воскресенье, 25 сентября 2011 г.

Тошнота и рвота - Nausea et vomitus

Рвота — непроизвольное выбрасывание содержимого желудка через рот; тошнота — тягостное ощущение приближения рвоты, иногда с чувством давления в эпигастрии. Чрезвычайно обильная рвота называется фонтанирующей.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Основные причины острой тошноты и рвоты:
■ острые хирургические заболевания органов брюшной полости (аппендицит, холецистит, панкреатит, непроходимость выходного отдела или парез желудка, кишечная непроходимость);
■ острые неинфекционные заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки (обострение пептической язвенной болезни или гиперсекреторного гастрита, гастропатия на фоне приёма НПВС);
■ острые стрессовые поражения желудка при ЧМТ, массивных ожогах и обширной травме мягких тканей, психоэмоциональном стрессе, остром инфаркте миокарда;
■ инфекционные заболевания (эпидемические инфекционные заболевания, вирусный гепатит, пищевые токсикоинфекции, нейроинфекции, холера);
■ эндогенные интоксикации при заболеваниях внутренних органов (почечная недостаточность, кетоацидоз, болезнь Аддисона, застойная сердечная недостаточность);
■ I триместр беременности;
■ экзогенная интоксикация, в том числе лекарственная (наркотики, препараты наперстянки, верапамил, антибиотики, препараты аминофиллина, химиотерапевтические средства).
Патогенетические механизмы тошноты и рвоты: оба симптома появляются только при непосредственном или идущем от периферического рецептора раздражении рвотного центра продолговатого мозга. Тошнота и рвота обычно тесно связаны между собой, хотя могут возникать и независимо друг от друга.
Механизм рвоты включается после раздражения рвотного центра и состоит из ряда координированных последовательных движений, обусловленных резким сокращением мышц брюшного пресса. Вслед за закрытием привратника раскрывается кардия желудка с последующим расширением пищевода, что создает условия для опорожнения значительной части желудка.
Острая тошнота и рвота являются адаптационными актами, направленными на нормализацию внутренней среды организма. Например, обильная рвота улучшает состояние больных со стенозом привратника, тонкокишечной непроходимостью, инфекционным гастроэнтеритом.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Рвоту классифицируют в соответствии с основным патофизиологическим механизмом.
Признаки и причины рвоты разного генеза
■ Центрального происхождения (мозговая, нервная)
□ Признаки: внезапное начало, предшествующая тошнота, существенная продолжительность и частые рецидивы, отсутствие облегчения после рвоты.
□ Заболевания: гипертонический криз, инфаркт мозга или острое нарушение мозгового кровообращения, ЧМТ, нейроинфекция, острое инфекционное заболевание, фебрильная лихорадка, заболевания внутреннего уха, первичное поражение вестибулярных ядер ствола мозга, болезнь Меньера, алкогольная интоксикация.
■ Гематогенно-токсическая
□ Признаки: обильность рвоты и частота рвотных актов, предшествующая длительная тошнота.
□ Заболевания: воздействие химических веществ экзо- и эндогенного происхождения, тиреотоксический криз, гипергликемия, уремия, азотемия при кардиальном фиброзе, печёночная и надпочечниковая недостаточность, беременность, лучевая или химиотерапия, наркомания.
Желудочная (периферическая)
□ Признаки: предшествующая кратковременная тошнота; начало на высоте пищеварения (через 0,5—1,5 ч после еды); кислый запах; приносит облегчение; часто привычная.
□ Заболевания: язвенная болезнь, острый гастрит, неязвенная кислая диспепсия, бластома желудка, острый инфаркт миокарда, острый алкогольный гастрит, приём местнораздражающих ЛС.
Стенотическая
□ Признаки: на фоне боли и тяжести в эпигастральной области; кислый или бродильный запах, часто — принятой накануне пищей; приносит облегчение.
□ Заболевания: стеноз привратника, двенадцатиперстной кишки или гастроэнтероанастомоза, парез желудка.
■ Рвота жёлчью
□ Признаки: внезапная рвота съеденной пищей через 20—30 мин после еды.
□ Заболевания: синдром приводящей кишки после резекции желудка.
■ Рефлекторная (при раздражении брюшины)
□ Признаки: рвота, не связанная с приёмом пищи; внезапное начало; нередко одновременно с диареей или тенезмами; часто неукротимая.
□ Заболевания: острый аппендицит, панкреатит, холецистит, перфоративная язва, нарушенная трубная беременность, почечная колика.
Каловая
□ Признаки: обильная или неукротимая; в рвотных массах сначала пища, затем желчь, а затем кал.
□ Заболевания: поражение дистального отдела кишечника при тромбозе брыжеечных сосудов, кишечная непроходимость, глистная инвазия, толстокишечная непроходимость, желудочно-ободочный свищ.
■ Стенотическая тонкокишечная
□ Признаки: часто неукротимая или фонтанирующая; рвотные массы с гнилостным запахом, содержат остатки пищи; приносит выраженное облегчение (в том числе ослабляет боли в животе).
□ Заболевания: парез кишечника после операций на органах ЖКТ, тонкокишечная непроходимость, спаечная болезнь брюшной полости.
■ Пищеводная
□ Признаки: недавно съеденная пища в рвотных массах; рвота сопровождается дисфагией, болью за грудиной; без предшествующей тошноты; в рвотных массах может быть примесь крови.
