Рвота — непроизвольное выбрасывание содержимого желудка через рот; тошнота — тягостное ощущение приближения рвоты, иногда с чувством давления в эпигастрии. Чрезвычайно обильная рвота называется фонтанирующей.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Основные причины острой тошноты и рвоты:
■ острые хирургические заболевания органов брюшной полости (аппендицит, холецистит, панкреатит, непроходимость выходного отдела или парез желудка, кишечная непроходимость);
■ острые неинфекционные заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки (обострение пептической язвенной болезни или гиперсекреторного гастрита, гастропатия на фоне приёма НПВС);
■ острые стрессовые поражения желудка при ЧМТ, массивных ожогах и обширной травме мягких тканей, психоэмоциональном стрессе, остром инфаркте миокарда;
■ инфекционные заболевания (эпидемические инфекционные заболевания, вирусный гепатит, пищевые токсикоинфекции, нейроинфекции, холера);
■ эндогенные интоксикации при заболеваниях внутренних органов (почечная недостаточность, кетоацидоз, болезнь Аддисона, застойная сердечная недостаточность);
■ I триместр беременности;
■ экзогенная интоксикация, в том числе лекарственная (наркотики, препараты наперстянки, верапамил, антибиотики, препараты аминофиллина, химиотерапевтические средства).
Патогенетические механизмы тошноты и рвоты: оба симптома появляются только при непосредственном или идущем от периферического рецептора раздражении рвотного центра продолговатого мозга. Тошнота и рвота обычно тесно связаны между собой, хотя могут возникать и независимо друг от друга.
Механизм рвоты включается после раздражения рвотного центра и состоит из ряда координированных последовательных движений, обусловленных резким сокращением мышц брюшного пресса. Вслед за закрытием привратника раскрывается кардия желудка с последующим расширением пищевода, что создает условия для опорожнения значительной части желудка.
Острая тошнота и рвота являются адаптационными актами, направленными на нормализацию внутренней среды организма. Например, обильная рвота улучшает состояние больных со стенозом привратника, тонкокишечной непроходимостью, инфекционным гастроэнтеритом.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Рвоту классифицируют в соответствии с основным патофизиологическим механизмом.
Признаки и причины рвоты разного генеза
■ Центрального происхождения (мозговая, нервная)
□ Признаки: внезапное начало, предшествующая тошнота, существенная продолжительность и частые рецидивы, отсутствие облегчения после рвоты.
□ Заболевания: гипертонический криз, инфаркт мозга или острое нарушение мозгового кровообращения, ЧМТ, нейроинфекция, острое инфекционное заболевание, фебрильная лихорадка, заболевания внутреннего уха, первичное поражение вестибулярных ядер ствола мозга, болезнь Меньера, алкогольная интоксикация.
■ Гематогенно-токсическая
□ Признаки: обильность рвоты и частота рвотных актов, предшествующая длительная тошнота.
□ Заболевания: воздействие химических веществ экзо- и эндогенного происхождения, тиреотоксический криз, гипергликемия, уремия, азотемия при кардиальном фиброзе, печёночная и надпочечниковая недостаточность, беременность, лучевая или химиотерапия, наркомания.
■ Желудочная (периферическая)
□ Признаки: предшествующая кратковременная тошнота; начало на высоте пищеварения (через 0,5—1,5 ч после еды); кислый запах; приносит облегчение; часто привычная.
□ Заболевания: язвенная болезнь, острый гастрит, неязвенная кислая диспепсия, бластома желудка, острый инфаркт миокарда, острый алкогольный гастрит, приём местнораздражающих ЛС.
■ Стенотическая
□ Признаки: на фоне боли и тяжести в эпигастральной области; кислый или бродильный запах, часто — принятой накануне пищей; приносит облегчение.
□ Заболевания: стеноз привратника, двенадцатиперстной кишки или гастроэнтероанастомоза, парез желудка.
■ Рвота жёлчью
□ Признаки: внезапная рвота съеденной пищей через 20—30 мин после еды.
□ Заболевания: синдром приводящей кишки после резекции желудка.
■ Рефлекторная (при раздражении брюшины)
□ Признаки: рвота, не связанная с приёмом пищи; внезапное начало; нередко одновременно с диареей или тенезмами; часто неукротимая.
