воскресенье, 25 сентября 2011 г.

Острая диарея - Diarrhoea acuta

Острая диарея — водянистый жидкий стул более 3 раз в сутки или водянистый жидкий стул с кровью более 1 раза в сутки.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Основные причины острой диареи перечислены ниже.
■ Инфекционные заболевания ЖКТ:
□ вирусные;
□ бактериальные;
□ паразитарные.
Острые кишечные инфекции сопровождаются обезвоживанием, при некоторых из них (холера) оно играет доминирующую роль. Развитие синдрома обусловлено потерей жидкости при рвоте и диарее. У больных нарастает гемоконцентрация, отражающая величину обезвоживания. Обезвоживание сопровождается изменением концентрации электролитов. Для острых кишечных инфекций у взрослых характерен изотонический тип обезвоживания, возникающий в результате потери изотонической жидкости, имеющей низкий уровень белка. При этом отмечают транссудацию в просвет кишки изотонической жидкости, избыток которой не может реабсорбироваться в нижних отделах кишечника. Выраженное обезвоживание повышает вязкость крови. При повышении показателягематокрита до величины, наблюдаемой при обезвоживании III—IV степени (по В.И. Покровскому и В.В. Малееву), регистрируют повышение вязкости крови вдвое. Развитие острой кишечной инфекции сопровождается метаболическим ацидозом, который иногда может быть декомпенсированным. В редких случаях, когда преобладает рвота, можетнаблюдаться метаболический алкалоз.
■ Неспецифические воспалительные заболевания кишечника:
□ болезнь Крона;
□ неспецифический язвенный колит;
■ Острая хирургическая патология, ишемический колит:
□ тромбоз артерий толстой кишки;
□ облитерирующий атеросклероз артерий толстой кишки;
□ острый аппендицит.
■ Лекарственная терапия:
□ интоксикация при приёме фармпрепаратов;
□ передозировка слабительных средств различного механизма действия;
□ псевдомембранозный колит при антибактериальной и иммуносупрессорной терапии.
■ Нарушение функции аноректальной зоны при сенильных заболеваниях, инсульте, острой психогении.
■ Абдоминальная форма инфаркта миокарда.
Группу риска неблагоприятного течения и исхода острой диареи образуют:
■ дети до 5 лет;
■ лица старше 60 лет;
■ лица с ослабленным иммунитетом:
□ злоупотребляющие алкоголем;
□ принимающие кортикостероиды;
□ перенёсшие химио- или лучевую терапию;
□ страдающие системными заболеваниями крови и соединительной ткани;
□ ВИЧ-инфицированные;
■ пациенты с геморрагическим колитом или перенёсшие лечение антибиотиками;
■ пациенты с острой диареей при сепсисе;
■ пациенты с острой диареей с выраженной и/или некупирующейся дегидратацией;
■ пациенты с острой диареей на фоне тяжёлых фоновых заболеваний:
□ сахарного диабета; □ уремии; □ недостаточности кровообращения; □ печёночной недостаточности;
■ пациенты с тяжело протекающей острой диареей.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Известны 4 патогенетических механизма, которые участвуют в развитии острой диареи (табл. 11-4).
Таблица 11-4. Патогенетическая классификация диареи
Вид диареи
Патогенетический
механизм
Заболевание
Стул
Секреторная
Усиление секреции
натрия и воды в
просвет кишки,
снижение
всасывательной
способности
кишечника
Кишечные инфекции, холера, терминальный илеит, постхолецистэктоми-
ческий синдром,
поражение поджелудочной
железы, ворсинчатая
аденома прямой
кишки
Водянистый,
обильный,
иногда зелёного
цвета
Гиперэкссудативная
Экссудация
плазмы или её
составляющих,
диапедез клеточ-
ных элементов
крови в просвет
кишки
Дизентерия,
кампилобактериоз,
сальмонеллез,
иерсиниоз,
колиинфекции,
неспецифический
язвенный колит,
болезнь Крона,
лимфома и карци-
нома кишечника
Жидкий, с
примесью слизи,
крови и гноя
Гиперосмолярная
Активная секреция
жидкости в просвет
кишечника в ответ
на повышение в нём
осмотического
давления
Синдром
мальабсорбции,при-
ём слабительных
осмотического
действия (произ-
водные магнезии и
глицерина)
Обильный, жидкий, с примесью
полупереваренной пищи и неприятным
запахом
Гипер- и гипоки-
нетическая
Ускорение
гастроинтестиналь-
ного транзита
Синдром раздра-
жённого кишечника, синдром «короткой кишки», острая
психоэмоциональная реакция, передозировка
слабительных
Жидкий или
кашицеобразный, необильный
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Часто острую диарею вызывают острые кишечные инфекции: этот синдром наряду с интоксикационным является ведущим (число клинических форм острых кишечных инфекций превышает 30 нозологических единиц).
