Бронхиальная астма у детей - Asthma bronchiale infantium

См. также «Бронхиальная астма»

Бронхиальная астма у детей развивается на основе хронического аллергического воспаления бронхов и их гиперреактивности. Характеризуется периодически возникающими приступами затруднённого дыхания или удушья в результате распространённой бронхиальной обструкции, обусловленной бронхоконстрикцией, гиперсекрецией слизи, отёком стенки бронха. Бронхиальная астма, особенно в грудном и раннем возрасте — не единственное заболевание, сопровождаемое периодически возникающими приступами обструкции. Международный консенсус не отождествляет рецидивирующий обструктивный бронхит с бронхиальной астмой, хотя и признаёт, что в ряде случаев так протекает дебют бронхиальной астмы. В отличие от бронхита при бронхиальной астме обострения имеют характер приступа и развиваются (хотя бы в части случаев) в ответ на воздействие неинфекционных аллергенов.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

 ■ Развитие астматического приступа связано с действием причинных ингаляционных аллергенов, но у детей первого года жизни лекарственные и пищевые аллергены играют не меньшую роль.

Основные бытовые и пыльцевые аллергены:

■ клещи рода Dermatophagoides;

■ эпидермис кошек, собак, хомяков;

■ шерсть, перо, слюна млекопитающих и птиц;

■ хитин и экскременты тараканов, сухой рыбий корм (дафнии);

■ в сырых помещениях — споры грибов;

■ в конце марта—мае — пыльца деревьев (ольха, берёза, лещина, ива, дуб, тополь);

■ в летние месяцы — пыльца злаковых (тимофеевка, ежа, костёр, пшеница, рожь);

■ в августе—сентябре — сорные травы (амброзия, лебеда, крапива, полынь).

■ У половины больных сенсибилизация поливалентна. Антибиотики (особенно пенициллины), сульфаниламиды, витаминные препараты могут вызвать приступ как во время лечения ими, так и при попадании их в окружающую среду (при производстве) или продукты питания (использование в животноводстве).

■ Ацетилсалициловая кислота (например, аспирин*) и другие НПВС могут вызывать приступы «аспириновой» астмы, что связано не с сенсибилизацией, а с нарушением синтеза простагландинов.

■ Способствовать развитию бронхиальной астмы могут:

■ метеорологические факторы;

■ поллютанты (табачный дым, промышленные выбросы);

■ вирусные инфекции (респираторно-синцитиальные, рино- и другие вирусы), повышающие гиперреактивность бронхов.

■ Желудочно-пищеводный рефлюкс нередко вызывает обструктивные нарушения; рефлюкс выявляют у многих больных бронхиальной астмой. Частым стимулом, вызывающим бронхоспазм и приступы удушья, оказывается физическая нагрузка. Вызвать приступ может и психологический стресс.

диагностика

Критерии диагноза бронхиальной астмы:

■ приступы удушья;

■ астматический статус;

■ астматический бронхит;

■ приступы спастического кашля (часто ночного).

Позитивный аллергологический анамнез: отягощенная наследственность, проявления атопии в прошлом, непереносимость пищевых продуктов, ЛС, положительные кожные пробы в прошлом повышают вероятность диагноза бронхиальной астмы у ребёнка.

Симптоматика приступа бронхиальной астмы складывается из обструкции бронхов (удлинённый выдох и свистящие сухие хрипы, ортопноэ) и признаков, характеризующих степень дыхательной недостаточности.

Критерии оценки тяжести приступа бронхиальной астмы у детей (Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактики» М., 1997). Используемый ниже показатель объёма форсированного выдоха за 1 с (ОФВ,) — объём воздуха, изгоняемый с максимальным усилием из лёгких в течение 1-й секунды выдоха после глубокого вдоха. Нормальное значение ОФВ,=75% ЖЕЛ (жизненной ёмкости лёгких).

■ Лёгкий приступ бронхиальной астмы

□ Физическая активность сохранена.

□ Речь сохранена.

□ Состояние сознания: иногда возбуждение.

□ Дыхание учащено.

□ Участие вспомогательных мыши нерезкое

□ Свистящее дыхание: в конце выдоха.

□ Пульс учащен.

□ ОФВ, >80% нормы.

□ раС02 <45 мм рт.ст.

■ Среднетяжёлый приступ бронхиальной астмы

□ Физическая активность ограничена

□ Речь: отдельные фразы.

□ Состояние сознания: возбуждение.

□ Дыхание: экспираторная одышка.

□ Участие вспомогательных мышц выражено

□ Свистящее дыхание: выражено.

□ Пульс учащен.

□ ОФВ, 50-80% нормы.