□ Заболевания: острый аппендицит, панкреатит, холецистит, перфоративная язва, нарушенная трубная беременность, почечная колика.
■ Каловая
□ Признаки: обильная или неукротимая; в рвотных массах сначала пища, затем желчь, а затем кал.
□ Заболевания: поражение дистального отдела кишечника при тромбозе брыжеечных сосудов, кишечная непроходимость, глистная инвазия, толстокишечная непроходимость, желудочно-ободочный свищ.
■ Стенотическая тонкокишечная
□ Признаки: часто неукротимая или фонтанирующая; рвотные массы с гнилостным запахом, содержат остатки пищи; приносит выраженное облегчение (в том числе ослабляет боли в животе).
□ Заболевания: парез кишечника после операций на органах ЖКТ, тонкокишечная непроходимость, спаечная болезнь брюшной полости.
■ Пищеводная
□ Признаки: недавно съеденная пища в рвотных массах; рвота сопровождается дисфагией, болью за грудиной; без предшествующей тошноты; в рвотных массах может быть примесь крови.
□ Заболевания: спазмы, ахалазия, бластома.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Тошнота может сопровождаться ощущением дурноты, головокружением, слюноотделением, похолоданием конечностей, бледностью кожных покровов, снижением АД, в ряде случаев полуобморочным состоянием, а также беспокойством, слабостью, потливостью, учащением пульса.
Позыв к рвоте — усиленная ритмичная одышка, предшествующая рвоте.
При рвоте происходит форсированный выброс желудочного содержимого через рот (иногда и через нос).
Острая тошнота и рвота — мучительные симптомы. В ряде случаев могут приводить к тяжёлым осложнениям: трещинам в кардиальном отделе желудка и кровотечению, нарушению функции внешнего дыхания, аспирации рвотных масс. Массивная рвота приводит к дегидратации и гипокалиемии.
ОТДЕЛЬНЫЕ НОЗОЛОГИЧЕСКИЕ ФОРМЫ
Заболевания ЖКТ
■ Заболевания пищевода. Рвоте не предшествует тошнота; рвота появляется в горизонтальном положении или при наклоне вперед; наблюдают дисфагию, болевые ощущения за грудиной. Содержимое состоит из непереваренных волокон, слюны, слизи, без примеси желудочного сока.
■ Острый гастрит. Рвота многократная во время или сразу после приёма пищи, сопровождается жгучей болью в верхней половине живота.
■ Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Рвота через 2-4 ч после приёма пищи или ночью, предшествует выраженная тошнота, возникает на пике болевых ощущений, после неё боль ослабевает или исчезает.
■ Стеноз привратника. Частая обильная рвота с примесью остатков пищи, съеденной накануне или несколько дней назад, гнилостный запах.
■ Кишечная непроходимость. Рвоте предшествует или сопутствует интенсивная боль в животе и тошнота. Рвотные массы при высокой кишечной непроходимости состоят из желудочного содержимого и большого количества жёлчи, при низкой непроходимости появляется коричневый оттенок и каловый запах.
■ Тромбоз мезентериальных сосудов. Внезапное появление рвоты с примесью крови, рвоте предшествует резкая боль в животе, возможен коллапс.
■ Перитонит. Рецидивирующая рвота, симптомы раздражения брюшины.
■ Панкреатит. Рвота часто неукротимая, одновременно с острым приступом опоясывающей боли или боли в верхней половине живота.
■ Жёлчная (печёночная) колика. Повторная рвота жёлчью, боли в правом подреберье, преходящая желтуха, развивающаяся после приёма жирной пищи, тошнота, метеоризм, повышение температуры.
Эндокринные заболевания
■ Сахарный диабет (кетоацидоз). Рвота в виде кофейной гущи, боли в животе, дыхание Куссмауля, запах ацетона.
■ Надпочечниковая недостаточность. К рвоте присоединяется мышечная слабость, гипертермия, острые нарушения сердечной деятельности.
