Головная боль - Cephalgia

Головная боль может быть симптомом различных заболеваний. На этапе СМП важноопределить, обусловлена ли головная боль заболеванием, угрожающим жизни больного, или нет.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Различают четыре основных механизма головной боли.

■ Сосудистая головная боль возникает вследствие несоответствия тонического сопротивления сосудистой стенки усилению пульсового объёма крови, обычно пульсирующего характера.

■ Головная боль мышечного напряжения обусловлена длительным напряжением или сдавлением мягких тканей головы.

■ Ликвородинамическая головная боль связана с натяжением оболочек сосудов головного мозга.

□ При внутричерепной гипертензии боль распирающая, усиливается при кашле,натуживании, в положении лёжа, сопровождается тошнотой, рвотой, возникает по утрам.

□ При внутричерепной гипотензии утрачивается ликворная «подушка» мозга, боль усиливается в положении стоя, уменьшается при сгибании головы.

■ Невралгическая боль возникает при раздражении некоторых черепных нервов; она острая, режущая, пароксизмальная, сопровождается формированием триггерных зон, иррадиацией в соседние и отдалённые участки.

В патогенезе головной боли возможно сочетание нескольких механизмов.

Отдельно выделяют психалгию (центральную или ипохондрическую головную боль), когда не удаётся выявить перечисленные выше механизмы.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Причины головной боли, угрожающие жизни больного

■ Инсульт (см. статью «Острые нарушения мозгового кровообращения»).

■ Субарахноидальное кровоизлияние (см. «Острые нарушения мозгового кровообращения»). т Субдуральная/эпидуральная гематома (см. статью «Черепно-мозговая травма»). ш Внутричерепной объёмный процесс: опухоль, абсцесс.

■ Менингит (см. статью «Менингит»).

■ Преэклампсия (см. статью «Токсикозы и гестозы беременных»).

■ Инфекционные заболевания с поражением головного мозга (малярия, брюшной тиф). Причины головной боли без угрозы для жизни пациента

■ Головная боль напряжения.

■ Мигрень.

■ Пучковая (кластерная) головная боль (болезнь Хортона).

■ Воспаление придаточных пазух.

■ Доброкачественная внутричерепная гипертензия (без признаков органического поражения ЦНС или гидроцефалии).

■ Гипертензионная энцефалопатия.

■ Гипертонический криз.

■ Вегетативный криз.

■ На фоне приёма ЛС.

■ Височный (гигантоклеточный) артериит.

■ Состояние после эпилептического припадка.

■ Острая закрытоугольная глаукома.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Мигрень без ауры (простая мигрень) — заболевание, проявляющееся повторными приступами интенсивной пульсирующей головной боли, локализующейся чаще всего в одной половине головы (преимущественно в лобно-височно-теменно-глазничной области) и усиливающейся при монотонной работе или движениях. Приступ мигрени может возникнуть в любое время суток. Продолжительность приступа составляет 4—72 ч. Боль усиливается постепенно; исчезает в случае, если пациенту удаётся заснуть.

Нередко появлению головной боли предшествует продромальный период, для которого характерны ухудшение настроения, раздражительность, тревожность. Для приступа мигрени характерны следующие симптомы.

■ Тошнота и рвота, чаще возникающие к концу болевого эпизода.

■ Свето- и/или звукобоязнь.

■ Озноб.

■ Потливость.

■ Повышение температуры тела.

■ Сухость во рту и другие вегетативные симптомы.

Мигрень с аурой отличается от простой мигрени наличием комплекса фокальных неврологических симптомов, предшествующих приступу головной боли. Симптомы ауры развиваются в течение более 4 мин и продолжаются менее 60 мин. 
Различают следующие виды ауры.

■ Офтальмическая — зрительные нарушения в виде зигзагов, искр, сочетающихся с мерцающим спиралевидным контуром.

■ Гемипарестетическая — парестезии или чувство онемения в одной половине тела.

■ Паралитическая — односторонняя слабость в конечностях.

■ Афатическая — речевые нарушения и др.