Расшифровка конкретной острой кишечной инфекции на догоспитальном этапе не имеет принципиального значения, кроме трёх исключений: подозрение на холеру, ботулизм и дизентерию. Холера — особо опасная инфекция, которая сопровождается грозными осложнениями. Выявление ботулизма требует срочной госпитализации в инфекционный стационар и введение поливалентной противоботулинической сыворотки. Дизентерия — одна из острых кишечных инфекций, при лечении которой используют этиотропную терапию.
Острые кишечные инфекции развиваются либо непосредственно после попадания инфекционного агента или токсинов в ЖКТ либо после короткого инкубационного периода и приводят к развитию острого гастроэнтерита, энтероколита или гастроэнтероколита. Заболевания сопровождаются:
□ тошнотой и рвотой;
□ умеренной или высокой лихорадкой;
□ общим недомоганием;
□ миалгией;
□ диареей с патологическими примесями (слизь, кровь, гной);
□ головной болью;
□ болью в животе, тенезмами, ложными позывами;
□ мышечно-суставными болями и судорогами;
□ раздражением мозговых оболочек и т.д.
□ другими проявлениями интоксикации и дегидратации.
При тяжёлом течении или выраженной дегидратации, а также у детей и пациентов группы риска диарея может осложниться развитием дегидратационного шока.
Отдельные нозологические формы
Ботулизм. Чаще групповое заболевание связано с употреблением продуктов домашнего или промышленного консервирования. Начало острое, на фоне субфебрильной или нормальной температуры возникает гастроэнтерит, который сменяется стойким запором, усиливается перистальтика кишечника, развивается офтальмоплегический синдром. Парез и паралич дыхательной мускулатуры приводит к острой дыхательной недостаточности и остановке сердца, что может стать причиной смерти.
Холера. Прибытие из эндемического очага. Острое начало болезни, температура тела нормальная или субфебрильная. Дефекации безболезненные, испражнения водянистые, мутно-белого цвета, с плавающими хлопьями, напоминают рисовый отвар. Рвота. Потери жидкости и солей быстро приводят к обезвоживанию и развитию дегидратационного шока.
Дизентерия. Острое начало болезни, выраженные явления интоксикации. По характеру ведущего синдрома различают клинические варианты брлезни: колитический, гастроэнтероколитический, гастроэнтеритический. Имеют значение частота и характер патологически изменённого стула (в стуле слизь, прожилки крови, гной), наличие тенезмов и ложных позывов, болезненная и спазмированная сигмовидная кишка. Возможно развитиеинфекционно-токсического и дегидратационного шока.
Иерсиниозы. Наиболее частым клиническим проявлением болезни является энтероколит. Стул каловый, обильный, буро-зелёный, пенистый, со слизью, не превышает 5—6 раз в сутки. Характерна боль в правой подвздошной области. Могут быть другие проявления болезни: сыпь, катаральные явления, полиартрит, полиаденопатия, гепатолиенальный синдром.
