Странгуляционная асфиксия — жизнеопасное повреждение, возникающее вследствие острейших обструктивных нарушений дыхания на уровне верхних дыхательных путей в сочетании с прямым механическим сдавлением кровеносных сосудов и нервных образований шеи под действием петли-удавки. В связи с этим на шее формируется странгуляционная борозда, или полоса сдавления. Реже удушение возникает при насильственном прекращении поступления воздуха через рот и нос пострадавшего.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
В большинстве случаев странгуляционная асфиксия — результат самоповешения как следствие суицидной попытки лица, часто страдаюшего психическим заболеванием (в 25% случаев) или хроническим алкоголизмом (в 50% наблюдений). Повешение возможно не только в вертикальном положении тела пострадавшего без опоры на ноги, но и сидя и даже лёжа. Иногда в основе странгуляционной асфиксии лежит криминогенная ситуация, в том числе и удушение руками, или несчастный случай, который может произойти у пациента со слишком тугим воротником рубашки или туго затянутым шейным платком или галстуком.
Внезапная потеря сознания и мышечного тонуса в таких ситуациях приводит к спонтанному удушению. Реже пострадавший при потере сознания просто падает вниз лицом на твёрдый предмет, располагающийся поперёк шеи, что прекращает дыхание и сдавливает кровеносные сосуды и нервные образования шеи.
Удушение характеризуется быстро наступающими расстройствами газообмена по типу гипоксемии и гиперкапнии, кратковременным спазмом сосудов мозга, а затем стойким их расширением и резким повышением венозного давления. Повышение венозного давления в бассейне сосудов мозга приводит к глубоким нарушениям мозгового кровообращения, диффузным кровоизлияниям в вещество мозга, развитию гипоксической энцефалопатии.
Процесс умирания от странгуляционной асфиксии можно разделить на четыре стадии, каждая из которых продолжается несколько секунд или минут.
■ Для I стадии характерны сохранение сознания, глубокое и частое дыхание с участием всей вспомогательной мускулатуры, прогрессирующий цианоз кожи, тахикардия, повышение артериального и венозного давления.
■ Во II стадии сознание утрачивается, развиваются судороги, возникают непроизвольные дефекация и мочеиспускание, дыхание становится редким.
■ В III стадии происходит остановка дыхания продолжительностью от нескольких секунд до 1—2 мин (терминальная пауза).
■ В IV стадии атональное дыхание переходит в полную его остановку и наступает смерть.
Странгуляция продолжительностью более 7—8 мин абсолютно смертельна.
Течение постасфиксического периода зависит не только от длительности сдавления шеи, но и от локализации странгуляционной борозды, механических свойств материала петли, ширины полосы сдавления, соответствующих повреждений органов шеи.
Существует мнение, что постасфиксический восстановительный период протекает более тяжело, если странгуляционная борозда замыкается на задней поверхности шеи, и менее тяжело — на передней и боковой поверхности.
При локализации странгуляционной борозды выше гортани процесс умирания развивается очень быстро из-за рефлекторной остановки дыхания и сердечно-сосудистого коллапса как результата прямого сдавления петлёй каротидных синусов. В последующем из-за нарушения венозного оттока от головного мозга и развития гипоксической гипоксии присоединяются тяжёлая внутричерепная гипертензия и гипоксия мозговой ткани.
Если странгуляционная борозда располагается ниже гортани, то ещё некоторое время сохраняется способность к осознанным действиям, так как быстрых расстройств жизненно важных функций не наступает, однако приём перед повешением алкоголя, снотворных и других средств исключает возможность самоспасения.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Клиническая картина восстановительного периода после перенесённой странгуляционной асфиксии характеризуется отсутствием сознания, резким двигательным возбуждением и напряжением всей поперечнополосатой мускулатуры. Иногда развиваются почти непрерывные судороги. Кожа лица цианотична, возникают петехиальные кровоизлияния в склеры и конъюнктивы. Дыхание учащённое, аритмичное. Артериальное и центральное венозное давление повышено, выраженная тахикардия, аритмии. На ЭКГ — длительные постгипоксические изменения в миокарде, расстройства ритма, нарушения атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости.
Потребность в кислороде у таких больных повышена, характерна значительная гиперкоагуляция.
ОКАЗАНИЕ ПЕРВОЙ ПОМОЩИ
Прежде всего необходимо как можно быстрее освободить шею больного от сдавливающей петли. Если при этом имеются хотя бы минимальные признаки жизнедеятельности, то после комплекса реанимационных мероприятий и интенсивной терапии, как правило, наступает выздоровление.
К сердечно-лёгочной реанимации следует приступать всегда, если отсутствуют признаки биологической смерти.
При технических сложностях интубации трахеи показана срочная коникокрикотомия.
Почти у всех пострадавших при проведении сердечно-лёгочной реанимации наступает регургитация, которую можно предупредить, используя приём Селлика, портативные вакуумные электроотсосы.
При аспирации желудочного содержимого необходима срочная интубация трахеи с последующим удалением содержимого из трахеобронхиального дерева, а через несколько дыхательных циклов — с промыванием трахеи и бронхов 4% р-ром натрия гидрокарбоната с добавлением гидрокортизона (предупреждение аспирационной пневмонии и синдрома Мендельсона).
В машине «Скорой помощи» необходимо проводить ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции по полуоткрытому контуру ручным или автоматическим способом с предельной оксигенацией вдыхаемой смеси (60—70% кислорода).
