Острая дыхательная недостаточность - Insufficientia respirationis acuta

Острая дыхательная недостаточность — нарушение газообмена между окружающим воздухом и циркулирующей кровью с наличием гипоксемии и/или гиперкапнии, развивающееся в период времени от нескольких минут до нескольких дней.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ, КЛАССИФИКАЦИЯ

Нормальное функционирование дыхательной системы зависит от работы многих её компонентов (дыхательный центр, нервы, мышцы, грудная клетка, дыхательные пути и альвеолы). Нарушение работы какого-либо из этих звеньев может привести к развитию острой дыхательной недостаточности.

По патогенезу острую дыхательную недостаточность подразделяют на:

■ гипоксическую (недостаток кислорода) — возникает в случае нарушения вентиляционно-перфузионных отношений и шунтирования крови в лёгких;

■ гиперкапническую (избыток углекислоты) — развивается при неспособности организма обеспечить должную вентиляцию лёгких;

■ смешанную — нарушение как вентиляционно-перфузионных отношений, так и вентиляционной функции лёгких.

Компенсаторно возникает одышка, т.е. изменение частоты, ритма и глубины дыхания, сопровождающееся повышением работы дыхательных мышц и, как правило, субъективными ощущениями нехватки воздуха или затруднения дыхания.

Причины острой дыхательной недостаточности

■ Травматические и экзогенные

□ Угнетение регуляции дыхания: травма головы; передозировка седативных препаратов. 
□ Нервно-мышечные поражения: травма спинного мозга; воздействие ЛС; интоксикация. 
□ Поражение стенки грудной клетки и плевры: переломы ребер; струп после ожога; торакопластика. 
□ Поражение дыхательных путей: аспирация инородного тела; повешение. 
□ Поражение лёгких: ушиб; ингаляционные поражения; цитотоксические препараты.

■ Сосудистые

□ Угнетение регуляции дыхания: острое нарушение мозгового кровообращения. 
□ Нервно-мышечные поражения: поперечный миелит. 
□ Поражение стенки грудной клетки и плевры: плевральный выпот. 
□ Поражение дыхательных путей: аневризма аорты. 
□ Поражение лёгких: ТЭЛА; острая сердечная недостаточность; шок; васкулиты.

■ Онкологические

□ Угнетение регуляции дыхания: первичный или метастатический рак. 
□ Нервно-мышечные поражения: паранеопластические синдромы. 
□ Поражение стенки грудной клетки и плевры: мезотелиома. 
□ Поражение дыхательных путей: рак гортани; аденома бронхов. 
□ Поражение лёгких: лимфангит при раке; диффузная лимфома.

■ Инфекционные

□ Угнетение регуляции дыхания: менингит; абсцесс мозга; энцефалит. 
□ Нервно-мышечные поражения: полиомиелит; синдром Гийена-Барре; столбняк; ботулизм. 
□ Поражение стенки грудной клетки и плевры: эмпиема. 
□ Поражение дыхательных путей: ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь легких). 
□ Поражение лёгких: пневмонии.

■ Идиопатические

□ Угнетение регуляции дыхания: дегенеративные заболевания ЦНС. 
□ Нервно-мышечные поражения: паралич диафрагмы; боковой амиотрофический склероз; рассеянный склероз. 
□ Поражение стенки грудной клетки и плевры: спонтанный пневмоторакс. 
□ Поражение дыхательных путей: ларингоспазм. 
□ Поражение лёгких: респираторный дистресс-синдром взрослых; фиброз лёгких.

■ Метаболические

□ Угнетение регуляции дыхания: кома; микседема; алкалоз. 
□ Нервно-мышечные поражения: гипофосфатемия. 
□ Поражение лёгких: ингибирование карбоангидразы; гипоксемия при циррозе печени.

■ Иммунологические

□ Угнетение регуляции дыхания: апноэ во время сна при аллергическом рините; 
□ Нервно-мышечные поражения: миастения. 
□ Поражение стенки грудной клетки и плевры: склеродермия; анкилозирующий спондилоартрит. 
□ Поражение дыхательных путей: ангионевротический отёк гортани; аллергическая форма бронхиальной астмы. 
□ Поражение лёгких: аллергический пневмонит; трансфузионные реакции.

Осложнения острой дыхательной недостаточности:

■ острая гипоксемия ведет к быстрому нарушению функций жизненно важных органов (прежде всего ЦНС и сердца);

■ острая гиперкапния вызывает артериальную гипотензию, электрическую нестабильность сердца, нарушение сознания, кому.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Жалобы и клинические симптомы при острой дыхательной недостаточности неспецифичный в значительной степени зависят от заболевания, которое привело к её развитию.

Характерные признаки острой дыхательной недостаточности

■ Одышка или удушье.

■ Участие вспомогательных мышц в акте дыхания.

■ Цианоз вследствие снижения насыщения крови кислородом.

■ При гипоксии:

□ нарушение психики (возбуждение, спутанность сознания, дезориентация);

□ артериальная гипотензия и тахикардия (редко);

□ артериальная гипертензия и тахикардия (обычно).