Брюшной тиф, паратифы. Циклически протекающие болезни, для которых характерно подострое или острое начало, лихорадка, выраженная интоксикация, поражение лимфатического аппарата тонкой кишки, розеолёзные высыпания, жидкий стул в виде «горохового супа», чаще не более 5 раз в сутки, склонность к запорам, метеоризм. Выявляют притупление перкуторного звука в правой подвздошной области (симптом Падалки), гепатоспленомегалию. Осложнения: кишечное кровотечение, перфоративные язвы тонкой кишки с развитием перитонита, инфекционно-токсический шок, инфекционный психоз, тромбофлебит, пневмония.
Диарея путешественников — частный случай острой инфекционной диареи, развивающейся у лиц, путешествующих в местах с неудовлетворительными санитарно-гигиеническими условиями жизни. В большинстве случаев клиническая картина зависит от возбудителя, характерного для данной местности.
Протозойная диарея поражает путешественников, возвращающихся из эндемичных районов с заражёнными источниками водоснабжения, а также гомосексуалистов. Заболевание протекает длительно и часто сопровождается кровянистой диареей. При амёбиазе высок риск потенциально летальных осложнений: перфорации толстой кишки с развитием перитонита или образования амёбного абсцесса печени, лёгких и мозга.
Псевдомембранозный колит развивается при поражении толстой кишки Clostridium difficile через 10—45 дней после лечения антибиотиками широкого спектра действия. Характеризуется симптомокомплексом тяжёлого колита с выраженной кровянистой диареей.
Идиопатические неспецифические воспалительные заболевания кишечника
(болезнь Крона, неспецифический язвенный колит) развиваются медленнее, чем инфекционная диарея, не имеют эпиданамнеза и характеризуются развитием острой диареи на фоне симптомов системного заболевания соединительной ткани или хрониосепсиса. Точное анамнестическое указание — настоящая или перенесённая ранее терапия кортикостероидами или месалазином.
Диарея, вызванная ишемией ободочной кишки, обычно развивается у лиц пожилого и старческого возраста с выраженным атеросклерозом аорты и периферических сосудов. Характерно одновременное появление диареи и внезапной боли в животе или преходящего нарушения сознания. Чаще всего ишемические расстройства развиваются в левой половине ободочной кишки и приводят к изъязвлениям, эрозиям и геморрагиям в слизистой оболочке, которая становится отёчной и очень хрупкой. Интенсивность кровавого поноса бывает различной вплоть до профузного кишечного кровотечения с развитием острой постгеморрагической анемии.
Острый аппендицит. Характерны боли в левой подвздошной области или внизу живота, повторный жидкий стул, ложные позывы. Боли предшествуют повышению температуры, носят длительный характер, больной щадит живот при дыхании и кашле. Имеют место локальная болезненность при пальпации живота, положительные симптомы раздражения брюшины.
Возможные осложнения
Осложнения острой диареи:
□ дегидратация; дегидратационный шок; □ острая тошнота или рвота, приводящая к синдрому Мэллори—Вейсса; □ перфорация толстой кишки и острый перитонит; □ синдром Рейтера; □ реактивный артрит.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Дифференциальная диагностика в группе острых кишечных инфекций проводится только для выявления трёх нозологических форм: холеры (рис. 11-5), ботулизма (рис. 11-6) идизентерии. В других нозологических единицах оправдан дифференцированный подход в диагностике выраженности дегидратационного и интоксикационного синдромов.
Инфекционную острую диарею необходимо дифференцировать от:
□ диареи при остром хирургическом заболевании; □ диареи неинфекционного характера при отравлениях, опухолях, инфаркте миокарда и др.; □ обострения неспецифического язвенного колита.
Дифференциально-диагностические признаки холеры, острой дизентерии, пищевых токсикоинфекций, ротавирусного гастроэнтерита и острых кишечных инфекций, вызванных неагглютинирующими вибрионами
Холера
□ Стул водянистый, часто обесцвеченный, цвета рисового отвара, иногда с запахом сырой рыбы.
□ Дефекация безболезненная.
□ Боль в области живота не характерна.
□ Рвота многократная, водянистая, не приносящая облегчения.
□ Урчание в животе звучное и постоянное.
□ Спазм и болезненность в области сигмовидной кишки не отмечают.