□ ра02 >60 мм рт.ст. □ paC02 <45 мм рт.ст.

■ Тяжёлый приступ бронхиальной астмы

□ Физическая активность затруднена.

□ Речь затруднена

□ Состояние сознания: возбуждение, испуг.

□ ЧДД >40 в минуту.

□ Участие вспомогательных мышц выражено резко.

□ Свистящее дыхание: резкое.

□ Пульс >120 в минуту.

□ ОФВ, 33-50% нормы.

□ раО, <60 мм рт.ст.

□ РаС02 >45 мм рт.ст.

■ Астматический статус

□ Физическая активность отсутствует.

□ Речь отсутствует.

□ Состояние сознания: спутанность, кома.

□ Дыхание: тахи- или брадипноэ.

□ Участие вспомогательных мышц: парадоксальное дыхание.

□ «Немое лёгкое».

□ Тахи- или брадикардия.

□ ОФВ, <33% нормы.

Степень тяжести бронхиальной астмы. В детском возрасте часто наблюдают атопическую форму бронхиальной астмы. Наиболее тяжело протекает астматический статус, при котором обструкция связана не только и не столько с бронхоспазмом, сколько с гиперсекрецией слизи и

экссудата. Богатый белком экссудат заполняет мелкие бронхи и часто формирует их слепки. Соответственно дыхательные шумы исчезают, создавая картину «немого лёгкого». Такое состояние чревато остановкой дыхания.

Критерии тяжести бронхиальной астмы у детей

Признаки	Лёгкая	Среднетяжёлая	Тяжёлая
Частота приступов	< 1 в месяц	3—4 в месяц	>1 в неделю
Характер приступа	Лёгкий	Среднетяжёлый, с нарушением функции внешнего дыхания (ФВД)	Тяжёлый или астматический статус
Ночные приступы	Редкие или нет	2—3 раза в неделю	Почти ежедневно
Физическая активность	Нормальная	Снижена	Резко снижена
Колебания пиковой скорости выдоха (ПСВ)	<20% в сутки	20-30% в сутки	>30% в сутки
Характер ремиссии	Без симптомов, норма ФВД	Неполная: клинически и по показателям ФВД	С дыхательной недостаточностью
Ремиссия	3 и более месяца	2—3 мес	1—2 мес
Физическое развитие	Не нарушено	Не нарушено	Отставание
Способ купирования приступов	Спонтанно или одной дозой бронхолитика	Бронхолитики в ингаляциях, в/в, в/м, иногда ингаляционные глюкокортикоиды	В/в, в/м бронхолитики + глюкокортикоиды

Лечение

Ступенчатый подход к базисному лечению бронхиальной астмы у детей*

Ступень 1 Лёгкая	Ступень 2 Среднетяжёлая	Ступень 3 Тяжёлая
Базисная терапия, направленная на предупреждение приступа
Стабилизаторы мембран тучных клеток	Стабилизаторы мембран тучных клеток, при малой эффективности в течение 6—8 нед — средние дозы ингаляционных глюкокортикоидов	глюкокортикоиды — высокие дозы. При неполном контроле повысить их дозу или + пероральные глюкокортикоиды (1-2 нед)
	Пролонгированные: теофиллины или β2-адреноагонисты
Симптоматическое лечение (для быстрого купирования симптомов)
Эпизодически: β2-адреноагонисты и (или) ипратропия бромид или аминофиллин 5 мг/кг	β2-адреноагонисты до 4 раз в сутки и (или) ипратропия бромид или аминофиллин в разовой дозе 5 мг/кг

В условиях скорой помощи препаратами выбора являются β₂- адреноагонисты, предпочтительно в форме ингаляций через небулайзер.

■ Дексаметазон в/м в дозе 0,6 мг/кг массы тела или

■ Сальбутамол в виде:

- дозированного аэрозоля по 1—2 дозы 3—4 раза в сутки или 
- ингаляций через небулайзер по 1,25—2,5 мг 3—4 раза в сутки или 
- внутрь в дозе 3—8 мг/сут или

■ Фенотерол: 
- дозированный аэрозоль (например, беротек Н*) 2 дозы (200 мкг), повторно 1 доза (100 мкг) через 5 мин или

- беротек* — раствор для ингаляций через небулаизер 1 мг/мл фенотерола: детям до 6 лет 50 мкг/кг (10 капель соответствуют 0,5 мл), детям 6—14 лет — до 1,0 мл (20 капель), 3-4 раза в день или

■ Фенотерол + ипратропия бромид:

- дозированный аэрозоль (беродуал*: в 1 дозе 50 мкг фенотерола и 20 мкг ипратропия бромида) по 1-2 ингаляции 2-3 раза в сутки;

- беродуал* — раствор для ингаляций через небулаизер (в 1 мл 0,5 мг фенотерола и 0,25 мг ипратропия бромида): детям до 6 лет до 50 мкг/кг фенотерола (10 капель соответствуют 0,5 мл) на приём, детям 6-12 лет — 10-40 капель на приём 3 раза в день.

