эвакуация пострадавшего из заражённой атмосферы).
■ Антидотная терапия.
Комментариев нет:
Отправить комментарий