■ При гиперкапнии:

□ нарушение сознания (потеря сознания, коматозное состояние);

□ головная боль;

□ гиперемия лица;

□ артериальная гипотензия и тахикардия.

■ Внезапное снижение частоты дыхания менее 12 в минуту при сохранении прочих симптомов дыхательной недостаточности является неблагоприятным признаком, указывающим на возможную остановку дыхания. Ключевые диагностические признаки заболеваний, сопровождающихся острой дыхательной недостаточностью, представлены в таблице.

Ключевые диагностические признаки основных заболеваний, сопровождающихся острой дыхательной недостаточностью

Заболевание	Признаки
Приступ бронхиальной астмы	Свистящее дыхание со сниженной ПСВ. Бронхообструкция частично или полностью обратима. Похожие приступы в анамнезе, купировавшиеся бронходилататорами. Сезонные изменения симптоматики и её изменение в течение суток. Приступы провоцируются контактом с аллергеном или неспецифическими раздражающими факторами внешней среды. Нарушение сна вследствие одышки и свистящего дыхания.
Острая сердечная недостаточность	Заболевание сердца. Изменения ЭКГ Двусторонние влажные хрипы в лёгких (отёк лёгких). При кашле может выделяться пенистая мокрота.
Пневмония	Лихорадка. Продуктивный кашель. Боль в грудной клетке плеврального характера.
Обострение ХОБЛ	Увеличение вязкости и количества отделяемой мокроты или появление гноя в мокроте. Хронический бронхит в анамнезе: выделение мокроты ежедневно в течение 3 месяцев в году >2 лет. Свистящее дыхание с уменьшенной ПСВ.
ТЭЛА	Боль в груди плеврального или неплеврального характера. Кровохарканье. Наличие факторов риска венозной тромбоэмболии.
Пневмоторакс	Внезапно возникшая одышка у практически здоровых молодых людей. Одышка возникает после проведения инвазивных процедур (например, катетеризации подключичной вены). Боль в груди плеврального характера.
Тампонада сердца	Набухание шейных вен. Парадоксальный пульс снижение САД при вдохе более чем на 20 мм рт.ст.). Рак бронха и молочной железы в анамнезе.
Обструкция гортани	Вдыхание дыма или приём едких веществ в анамнезе. Отёк нёба или языка. Симптомы острой аллергии.
Трахеобронхиальная обструкция	Стридорозное (шумный вдох) или монофоническое свистящее дыхание («писк» на выдохе). Рак бронха в анамнезе. Попадание инородного тела в дыхательные пути в анамнезе. Свистящее дыхание не купируется бронходилататорами.
Гипервентиляционный синдром (панические расстройства)	Чаще возникает в молодом возрасте. Больной испытывает чувство страха и ощущение нехватки воздуха. Нередко сопровождается головокружением, парестезией. Часто связан с приёмом больших доз алкоголя. Приступ выглядит драматично, но не опасен и заканчивается, как правило, самопроизвольно.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Алгоритм дифференциальной диагностики при одышке.

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

■ Помогите больному свободно дышать, расстегните тугой воротник.

■ Разрешите больному сидеть вертикально или самому найти удобное для него положение тела.

■ Найдите препараты, которые принимает больной, и покажите их персоналу СМП.

■ Не оставляйте больного без присмотра.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

Диагностика

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

■ Когда началась одышка? Как изменяется в динамике?

■ Имеется ли стридорозное или свистящее дыхание?

■ Есть ли одышка в покое?

■ Есть ли боль в груди?

■ Есть ли кашель или мокрота? Кровохарканье?

■ Что больной делал до того, как появились симптомы?

■ Какие ЛС принимает больной в настоящее время?

■ Есть ли признаки инфекции?

■ Курит ли больной?

■ Каково психическое состояние больного?

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

■ Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения.

■ Визуальная оценка: имеется ли ортопноэ, цианоз, следы травмы, признаки и стеноза гортани (стридорозное дыхание, отёк нёба, языка); участвует ли вспомогательная мускулатура в дыхании и др.

■ Оцените температуру, пульс, АД, ЧДД, наполнение яремных вен.

■ Аускультация лёгких и сердца: для выявления признаков патологического процесса, вызвавшего острую дыхательную недостаточность.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

■ Регистрацию ЭКГ в 12 отведениях следует проводить у лиц среднего и пожилого возраста, если нет очевидной причины, не связанной с патологией сердца.

Исследование ПСВ (пиковой скорости выдоха) с помощью пикфлоуметра для выявления бронхообструкции.

Лечение

По возможности, устранение причины острой дыхательной недостаточности, общиемероприятия (положение больного, санация дыхательных путей, обеспечение венозного доступа) и симптоматическая терапия (ингаляция кислорода для коррекция гипоксемии, ИВЛ и другие мероприятия в зависимости от клинических симптомов заболевания,вызвавшего острую дыхательную недостаточность).

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Необходимость госпитализации и особенности транспортировки больного определяются заболеванием, вызвавшим острую дыхательную недостаточность.