□ Если ребёнок применяет дозированные аэрозоли, их лучше вводить через спейсер по 1—2 дозы каждые 20 мин в течение 1 часа.

□ При отсутствии небулайзера β2-адреноагонист можно вводить в/м, при нетяжёлых приступах — внутрь.

□ Добавление ипратропия бромида [атровент* — 20 мкг/доза, беродуал* (МНН: фенотерол + ипратропия бромид)] повышает эффективность лечения.

□ Лечившиеся ранее по поводу астматического статуса дети должны получить дозу глюкокортикоида (дексаметазон в/м) в начале даже нетяжёлого приступа или, по крайней мере, при отсутствии эффекта от первой дозы β2-адреноагониста.

■ При нетяжёлых приступах, снимаемых β2-адреноагонистами, госпитализация не показана. По окончании приступа глюкокортикоиды отменяют сразу, так как кратковременное их введение не влияет на функции надпочечников. Дальнейшее лечение на фоне базисной терапии, определяемой по степени тяжести бронхиальной астмы, проводят β2-адреноагонистами. Интенсивность лечения зависит от стойкости симптоматики.

Вместо β2-адреноагонистов допустимо применение эуфиллина* (МНН: аминофиллин) внутрь в разовой дозе 4—5 мг/кг (максимально) при 3— 4 приёмах в сутки. Эуфиллин* часто даёт побочные реакции, поэтому необходимо тщательное наблюдение.

■ При тяжёлом приступе и астматическом статусе показана госпитализация. На догоспитальном этапе на фоне оксигенации и гидратации по показаниям (в/в со смесью равных частей 0,9% р-ра натрия хлорида и 5% р-ра декстрозы 10—20 мл/кг в течение 3—5 ч) вводят:

□ β2-адреноагонисты каждые 20 мин;

□ глюкокортикоиды в/в или в/м в высоких дозах;

□ фторированные глюкокортикоиды (дексаметазон) и гидрокортизон часто более эффективны, чем преднизолон.

Глюкокортикоидные препараты

Препарат	Доза внутрь	Доза парентерально
Гидрокортизон	5 мг/(кгхсут)	в/м 25мг/(кгхсут)
Преднизолон	1-2 мг/(кгхсут)	в/м, в/в 5-10 мг/(кгхсут)
Триамцинолон	0,5-1,0 мг/(кгхсут)
Метилпреднизолон	2—4 мг/(кгхсут)	При шоке в/в до 30 мг/кг на одно введение
Дексаметазон	0,1-0,2 мг/(кгхсут)	в/м, в/в 0,5— 1,0 мг/(кгхсут)

□ При отсутствии от этой терапии в течение часа эффекта вводят эуфиллин* в/в:

- начальная доза 5 мг/кг за первые 30 мин инфузии;

- далее по 1 мг/кг/ч капельно или дробно каждые 4-6 ч.

□ Во время приступа, особенно тяжёлого, следует избегать седативных средств, а также муколитиков (ацетилцистеин), которые могут усилить обструкцию. Антибиотики назначают только при наличии явного очага бактериальной инфекции.

□ Контроль за лечением приступа бронхиальной астмы осуществляют по степени выраженности объективных признаков (диспноэ, участие вспомогательных мышц, выраженность дыхательных шумов, пневмотахометрия, при тяжёлых приступах — газовый состав крови).

□ Важно разъяснить родителям нецелесообразность и опасность применения неэффективных препаратов [но-шпа* (МНН: дротаверин) папаверин, бронхолитин* (глауцин + эфедрин + базиликовое масло)], что препятствуют эффективному лечению. Популярная фитотерапия (лекарственные травы) может быть опасной при пыльцевой сенсибилизации. Немедикаментозные методы лечения: дыхательные приёмы, физиотерапия, акупунктура, спелеотерапия, — можно использовать, но не как самостоятельные, а только как вспомогательные методы на фоне базисной терапии. Снятие лёгкого приступа с помощью некоторых из них возможно, но вряд ли целесообразно при наличии простых и безопасных современных препаратов, действующих быстрее и надёжнее.

_______________________
ОФВ - объем форсированного выдоха
ФВД - функции внешнего дыхания
ПСВ - пиковая скорость выдоха