Возможные осложнения мигрени — мигренозный статус (продолжительность приступа более 72 ч) и мигренозный инсульт (появление очаговой неврологической симптоматики на фоне мигренозного приступа).

Пучковая (кластерная) головная боль (болезнь Хортона) — приступообразные очень интенсивные головные боли в области глазного яблока и в периорбитальной зоне,возникающие в виде серий (пучков) и сопровождающиеся психомоторным возбуждением ивегетативными проявлениями на стороне боли (покраснение носа, слезотечение, заложенность носа и ринорея, потливостью лба и лица, миоз и птоз, отёк века). Тошнота и рвота возникают лишь в 20—30% случаев. Приступы продолжаются от 10—15 мин до 3 ч и обычно возникают от 1 до 4—5 раз в день, нередко в одно и то же время. Продолжительность обострения составляет 2—6 нед, затем боли исчезают на несколько месяцев или даже лет.

Головная боль напряжения — наиболее частая форма головных болей. Как правило,сочетается с повышенной раздражительностью, сниженным настроением, повышенной утомляемостью, плохим сном, депрессией и т.п.

Головные боли могут продолжаться от 30 мин до 7 дней и более. Диагностические критерии головной боли напряжения:

□ двусторонняя диффузная боль с преобладанием в затылочно-теменных или теменно-лобных областях;

□ боль монотонная, тупая, сдавливающая, по типу «каски», «шлема», «обруча», практически не бывает пульсирующей;

□ боль умеренная, реже интенсивная, обычно не усиливается при физических нагрузках;

□ боль сопровождается тошнотой (редко), снижением аппетита вплоть до анорексии (часто), фото- или фонофобией (редко);

□ головная боль сочетается с другими алгическими синдромами (кардиалгии, абдоминалгии, дорсалгии и др.) и психовегетативным синдромом, при этом преобладают депрессивные или тревожно-депрессивные эмоциональные расстройства;

□ болезненность перикраниальных мышц и мышц воротниковой зоны шеи, надплечий.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

■ Острое нарушение мозгового кровообращения (ишемический инсульт, внутримозговое кровоизлияние): головная боль возникает на фоне внезапно появившейся очаговой и/или общемозговой и менингеальной неврологической симптоматики, как правило, у лиц старше 50 лет с сопутствующими заболеваниями и факторами риска развития инсульта (артериальная гипертензия, фибрилляция предсердий, ИБС, сахарный диабет, атеросклероз, курение и др.).

■ Субарахноидальное кровоизлияние: характерны внезапное начало, головная боль по типу «удара» по голове, максимально выраженная в момент появления («самая сильная за всюжизнь»), возможно появление ощущения горячей волны, распространяющейся в голове, неврологическая симптоматика может отсутствовать.

■ Внутричерепной объёмный процесс (опухоль): характерна гипертензионная головная боль: постепенно прогрессирующая, глубинная, распирающая, раскалывающая,провоцируется физической нагрузкой, усиливается в положении лёжа, типично пробуждение ночью из-за боли, на последних стадиях заболевания нередко возникает внезапная сильная рвота («мозговая рвота»).

■ Менингит: головная боль, усиливающаяся после 2—3 поворотов головы в горизонтальной плоскости, сопровождается лихорадкой, тошнотой и рвотой, нарушением сознания,петехиальными высыпаниями на туловище и нижних конечностях, менингеальным синдромом.

■ Воспаление придаточных пазух: боль в области лица, часто возникает при наклоне вперёд, сопровождается лихорадкой на фоне местных симптомов заболевания (слизисто-гнойные выделения из носа, болезненность при пальпации над поражённой пазухой).

■ Доброкачественная внутричерепная гипертензия: постоянная и нарастающая, «разлитая» головная боль с максимальной выраженностью в лобной области,усиливающаяся ночью или в утренние часы, а также при чиханье, кашле; могут сопутствовать головокружение, тошнота, нарушение зрения, нередко сочетается с ожирением, беременностью, приёмом пероральных контрацептивов.

■ Острая гипертензионная энцефалопатия: интенсивная головная боль на фоне высокого АД, сопровождается головокружением, тошнотой, рвотой, ухудшением зрения,неустойчивым эмоциональным фоном, расторможенностью, возбуждением, иногда спутанностью сознания, психомоторным оглушением или дезориентацией. При снижении АД отмечают быстрое восстановление функций головного мозга.