Последовательность оказания неотложной помощи на месте происшествия и при транспортировке в стационар:
■ освобождение шеи пострадавшего от сдавливающей петли;
■ обеспечение проходимости дыхательных путей;
■ при отсутствии сознания, дыхания, кровообращения — сердечно-лёгочная реанимация в полном объёме;
■ пункция вены;
■ при технических сложностях интубации трахеи — коникотомия;
■ при регургитации — приём Селлика и вакуумные отсосы;
■ при аспирации — срочная интубация;
■ ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции с 60—70% содержанием кислорода во вдыхаемой смеси;
■ натрия гидрокарбонат 4% р-р 200 мл в/в;
■ при сохранённой удовлетворительной сердечной деятельности и судорогах — натрия оксибат 20% р-р — 10—20 мл;
■ бензодиазепины (диазепам) 0,2-0,3 мг/кг (2-4 мл) в комбинации с натрия оксибатом 80—100 мг/кг в/в;
■ кристаллоиды, 5-10% р-р декстрозы в/в (400 мл);
■ противоотёчная терапия головного мозга: глюкокортикоиды в пересчёте на 60-90 мг преднизолона в/в, фуросемид 20-40 мг в/в;
■ транспортировка в стационар с продолжающейся ИВЛ и инфузионной терапией, наложенным шейным воротником-шиной.
СТАЦИОНАРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Основной метод стационарного лечения больного, перенёсшего тяжёлую странгуляционную асфиксию, — ИВЛ, которую проводят в отделении реанимации в течение от 4 ч до 2—3 сут. Показаниями к ней следует считать нарушения дыхания, отсутствие сознания, возбуждение и повышение мышечного тонуса, судороги. ИВЛ следует проводить в режиме, поддерживающем раС02 в пределах 28-32 мм рт.ст.
Для купирования судорог и мышечного возбуждения показана полная мышечная релаксация антидеполяризующими миорелаксантами. Тотальную кураризацию и ИВЛ следует проводить до полного исчезновения судорог, гипертонуса и восстановления ясного сознания.
В качестве антигипоксантов и седативных средств целесообразно использовать натрия оксибат, бензодиазепины в сочетании с барбитуратами в небольших дозах.
Метаболический ацидоз корригируют внутривенным введением 4-5% р-ра натрия гидрокарбоната (под контролем кислотно-основного состояния). Для борьбы с гиперкоагуляцией и улучшения реологических свойств крови применяют гепарин натрия (под контролем времени свёртывания крови, а при необходимости — коагулограммы) и низкомолекулярные декстраны.
Практически у всех пострадавших в постасфиксическом периоде развивается пневмония. Этому способствуют нарушения трахеобронхиальной проходимости, регургитация, острая эмфизема лёгких, повышение проницаемости альвеолярно-капиллярных мембран вследствие тяжёлой ги-поксии. Поэтому необходимы профилактика и лечение этого осложнения (антибиотикотерапия, сульфаниламидные препараты, паровые ингаляции, вибрационный массаж грудной клетки, горчичники на спину и т.д.).
При повешении иногда возникают переломы позвоночника в шейном отделе. В связи с этим всех пострадавших необходимо госпитализировать с фиксационным воротником-шиной, а в приёмном покое им следует провести рентгенографию шейного отдела позвоночника.
Клинические примеры
***
Клинические примеры
Больной 47 лет, страдающий психическим заболеванием, обнаружен
родственниками в сарае висящим в петле. Веревка перерезана, шея больного
освобождена от сдавливающей петли.
Объективно:
Сознание отсутствует, тонико-клонические судороги. Лицо
цианотично, мелкие кровоизлияния на склерах и конъюнктивах. После купирования
судорог дыхание учащено, аритмичное, АД 150/100 мм, ЧСС 120 в минуту. На шее
странгуляционная борозда шириной приблизительно 0,5 см .
DS: Странгуляционная асфиксия
- оксигенотерапия
- Реланиум 4 мл в/в
- Дексаметазон 12 мг в/в
- Гепарин 5000 ЕД в/в
- Реополиглюкин 400 мл в/в капельно.
Больной передан реанимационной бригаде.
Мужчина 30 лет обнаружен женой без признаков жизни,
висящим в петле. Сразу же вызвана СМП и полиция. С помощью соседей веревка
срезана, 8 минут спустя осмотрен бригадой СМП. Со слов жены, муж стоял на учете
у нарколога, пил запоями. В течение месяца употреблял алкоголь, в последние
пять дней воздерживался, плохо спал или вообще не спал по ночам.
Объективно. Тело мужчины лежит на полу в чердачном помещении
частного дома, головой ко входу. Брюки в области паха мокрые, запах кала. Сознание
отсутствует. Дыхание не определяется. Сердечные тоны не выслушиваются. Пульс на
сонных артериях не определяется. Зрачки расширены, определяется положительный
симптом Белоглазова. Кожа теплая на ощупь. Трупных пятен нет. Лицо синюшное, на
коже и коньюнктивах имеются мелкие кровоизлияния. На коже шеи –
странгуляционная борозда толщиной приблизительно 7 мм . Трупное окоченение в
мышцах лица не выражено. Других телесных повреждений не выявлено.
DS: Констатация смерти (6.30)
Тело оставлено на месте до прибытия сотрудников полиции.
Комментариев нет:
Отправить комментарий