Рвота центрального характера
■ Внутричерепная гипертензия. Рвота сочетается с резкой головной болью, не связана с приёмом пищи, ей не предшествует тошнота, рвота возникает по утрам, провоцируется перемещением больного, поворотом головы, сочетается с побледнением
■ Менингит. Рвота сочетается с резкой головной болью, гипертермией, выявляют менингеальные знаки.
■ Инсульт. Рвота сопровождается потерей сознания, гемиплегией, очаговыми симптомами.
■ Поражение вестибулярного аппарата. Рвота в сочетании с головокружением, снижением слуха.
■ Мигрень. Возникает рвота на высоте головной боли, охватывающей половину головы в области виска и глазницы.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Рвоту следует отличать от срыгивания, которое относится к выбросу пищи без тошноты и сокращения мышц брюшной стенки и диафрагмы.
Срыгивание содержимого пищевода может происходить при стриктуре пищевода или его дивертикуле. Срыгивание содержимого желудка наблюдают при недостаточности желудочно-пищеводного сфинктера, особенно при наличии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы или в сочетании с пептической язвой, в случае развития пилороспазма.
Рвоту, развивающуюся по утрам, наблюдают в ранние сроки беременности, при уремии, алкогольном гастрите (сухая рвота). Рвота вскоре после приёма пищи характерна для пилороспазма или гастрита. Рвота, возникающая через 4—6 ч после приёма пищи и сопровождающаяся выбросом большого количества непереваренной пищи, указывает на задержку пищи в желудке (при диабетической атонии желудка или непроходимости привратника).
Гнилостный запах рвотных масс наблюдают при непроходимости в нижних отделах кишечника, перитоните, или при наличии желудочно-кишечного свища. При длительной рвоте в содержимом желудка часто присутствует жёлчь.
Это не имеет значения, если только жёлчь не обнаруживают постоянно в большом количестве в рвотных массах. Это может указывать на непроходимость, локализованную ниже печёночно-поджелудочной ампулы.
Наличие крови в содержимом желудка означает кровотечение из пищевода, желудка.
СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ
Создайте больному покой. Разрешите ему занять удобное для себя положение тела. Не давайте больному есть.
Найдите те препараты, которые принимает больной, и приготовьте их до прибытия врача или персонала «Скорой помощи». Не оставляйте больного без присмотра. Сразу сообщите в случае ухудшения.
Если у больного лихорадка, сразу осмотрите его на предмет сыпи при хорошем освещении. Сразу сообщите, если у больного появится сыпь.
ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ
Диагностика
ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
Необходимо установить характеристики рвоты:
□ частоту, интенсивность тошноты и рвотных актов;
□ приводит ли рвота к облегчению состояния?
□ обстоятельства и время первого и последующих рвотных актов, общую длительность рвоты;
□ какие медикаменты или меры предпринимали для лечения рвоты?
□ характер рвотных масс (количество, консистенция, цвет, запах) и патологические примеси (алая или тёмная кровь, слизь, жёлчь и съеденная пища).
Выявить и оценить роль ряда анамнестических данных в появлении острой тошноты и рвоты:
□ алкоголизм и наркомания с недавним эксцессом или синдромом отмены;
□ перманентное употребление ЛС и их возможная передозировка или побочное действие как причины острой тошноты и рвоты;
□ перенесённые и хронические заболевания, декомпенсация которых могла стать причиной острой тошноты и рвоты.
ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Выявить и оценить синдромы нарушения витальных функций пациента:
■ внезапная артериальная гипотония и острая сердечная недостаточность;
□ интоксикация (артериальная гипотония, одышка, лихорадка, тахикардия);
□ дегидратация (жажда, олигурия, периферические судороги, гипотония, ортостатическая гипотония и тахикардия, лихорадка);
□ гипокалиемия (нарушения сердечного ритма, тахикардия, ацидоз);
□ кровотечение из верхнего отдела ЖКТ (рвота с кровью, черный дёгтеобразный стул, гипотония). Выявить и оценить соматические симптомы и синдромы, сопутствующие тошноте и рвоте:
□ острая диарея/патологическое отсутствие стула;
□ фебрильная лихорадка;
□ острая боль в животе;
□ симптомы перитонита («острый живот» — непереносимая боль в животе при малейшем физическом усилии или сотрясении тела, положительный симптом Щёткина-Блюмберга, метеоризм, сухой, увеличенный и покрытый тёмным налётом язык);
□ острая коронарогенная боль (сильная боль в грудной клетке, левом плече или за грудиной, не проходящая в покое или после приёма нитроглицерина);
□ желтуха;
□ проявления алкогольной поливисцеропатии и указания на недавний алкогольный эксцесс;
□ проявления инъекционной наркомании;
□ нарушения диуреза и проявления почечной колики;
□ запах ацетона на фоне полиурии и жажды;
□ уремический запах на фоне отёчно-асцитического синдрома;
□ изолированный асцит;
□ сердечная недостаточность;
□ кахексия.