□ Изменения слизистой оболочки мягкого нёба отсутствуют.
□ Типична дегидратация III—IV степени.
□ Температура тела нормальная или пониженная.
□ Озноб не характерен.
Острая дизентерия
□ Стул скудный, иногда без каловых масс, с примесью слизи и прожилками крови.
□ Дефекация с тенезмами.
□ Боль часто сильная, иногда с ложными позывами, локализована внизу живота и в левой подвздошной области.
□ Рвота — при тяжёлом течении.
□ Урчание в животе не типично.
□ Характерны спазм и болезненность в области сигмовидной кишки.
□ Изменения слизистой оболочки мягкого нёба отсутствуют.
□ Дегидратацию III—IV степени не отмечают.
□ Температура тела повышенная.
□ Типичен озноб.
Пищевая токсикоинфекция
□ Стул водянистый с неприятным запахом, часто с примесью зелени, цвета болотной тины.
□ Дефекация болезненная при колитическом варианте.
□ Боль в области живота часто сильная, схваткообразная, локализована в эпигастрии и мезогастрии.
□ Рвота многократная, приносящая облегчение.
□ Урчание в животе незвучное, изредка.
□ Спазм и болезненность в области сигмовидной кишки встречают при колитическом варианте.
□ Изменения слизистой оболочки мягкого нёба отсутствуют.
□ Дегидратация III—IV степени — редко.
□ Температура тела повышенная, но может быть нормальной.
□ Типичен озноб.
Ротавирусный гастроэнтерит
□ Стул водянистый, обильный, пенистый, иногда ярко-жёлтого цвета.
□ Дефекация безболезненная.
□ Боль в области живота умеренная, разлитая.
□ Рвота до 3—4 раз в сутки, часто одновременно с поносом.
□ Урчание в животе громкое.
□ Спазм и болезненность в области сигмовидной кишки не отмечают.
□ Изменения слизистой оболочки мягкого нёба: гиперемия и зернистость.
□ Дегидратацию III—IV степени не отмечают.
□ Температура тела субфебрильная.
□ Озноб — редко.
Острые кишечные инфекции, вызванные неагглютинирующими вибрионами
□ Стул часто кашицеобразный, при тяжёлом течении водянистый.
□ Дефекация безболезненная.
□ Боль в области живота умеренная разлитая.
□ Рвота до 5—10 раз в сутки, обычно после появления поноса.
□ Урчание в животе звучное, непостоянное.
□ Спазм и болезненность в области сигмовидной кишки не отмечают.
□ Изменения слизистой оболочки мягкого нёба отсутствуют.
□ Дегидратация III—IV степени — редко.
□ Температура тела нормальная.
□ Озноб не характерен.
СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ
■ Обеспечить больному покой.
■ Не давать больному есть.
■ Оставить фекалии для осмотра.
ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ
Диагностика
ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
■ Страдал ли больной диареей до настоящего заболевания?
■ Имели ли место поездки в другие страны или города в течение месяца до настоящего заболевания?
■ Употреблял ли пациент недавно пищу сомнительного качества, в заведениях общественного питания, на улице и в общественном транспорте?
■ Принимал ли больной антибиотики?
■ Есть ли у больного факторы риска неблагоприятного исхода диареи.
Если диарея носит длительный и рецидивирующий характер более 2 нед, а стул при обострении содержит кровь и слизь, то заболевание является следствием хронического воспалительного, а не инфекционного поражения кишечника.
ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
■ Оценка общего состояния больного.
■ Выявление признаков острой кровопотери.
■ Выявление признаков перитонита: боль при пальпации, напряжение или ригидность мышц живота, симптомы раздражения брюшины.
■ Выявление и оценка выраженности системной интоксикации:
□ тошноты и рвоты; □ гипотонии; □ нарушения сознания; □ головной боли.
■ Диагностика клинически значимой дегидратации (табл. 11-5):
□ гипотония — систолическое АД <100 мм рт.ст.;
□ тахикардия (более 100 ударов в мин);
□ судороги икроножных мышц и прямых мышц живота;
□ сухость кожи и снижение тургора;
□ наличие ортостатической гипотонии и тахикардии;
□ отсутствие диуреза;
□ жажда.