■ Височный (гигантоклеточный) артериит: характерна односторонняя головная боль с локализацией в височной области у лиц старше 50 лет, длящаяся несколько дней. При пальпации на 2 см кверху и на 2 см кнаружи от наружного слухового прохода отмечают уплотнение и болезненность височной артерии, нередко сопутствуют зрительные нарушения, лихорадка, артралгии, миалгии, ревматическая полимиалгия, снижение массы тела.

■ Острая закрыто-угольная глаукома: боль локализуется в области глазниц, сопровождается затуманиванием и снижением остроты зрения, покраснением глаз, фиксацией зрачков в среднем положении.

■ Необходимо помнить о возможности малярии и брюшного тифа у пациентов, которые недавно вернулись из эндемических регионов.

Таблица 5-5. Основные дифференциально-диагностические признаки мигрени, пучковой головной боли и головной боли напряжения

Признак	Пучковая головная боль	Мигрень	Головная боль напряжения
Локализация боли	Односторонняя, обычно в периорбитальной области	Односторонняя, в ряде случаев двусторонняя	Двусторонняя, чаще в лобной и затылочной областях
Характер боли	Острый, непереносимый	Пульсирующий	Ноющий, давящий по типу «каски»
Возраст начала болезни, годы	20-50	10-40	20-40
Преобладающий пол	мужчины (90%)	Женщины (65-70%)	Женщины (88%)
Частота эпизодов головной боли	Ежедневно в течение нескольких недель или месяцев	Интермиттирующее течение с различной частотой (обычно 1—8 раз в месяц)	При хронической форме практически ежедневно
Сезонность	Как правило, весной или осенью	Не отмечают	Не отмечают
Продолжительность боли	10 мин — 3 ч	4-48 ч	От нескольких часов до 7 дней и более
Продромальный период	Отсутствует	Наблюдают в25-30% случаев	Отсутствует
Тошнота, рвота	Редко	Часто	Редко
Фото-, фонофобия	Редко	Часто	Редко
Слезотечение	Часто	Редко	Редко
Заложенность носа	Часто	Отсутствует	Отсутствует
Птоз	Нередко	Редко	Отсутствует
Полиурия	Нехарактерна	Нередко	Отсутствует
Мышечно-тонический синдром (в мышцах шеи и головы)	Нехарактерен	Редко	Характерен
Эмоционально-личностные нарушения	Психомоторное возбуждение в момент приступа	Редко	Часто депрессивное или тревожное состояние
Положительный семейный анамнез	Редко	Часто	Редко
Миоз	Часто	Отсутствует	Отсутствует

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

■ Создайте больному покой, разрешите ему занять удобное для себя положение тела.

■ Постарайтесь успокоить больного.

■ Найдите те препараты, которые больной принимает, и покажите их врачу или фельдшеру СМП.

■ Если у больного лихорадка, тщательно осмотрите его на предмет сыпи при хорошем освещении.

■ Не оставляйте больного без присмотра.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

Диагностика

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

■ Головная боль острая, хроническая или периодически повторяющаяся?

■ Если боль острая, было ли её начало внезапным?

■ Есть ли предвестники головной боли?

■ Чем занимался больной в момент возникновения головной боли?

■ Длительность головной боли и изменилась ли она в динамике?

■ Распространённость головной боли: односторонняя, диффузная или локализованная?

■ Есть ли тошнота, рвота, светобоязнь, лихорадка, сыпь на теле?

■ Принимал ли больной какие-либо ЛС для купировании головной боли? Если принимал, то помогли ли они?

■ Были ли ранее подобные головные боли ? Чем они купировались?

■ Были ли в недавнем прошлом какие-либо заболевания, травмы, путешествия?

■ Какие препараты принимает больной?

■ Наследственный анамнез: были ли мигрень или инсульт у ближайших родственников?

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

■ Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения.

■ Визуальная оценка: положение больного, наличие асимметрии лица, птоза век, сыпи на кожных покровах, следов ЧМТ, прикусывания языка.