Выявить симптомы и признаки ЧМТ, острого инфаркта мозга, острой нейроинфекции:
□ головная боль;
□ менингеальные знаки;
□ нарушение сознания;
□ судорожный синдром;
□ нистагм;
□ острые нарушения поведения и эмоциональные реакции.
Инструментальные исследования. Инструментальные исследования на догоспитальном этапе не проводят.
Лечение
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
При выявлении любого из указанных выше симптомов или синдромов пациент должен быть госпитализирован в стационар соответствующего профиля. В зависимости от первичного диагноза больных с острой тошнотой или рвотой госпитализируют в стационары разного профиля.
РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОСТАВЛЕННЫХ ДОМА БОЛЬНЫХ
■ Постельный режим, после прекращения рвоты предложить больному питьё.
■ Щадящая диета, насильно не кормить.
■ Приём ЛС, назначенных врачом.
Часто встречающиеся ошибки. Госпитализация больных при любом характере рвоты в инфекционный стационар.
ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ТЕРАПИИ
Неотложная догоспитальная терапия показана только пациентам, состояние которых квалифицировано как неудовлетворительное: тяжёлое или средней тяжести, при нарушении витальных функций и выявлении симптомов, которые могут быть расценены как осложнения рвоты:
□ острый коронарный синдром;
□ дегидратация;
□ артериальная гипотония;
□ гипокалиемия и тяжёлые нарушения сердечного ритма;
□ нарушение функции внешнего дыхания с гипоксией и ацидозом;
□ кровотечение из верхнего отдела ЖКТ, в том числе эметогенные травматические осложнения: разрывы слизистой оболочки кардии желудка — синдром Мэллори—Вейсса и трансмуральный разрыв пищевода. Направление и объём неотложной фармакотерапии при острой тошноте и рвоте (рис.11-13).
□ введение назогастрального зонда для предотвращения аспирации рвотных масс;
□ оксигенотерапия 35% 02;
□ быстрая квалификация тяжести общего состояния больного;
□ выявление угрожающих жизни осложнений;
□ поддержание жизненно важных функций организма;
□ симптоматическая антиэметическая терапия.
Регидратацию начинают с диагностики обезвоживания.
Клинические проявления и лечение обезвоживания различной степени тяжести.
■ I степень обезвоживания
□ Потеря массы тела 1—3%.
□ Существенных физиологических нарушений нет.
□ Лечение:
— обильное питье (объём выпитой жидкости должен в 1,5 раза превышать потери с испражнениями и мочой);
— рекомендовано — на 1 л воды 3,5 г NaCl, 2,5 г NaHC03 (или 2,9 г цитрата натрия), 1,5 г КС1 и 20 г глюкозы (40 г сахарозы, или 4 столовые ложки сахара, или 50—60 г вареного риса, кукурузы, сорго, проса, пшеницы, картофеля);
— цитроглюкосалан*, регидрон*.
■ II степень обезвоживания
□ Потеря массы тела 4—6%.
□ Клинические проявления: жажда, мышечная слабость, кратковременные судороги икроножных мышц, осиплость голоса.
□ Лечение: то же, что при I степени обезвоживания.
■ III степень обезвоживания
□ Потеря массы тела 7—9%.
□ Клинические проявления: сухость кожи и слизистых оболочек, заострение черт лица, афония, артериальная гипотензия, тахикардия, тонические судороги, распространенный цианоз, олигурия.