Таблица 11-5. Клиническая характеристика синдрома обезвоживания при острых кишечных инфекциях (по В.И. Покровскому и В.В. Малееву)
Показатель
Степень дегидратации
I
II
III
IV
Потеряжидкости
относительномассы тела
До 3%
4-6%
7-9%
10% и более
Рвота
До 5 раз
До 10 раз
До 20 раз
Многократная
Жидкий стул
До 10 раз
До 20 раз
Многократный
Чрезвычайно
многократный,
под себя
Жажда, сухость слизистых оболочекполости рта
Умеренно
выражены
Значительно
выражены
Значительно
выражены
Резко выражены
Цианоз
Отсутствует
Бледность
кожи, цианоз
носогубного
треугольника
Акроцианоз
Диффузный
цианоз
Тургор кожи
Не изменен
Снижен у
пожилых
Резко снижен
Ярко выражен
Изменение
голоса
Отсутствует
Ослаблен
Осиплость
голоса
Афония
Судороги
Нет
Икроножных
мышц, носят
кратков-
ременный
характер
Продолжи-
тельные и
болезненные
Генерали-
зованные,
клонические, «рука акушера»,
«конская стопа»
Пульс
олигоанурия
Не изменен
До 100 в 1
мин
До 120 в 1
мин
Нитевидный
или не опре-
деляется
Систолическое АД
Не изменено
До 100 мм
рт.ст.
До 80 мм
рт.ст.
Менее 80 мм
рт.ст., в части
случаев не
определяется
Диурез
Не изменен
Олигурия
Олиго- и
анурия
Анурия
После выявления любого из указанных выше синдромов и квалификации общего состояния как среднетяжёлое или тяжёлое необходимо начать лекарственную терапию. После стабилизации состояния пациента ищут нижеследующие признаки острой диареи, определяют показания к госпитализации и выбирают направление госпитализации больного.
Особенности диареи:
□ консистенция и цвет каловых масс;
□ частота стула в сутки;
□ объём каждой дефекации;
□ болезненность и императивность;
□ примесь крови;
□ метеоризм.
■ Признаки острого инфекционного процесса и выраженность интоксикационного синдрома (табл. 11-6):
□ лихорадка;
□ кожно-слизистые высыпания;
□ миалгии;
□ суставной синдром;
□ синдром Рейтера;
□ головная боль и т.д.
□ признаки инфекционно-токсического шока
Таблица 11-6. Характеристика синдрома интоксикации при острых кишечных инфекциях (Л.Е. Бродов, Н.Д. Ющук)
Клинические и лабораторные признаки
Степень интоксикации
легкая
средняя
тяжелая
Слабость
Выражена незначительно
Выражена умеренно
Ярко выражена
Озноб
Незначительный
Выражен
Выражен
Температура тела
Нормальная
До 38 оС
Свыше 38 оС или 36оС
Сухость слизистой полости рта
Слабо выражена
Выражена
Резко выражена
Цианоз и акроцианоз
Отсуствует
Умеренно выражены
Значительно выражены
Мышечно-суставные боли
Отсутствуют
Выражены в части случаев
Выражены в значительной части случаев
Тахипноэ
Отсутствуют
Умеренно выражено
Значительно выражено
Тоны сердца
Слегка приглушены
Приглушены
Глухие тоны
Тахикардия
Отсутствует
Умеренно выражена
Значительно выражена
Артериальная гипотензия
Не наблюдается
Легко или умеренно выражена
Ярко выражена
Изменения на ЭКГ
Отсутствуют
Может быть снижение зубца Т, легкое снижение сегмента ST, снижение и зазубренность волны Р
В большей части случаев отрицательный зубец Т, снижение сегмента ST, снижение волны Р
Рвота
До 5 раз в сутки
От 5 до 15 раз в сутки
Более 15 раз в сутки
Стул
До 10 раз в сутки
От 10 до 20 раз в сутки
Более 20 раз в сутки
Головная боль
Отсутствует
Умеренно выражена
Значительно выражена
Боль в области живота
Слабо выражена
То же
Ярко выражена
Головокружение
Отсутствует
Наблюдается изредка
Иногда выражено
Вялость
Не наблюдается
Выражена слабо
Отчетливо выражена
Обморочные состояния
Отсутствуют
Выражены изредка
Выражены иногда
Судороги мышц конечностей
Отсутствуют
Наблюдают иногда
Характерны и могут быть интенсивными
Инфекционно-токсический шок
Не наблюдается
То же
Наблюдается
Инструментальные исследования. Диагноз инфекционной диареи основывают на бактериологическом исследовании фекалий, которые отправляют на анализ непосредственно после госпитализации пациента.