■ Выявление местных симптомов: гиперемия глаз, выделения из носа, наружных слуховых проходов; пальпация мягких тканей головы (болезненность придаточных пазух, уплотнение и болезненность височной артерии).

■ Измерение ЧДД, ЧСС (тахипноэ, тахикардия или брадикардия, неправильный ритм).

■ Измерение АД.

■ Измерение температуры тела (выявление лихорадки).

■ Наличие очаговых неврологических симптомов:

□ двигательных (гемипарезы, монопарезы);

□ речевых (сенсорная, моторная афазия, дизартрия и др.);

□ чувствительных (гипалгезия, термоанестезия, нарушение глубокой и сложных видов чувствительности и др.);

□ координаторных (вестибулярная, мозжечковая атаксия, астазия, абазия и др.);

□ зрительных (скотомы, квадрантные и гемианопсии, амавроз, фотопсии и др.);

□ нарушения корковых функций (астереогноз, апраксия и др.);

□ амнезии, дезориентации во времени и др.

Лечение

Показания к госпитализации.

При мигренозном статусе пациента госпитализируют в неврологическое отделение, при мигренозном инсульте — в отделение для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения.

Рекомендации для оставленных дома больных. Консультация и наблюдение у невролога.

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

■ Применение сосудорасширяющих средств (никотиновая кислота, аминофиллин) при мигрени и особенно при пучковой головной боли (они могут провоцировать развитие нового приступа и ухудшать течение настоящего).

■ Применение ненаркотических анальгетиков при пучковой головной боли.

■ Введение дротаверина при любых типах головной боли.

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

■ При головной боли, возникающей при состояниях угрожающих жизни больного,необходимо лечение основного заболевания (см. соответствующие главы) и экстренная госпитализация в профильное отделение.

■ Лечение при приступе мигрени

□ Купирование боли: перорально ацетилсалициловая кислота по 500 мг, или парацетамол по 1000 мг, или седальгин* либо спазмовералгин Нео* по 1-2 таблетке.

□ Снотворные и седативные средства: диазепам по 2 мл 0,5% р-ра в/м или в/в.

□ При тяжёлых приступах головной боли и угрозе развития мигренозного статуса — наркотические анальгетики: кодеин по 30—60 мг, морфин по 4-8 мг каждые 3-4 ч.

□ При развитии мигренозного статуса: преднизолон по 30—90 мг в/в капельно, фуросемид по 40 мг в/в, глюкоза 20 мл 40% р-ра в/в струйно.

■ Лечение при пучковой головной боли

□ лидокаин 1 мл 4% р-ра интраназально;

□ ингаляции кислорода в течение 10 мин (7 л/мин);

□ преднизолон по 30—90 мг в/в капельно;

□ кодеин по 30—60 мг каждые 3—4 ч.

■ Лечение при головной боли напряжения

□ При эпизодической головной боли напряжения:

— ацетилсалициловая кислота, парацетамол или эти препараты в сочетании с кофеином [например, аскофен П*];

— диазепам 5—30 мг/сут в/м или перорально в сочетании с ацетилсалициловой кислотой или парацетамолом.

□ При хронической головной боли напряжения:

— амитриптилин по 20 мг в/м или 25 мг/сут перорально с постепенным увеличением дозы до 75—100 мг/сут;

— флуоксетин (например, прозак*, профлузак*), пароксетин (например, паксил*), циталопрам (например, ципрамил*) по 20 мг/сут однократно в утренние часы в течение 6—8 нед.

■ При повышенном АД — купирование гипертонического криза (см. статью «Гипертонический криз»).

■ При тошноте и рвоте: метоклопрамид 10 мг (2 мл 5% р-ра) в/в (начало действия через 1-3 мин) или в/м (начало действия через 10-15 мин).

Противопоказан при феохромоцитоме, эпилепсии, болезни Паркинсона, глаукоме, пролактинзависимых опухолях и раке молочной железы, беременности (I триместр),возрасте до 2 лет. 
При мигрени и тошноте назначают в сочетании с ацетилсалициловой кислотой 650-900 мг.