□ Лечение — неотложная инфузионная терапия:
— полиионные кристаллоидные растворы (трисоль♥, квартасоль♥, хлосоль♥, ацесоль♥) с объёмной скоростью введения от 60—90 до 100—120 мл/мин;
— после стабилизации АД скорость инфузии снижают;
— суммарный объём инфузии должен соответствовать потери жидкости с рвотой и поносом в соответствии со степенью обезвоживания;
— больным с явлениями дегидратационного шока вводят солевые растворы в количестве, равном 10% массы тела (например, при массе тела больного 70 кг — 7 л раствора);
— для обеспечения скорости инфузии необходима катетеризация центральной или периферических вен либо венепункция иглой большого диаметра. Растворы следует вводить подогретыми до 38°С.
■ IV степень обезвоживания
□ Потеря массы тела >10%.
□ Клинические проявления: выраженная артериальная гипотензия, анурия, развитие дегидратационного шока.
□ Лечение: то же, что при III степени обезвоживания.
Скорость инфузии водно-электролитных смесей в тяжёлых случаях составляет от 60—90 до 100—120 мл/мин, после стабилизации АД — 10—20 мл/мин. Для более быстрого восстановления ОЦК инфузию растворов можно проводить одновременно в 2—3 вены. Растворы следует вводить подогретыми до 38 "С. Чтобы предотвратить развитие обезвоживания, гемодинамической недостаточности, отёка лёгких, пневмонии, ДВС-синдрома и острой почечной недостаточности, объём жидкости, вводимой после стабилизации состояния больного, должен составлять 50—120 мл/кг массы больного.
СПОСОБЫ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ
Для симптоматического лечения тошноты и рвоты применяют ЛС, уменьшающие возбудимость рвотного центра или блокирующие проведение импульса в хеморецепторную зону при рвоте периферического типа.
■ Метоклопрамид (например, церукал♥, реглан®)
□ Блокатор рецепторов рвотного центра, центральный прокинетик, блокирует тошноту и рвоту любого генеза.
□ Принимают по 30—70 мг/сут, внутрь или 10 мг в/м каждые 6—8 ч.
□ Побочное действие: паркинсоноподобный синдром, головная боль, седативное действие, гинекомастия, галакторея, нарушение менструального цикла, аллергические реакции.
□ Противопоказания: беременность, кровотечение из ЖКТ, механическая непроходимость ЖКТ в сочетании с нейролептиками ряда атропина.
■ Домперидон (например, мотилиум♥).
□ Блокатор периферических рецепторов рвотного центра, прокинетик. Неэффективен при рвоте центрального генеза.
□ Принимают 30-80 мг/сут, внутрь по 10 мг каждые 6-8 ч до еды.
□ Побочное действие: паркинсоноподобный синдром, головная боль, седативное действие, гинекомастия, галакторея, нарушение менструального цикла, аллергические реакции.
□ Противопоказания: беременность, кровотечение из ЖК.Т, механическая непроходимость ЖКТ, в сочетании с нейролептиками ряда атропина.
■ Прометазин (например, пипольфен*).
□ Центральное антидопаминовое, адренолитическое, антихолинолитическое, антигистаминное действие; успокаивает тошноту и рвоту одновременно с седативным эффектом.
□ Принимают максимально 200 мг/сут, разовая доза 25—50 мг каждые 8-12 ч.
□ Побочное действие: сухость во рту, нарушения аккомодации, седативное действие, гипотония, нарушения мочеиспускания при доброкачественной гиперплазии простаты, тахикардия, экстрапирамидные нарушения, аллергия, нефро- и гепатотоксичность.
□ Противопоказания: алкогольная интоксикация и другие нарушения сознания, беременность, нарушение функции паренхиматозных органов, глаукома, доброкачественная гиперплазия простаты.
■ Гранисетрон (хитрил*).
□ Центральный антагонист рецепторов к серотонину хеморецепторной зоны рвотного центра, эффективен при рвоте любого генеза.
□ Принимают максимально 6 мг/сут, не более 5 сут подряд.
□ Побочное действие: головная боль, запор, судороги и мышечные дискинезии, аритмии, гипотензия, аллергия.
□ Противопоказания: беременность, лактация, повышенная чувствительность; особые указания по совместимости при парентеральном введении
Комментариев нет:
Отправить комментарий