Лечение
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
■ Дегидратационный, инфекционно-токсический шок.
■ Кровянистая или тяжёлая диарея, тяжёлое состояние больного
■ Недоступность средств для регидратации пациента.
■ Острая диарея у пациента из группы риска.
■ Эпидемиологическая опасность.
■ Подозрение на острое хирургическое заболевание как причину острой диареи.
■ Подозрение на неинфекционное заболевание как причину острой диареи.
госпитализация
Внезапное начало болезни; лихорадка; наркомания; гомосексуализм; недавняя антибиотикотерапия; туберкулез
Медленное развитие болезни, алкоголизм; прием слабительных; непереносимость злаков и др.
Кровавая диарея; пожилой возраст; острый живот.
Инфекционный стационар
Терапевтический стационар
Хирургический стационар
РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОСТАВЛЕННЫХ ДОМА БОЛЬНЫХ
■ Обеспечить больному покой, щадящую диету.
■ Обильное питье (регидрон*), принять смекту*.
■ Следить за кратностью и характером стула.
■ При ухудшении немедленно обратиться к врачу.
ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ ТЕРАПИИ
■ Неоправданное и нерациональное назначение антибактериальной терапии даже при лёгкой диарее.
■ Недостаточный объём растворов, вводимых без учёта степени обезвоживания и массы тела больного.
■ Использование для лечения неполиионных растворов (изотонический раствор натрия хлорида, 5% р-р глюкозы и др.).
■ Использование коллоидных растворов (гемодез*, реополиглюкин*, полиглюкин*) при обезвоживании.
■ Применение полиионных, но не сбалансированных по солевому составу растворов (раствор Рингера* и др.).
■ Недостаточная объёмная скорость инфузии.
■ Использование растворов для внутривенных вливаний температуры ниже 37 °С.
■ Неадекватные ограничения объёма вводимой жидкости у лиц пожилого и старческого возраста, а также у больных, страдающих ИБС, гипертонической болезнью, хроническим алкоголизмом.
■ Добавление к в/в вводимым растворам сердечных гликозидов, прессорных аминов, дыхательных аналептиков, глюкокортикостероидов.
■ Передозировка и длительный приём лоперамида (не должен превышать 72 ч), назначение препарата при неспецифических воспалительных заболеваниях толстой кишки.
■ Передозировка или длительный приём энтеросорбентов типа смекты* (может привести к стойкому запору).
■ Недооценка значения промывания желудка в лечении больных с пищевыми токсикоинфекциями. Особое значение приобретает промывание желудка у лиц, которым проводят оральную регидратацию. Эффективность лечения резко снижается, если промывание желудка не проводили или оно было недостаточным.
СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ
Для борьбы с нарушениями вводно-электролитного обмена у больных с острыми кишечными инфекциями применяют регидратационную терапию
Задачи регидратационной терапии:
□ коррекция нарушений вводно-электролитного баланса;
□ восстановление нарушенной гемодинамики и микроциркуляции;
□ устранение гипоксии органов и тканей;
□ устранение или предупреждение развития ДВС-синдрома;
□ дезинтоксикация с целью выведения токсинов и продуктов распада веществ из организма больного.
