Инородное тело верхних дыхательных путей у детей

Санкт-Петербург, 2009

При попадании инородного тела в дыхательные пути ребенка, сразу же появляется кашель, который является эффективным и безопасным средством удаления инородного тела и попыткой его стимулирования – средством первой помощи.

При отсутствии кашля и его неэффективности при полной обструкции дыхательных путей быстро развивается асфиксия и требуются срочные меры для эвакуации инородного тела.

            Основные симптомы ИТДП:

• внезапная асфиксия;
• «беспричинный», внезапный кашель, часто приступообразный. Кашель, возникший на фоне приема пищи;
• при инородном теле в верхних дыхательных путях одышка инспираторная, при инородном теле в бронхах – экспираторная;
• свистящее дыхание;
• возможно кровохарканье из-за повреждения инородным телом слизистой оболочки дыхательных путей;
• при аускультации легких – ослабление дыхательных шумов с одной стороны или обеих сторон;

Попытки извлечения  инородных тел из дыхательных путей предпринимаются только у пациентов с прогрессирующей ОДН, представляющей угрозу для их жизни.

            Необходимо осмотреть глотку пациента, далее следовать алгоритму:

1. Инородное тело в глотке – выполните манипуляцию пальцем или корнцангом по извлечению инородного тела из глотки.

            При отсутствии положительного эффекта выполните поддиафрагмально-абдоминальные толчки.

2. Инородное тело в гортани, трахее, бронхах – выполните поддиафрагмально-абдоминальные толчки.

2.1. Пострадавший в сознании.

• Пострадавший в положении сидя или стоя: встаньте позади пострадавшего и поставьте свою стопу между его стоп. Обхватите его руками за талию. Сожмите кисть одной руки в кулак, прижмите ее большим пальцем к животу пострадавшего на средней линии чуть выше пупочной ямки и значительно ниже конца мечевидного отростка. Обхватите сжатую в кулак руку кистью другой руки и быстрым толчкообразным движением, направленным кверху, нажмите на живот пострадавшего. Толчки нужно выполнять раздельно и отчетливо до тех пор, пока инородное тело не будет удалено, или пока пострадавший не сможет дышать и говорить, или пока пострадавший не потеряет сознание.
• Хлопки по спине младенца: поддерживайте младенца лицом вниз горизонтально или с несколько опущенным головным концом на левой руке, положенной на твердую поверхность, например, на бедро, причем средним и большим пальцами поддерживайте рот младенца приоткрытым. Проведите до пяти достаточно сильных хлопков по спине младенца открытой ладонью между лопатками. Хлопки должны быть достаточной силы. Чем меньше времени прошло с момента аспирации инородного тела, тем легче его удалить.
• Толчки в грудь. Если пять хлопков по спине не привели к удалению инородного тела, попробуйте толчки в грудь, которые выполняются так: преверните младенца лицом вверх. Поддерживайте младенца или его спину на своей левой руке. Определите точку выполнения компрессий грудной клетки при ЗМС, то есть приблизительно на ширину пальца выше основания мечевидного отростка. Сделайте до пяти резких толчков в эту точку.
• Толчки в эпигастральную область – прием Геймлиха – можно проводить ребенку старше 2-3 лет, когда паренхиматозные органы (печень, селезенка) надежно скрыты реберным каркасом. Поместите основание ладони в подреберье между мечевидным отростком и пупком и надавите внутрь и вверх.

О выходе инородного тела будет свидетельствовать свистящий/шипящий звук выходящего из легких воздуха и появление кашля.

Если пострадавший потерял сознание, выполняйте следующую манипуляцию.

2.2 Пострадавший без сознания.

Уложите пострадавшего на спину, положите одну руку основанием ладони на его живот вдоль средней линии, чуть выше пупочной ямки, достаточно далеко от конца мечевидного отростка. Сверху положите кисть другой руки и надавливайте на живот резкими толчкообразными движениями, направленными к голове, 5 раз с интервалом 1-2 секунды. Проверьте АВС (проходимость дыхательных путей, дыхание, кровообращение).

При отсутствии эффекта от поддиафрагмально-абдоминальных толчков приступайте к коникотомии.

Коникотомия. Нащупайте щитовидный хрящь и соскользните пальцем вниз вдоль средней линии. Следующий выступ – перстневидный хрящ, имеющий форму обручального кольца. Углубление между этими хрящами и будет являться конической связкой. Обработайте йодом или спиртом кожу. Зафиксируйте щитовидный хрящ пальцами левой руки (для левшей – наоборот). Правой рукой введите коникотом через кожу и коническую связку в просвет трахеи. Выньте проводник.

У детей 8 лет, если размер коникотома больше диаметра трахеи, применяется пункционная коникотомия. Зафиксируйте щитовидный хрящ пальцами левой руки (для левшей – наоборот). Правой рукой введите иглу через кожу и коническую связку в просвет трахеи. Для увеличения дыхательного потока можно последовательно вставить несколько игл.

1. Если пациент не начал дышать самостоятельно, сделайте пробный вдох ИВЛ через трубку коникотома или иглу. В случае восстановления проходимости дыхательных путей зафиксируйте трубку коникотома или иглу пластырем.

2. Если дыхательные пути остаются непроходимы, это свидетельствует о том, что инородное тело находится ниже места выполнения коникотомии и следует предпринять попытку продвижения инородного тела в правый главный бронх.

3. Для этого необходимо уложить пациента на спину, под плечи подложите валик, голова запрокинута. Через отверстие, выполненное в процессе коникотомии, введите длинный тонкий с тупым концом инструмент и осторожно продвигайте его вниз на длину, соответствующую расстоянию от места выполнения коникотомии до яремной вырезки плюс 2 см.

4. После выполнения любой из манипуляций контролируйте восстановление проходимости дыхательных путей, либо по появлению самостоятельного дыхания, либо по возможности проведения ИВЛ.

5. При восстановлении самостоятельного дыхания или применении ИВЛ обязательна оксигенотерапия (60-100% кислород, в зависимости от степени дыхательной недостаточности). Если дыхательная недостаточность выраженная и длительная, то процент кислорода должен быть большим во вдыхаемой смеси.

Всех детей с ИТДП обязательно госпитализируют в стационар, где есть реанимационное отделение и отделение торакальной хирургии или пульмонологическое отделение и где можно выполнить бронхоскопию.

Лечебно-тактические мероприятия при инородном теле дыхательных путей