Регидратационной терапии предшествует промывание желудка, которое осуществляют 2% р-ром натрия гидрокарбоната или 0,1% р-ром калия перманганата до отхождения чистых промывных вод.
Регидратационную терапию, как внутривенную, так и оральную проводят в два этапа. На первом этапе следует ликвидировать имеющиеся потери жидкости, на втором — скорректировать продолжающиеся потери жидкости.
При нетяжёлой диарее пациент, не входящий в группу риска, не нуждается в неотложной догоспитальной терапии и не требует госпитализации и наблюдения службами СМП и эпидемиологического контроля.
При тяжёлой диарее или неудовлетворительном состоянии больного первая помощь предполагает неотложную фармакотерапию интоксикации, гипотонии, полноценную догоспитальную регидратацию пациента в следующей последовательности (рис. 11-8).
Рис. . 11-8. Неотложная помощь при тяжёлой диарее.
Если пациент способен самостоятельно принимать жидкости, регидратацию проводят раствором, приготовленным из чистой питьевой воды с добавлением 3,5 г NaCl, 20 гглюкозы, 2,5 г NaHC03, 1,5 г KC1 на 1 л воды.
Из готовых растворов для оральной регидратации можно применять препараты цитроглюкосалан*, регидрон*. Необходимо помнить, что нельзя проводить пероральную регидратационную терапию при:
■ инфекционно-токсическом шоке;
■ обезвоживании II—III степени, протекающем с нестабильной гемодинамикой;
■ непрекращающейся рвоте;
■ потере жидкости с рвотой и диареей, превышающей 1,5 л/ч;
■ олигурии, анурии;
■ сахарном диабете;
■ нарушениях всасывания глюкозы.
Альтернативой во всех указанных случаях является внутривенная регидратационная терапия, а иногда — сочетание внутривенной оральной регидратации.
Регидратацию проводят парентерально посредством инфузии полиионных кристаллоидных растворов (трисоль♥, квартасоль♥, хлосоль♥, ацесоль♥ с объёмной скоростью введения 60—90 до 100-120 мл/мин. После стабилизации АД скорость инфузии снижают. Суммарный объём инфузии должен соответствовать потери жидкости с рвотой и поносом в соответствии со степенью обезвоживания. Имеющийся объём потерь (в процентах от массы тела) умножают на примерную массу тела. Например, у больного обезвоживание III степени, потеря жидкости в среднем составляет 8% (7—9%) массы тела, масса тела 75 кг, объём потерь составляет 75 000 гх8% = 6000 г, т.е. около 6000 мл. Продолжительность первого этапа должна составлять 1,5-2 ч. При более медленных темпах регидратации и наличии продолжающихся потерь длительная гиповолемия может приводить к развитию острой почечной недостаточности и шокового лёгкого. Больным с явлениями дегидратационного шока вводят солевые растворы в количестве, равном 10% массы тела (например, при массе тела больного 70 кг7 л раствора). Для обеспечения скорости инфузии необходима катетеризация центральной или периферической вены либо венепункция иглой большого диаметра (рис.11-9). Повышение скорости инфузии создает угрозу перегрузки малого круга кровообращения, отёка лёгких, развития тромбоэмболии. Растворы следует вводить подогретыми до 38 °С. Компенсация обезвоживания сопровождается очевидным уменьшением жажды, нормализацией диуреза и улучшением общего состояния больного.
Применение растворов декстранов при острой диарее показано только пациентам с отёчно-асцитическим синдромом. Коллоидные растворы (гемодез*, реополиглюкин*, рефортан*) вводят только в случаях упорной гипотонии, после восстановления в целом ОЦК и получения диуреза, поскольку введение декстранов при гиповолемии резко увеличивает риск развития острой почечной недостаточности.
КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ
Для лечения обезвоживания у больных с острыми кишечными инфекциями используют полиионные кристаллоидные растворы трисоль♥, кварта-соль♥, хлосоль♥, ацесоль♥.
Раствор «Трисоль»♥. Состав: натрия хлорида — 5 г, калия хлорида —1 г, натрия гидрокарбоната — 4 г на 1 л апирогенной воды, или Na+ —133 ммоль, К+ — 14 ммоль, С1- — 99 ммоль, НСо3 — 48 ммоль; рН 8,4, осмолярность — 294 мосм/л.
Раствор «Квартасоль». Состав: натрия хлорида — 4,75 г, калия хлорида — 1,5 г, натрия ацетата — 2,6 г, натрия гидрокарбоната — 1 г на 1 л апирогенной воды; или Na+ — 112 ммоль, К+ — 20 ммоль, С1~ — 101 ммоль, НСо3" — 12 ммоль, ацетат— 19 ммоль; рН 8,55, осмолярность — 264 мосм/л.
Раствор «Хлосоль». Состав: натрия хлорида — 4,75 г, калия хлорида — 1,5 г, натрия ацетата — 3,6 г на 1 л апирогенной воды; или Na+ — 108 ммоль, К+ — 20 ммоль, СР — 101 ммоль, ацетата — 26 ммоль; рН 7,0, осмолярность — 294 мосм/л.
Раствор «Ацесоль». Состав: натрия хлорида — 5 г, калия хлорида — 1 г, натрия ацетата — 2 г на 1 л апирогенной воды; или Na+— 100 ммоль, К+— 14 ммоль, СП —99 ммоль, ацетата— 15 ммоль; рН 6,87, осмолярность — 244 мосм/л.
При отчётливо выраженном ацидозе у больных с обезвоживанием предпочтителен трисоль*, оптимальным следует считать также квартасоль♥ и хлосоль♥. Менее эффективен ацесоль♥.
Нецелесообразно использовать лактосоль® (Рингер-лактат) для лечения обезвоживания у больных с острыми кишечными инфекциями. Его состав в миллимолях: Na+- 136; К+- 4,0; Са2+- 1,5; Mg2+ - 1,0; СП - 115; лак-тата — 30; рН — 6,5, осмолярность — 287 мосм/л.
Лактат часто вызывает аллергию и содержит явно недостаточное количество ионов калия (0,3 г на 1 л раствора, или 4 ммоль/л). При развивающейся почечной недостаточности он противопоказан, и его не следует использовать для лечения лиц пожилого и старческого возраста.
Для симптоматического лечения диареи применяют синтетические и природные препараты. При острой диарее с кровью применение лоперамида и препаратов ряда атропина нежелательно, так как замедление кишечного транзита увеличивает интоксикацию пациента.
Эмпирическое назначение антибактериальной терапии на догоспитальном этапе показано только пациентам группы риска или больным с осложненным течением острой диареи, дизентерией. Антибактериальным препаратом выбора является ципрофлоксацин, 1 г в сутки внутрь или парентерально.
Лекарственные средства, применяемые для симптоматического лечения острой диареи
□ Минеральный сорбент: адсорбирует токсины, микробные клетки, желчные кислоты, компоненты химуса и другие раздражающие вещества, оказывает вяжущее и обволакивающее действие на кишечную стенку.
□ Применяют по 3 г (1 пакетик), суточная доза 9-12 г; непрерывный приём не более 48 ч.
□ Побочное действие: запор, механическая кишечная непроходимость.
□ Противопоказания: кровянистая диарея при острой кишечной инфекции, воспалительных неспецифических заболеваниях кишечника, псевдомембранозном и ишемическом колите.
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ РОДСТВЕННИКОВ
Когда необходима врачебная помощь?
При диарее с кратностью стула свыше 3—5 раз в сутки, интенсивной болью в животе, высокой температурой, при диарее, возникшей после возвращения из жарких стран, при диарее с кровью, с признаками обезвоживания (жажда, сухость кожи, судороги), при диарее у пациентов с сахарным диабетом, ИБС и другими хроническими болезнями.
Что использовать для лечения диареи в домашних условиях?
При умеренной диарее необходимо обеспечить постельный режим, щадящую диету, обильное питьё (регидрон*), принять смекту*.

Комментариев нет:

Отправить комментарий