□ Заболевания: спазмы, ахалазия, бластома.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Тошнота может сопровождаться ощущением дурноты, головокружением, слюноотделением, похолоданием конечностей, бледностью кожных покровов, снижением АД, в ряде случаев полуобморочным состоянием, а также беспокойством, слабостью, потливостью, учащением пульса.
Позыв к рвоте — усиленная ритмичная одышка, предшествующая рвоте.
При рвоте происходит форсированный выброс желудочного содержимого через рот (иногда и через нос).
Острая тошнота и рвота — мучительные симптомы. В ряде случаев могут приводить к тяжёлым осложнениям: трещинам в кардиальном отделе желудка и кровотечению, нарушению функции внешнего дыхания, аспирации рвотных масс. Массивная рвота приводит к дегидратации и гипокалиемии.
ОТДЕЛЬНЫЕ НОЗОЛОГИЧЕСКИЕ ФОРМЫ
Заболевания ЖКТ
Заболевания пищевода. Рвоте не предшествует тошнота; рвота появляется в горизонтальном положении или при наклоне вперед; наблюдают дисфагию, болевые ощущения за грудиной. Содержимое состоит из непереваренных волокон, слюны, слизи, без примеси желудочного сока.
Острый гастрит. Рвота многократная во время или сразу после приёма пищи, сопровождается жгучей болью в верхней половине живота.
Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Рвота через 2-4 ч после приёма пищи или ночью, предшествует выраженная тошнота, возникает на пике болевых ощущений, после неё боль ослабевает или исчезает.
Стеноз привратника. Частая обильная рвота с примесью остатков пищи, съеденной накануне или несколько дней назад, гнилостный запах.
Кишечная непроходимость. Рвоте предшествует или сопутствует интенсивная боль в животе и тошнота. Рвотные массы при высокой кишечной непроходимости состоят из желудочного содержимого и большого количества жёлчи, при низкой непроходимости появляется коричневый оттенок и каловый запах.
Тромбоз мезентериальных сосудов. Внезапное появление рвоты с примесью крови, рвоте предшествует резкая боль в животе, возможен коллапс.
Перитонит. Рецидивирующая рвота, симптомы раздражения брюшины.
Панкреатит. Рвота часто неукротимая, одновременно с острым приступом опоясывающей боли или боли в верхней половине живота.
Жёлчная (печёночная) колика. Повторная рвота жёлчью, боли в правом подреберье, преходящая желтуха, развивающаяся после приёма жирной пищи, тошнота, метеоризм, повышение температуры.
Эндокринные заболевания
Сахарный диабет (кетоацидоз). Рвота в виде кофейной гущи, боли в животе, дыхание Куссмауля, запах ацетона.
Надпочечниковая недостаточность. К рвоте присоединяется мышечная слабость, гипертермия, острые нарушения сердечной деятельности.
Рвота центрального характера
Внутричерепная гипертензия. Рвота сочетается с резкой головной болью, не связана с приёмом пищи, ей не предшествует тошнота, рвота возникает по утрам, провоцируется перемещением больного, поворотом головы, сочетается с побледнением
Менингит. Рвота сочетается с резкой головной болью, гипертермией, выявляют менингеальные знаки.
■ Инсульт. Рвота сопровождается потерей сознания, гемиплегией, очаговыми симптомами.
Поражение вестибулярного аппарата. Рвота в сочетании с головокружением, снижением слуха.
Мигрень. Возникает рвота на высоте головной боли, охватывающей половину головы в области виска и глазницы.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Рвоту следует отличать от срыгивания, которое относится к выбросу пищи без тошноты и сокращения мышц брюшной стенки и диафрагмы.
Срыгивание содержимого пищевода может происходить при стриктуре пищевода или его дивертикуле. Срыгивание содержимого желудка наблюдают при недостаточности желудочно-пищеводного сфинктера, особенно при наличии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы или в сочетании с пептической язвой, в случае развития пилороспазма.
Рвоту, развивающуюся по утрам, наблюдают в ранние сроки беременности, при уремии, алкогольном гастрите (сухая рвота). Рвота вскоре после приёма пищи характерна для пилороспазма или гастрита. Рвота, возникающая через 4—6 ч после приёма пищи и сопровождающаяся выбросом большого количества непереваренной пищи, указывает на задержку пищи в желудке (при диабетической атонии желудка или непроходимости привратника).
Гнилостный запах рвотных масс наблюдают при непроходимости в нижних отделах кишечника, перитоните, или при наличии желудочно-кишечного свища. При длительной рвоте в содержимом желудка часто присутствует жёлчь.
Это не имеет значения, если только жёлчь не обнаруживают постоянно в большом количестве в рвотных массах. Это может указывать на непроходимость, локализованную ниже печёночно-поджелудочной ампулы.
Наличие крови в содержимом желудка означает кровотечение из пищевода, желудка.
СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ
Создайте больному покой. Разрешите ему занять удобное для себя положение тела. Не давайте больному есть.
Найдите те препараты, которые принимает больной, и приготовьте их до прибытия врача или персонала «Скорой помощи». Не оставляйте больного без присмотра. Сразу сообщите в случае ухудшения.
Если у больного лихорадка, сразу осмотрите его на предмет сыпи при хорошем освещении. Сразу сообщите, если у больного появится сыпь.
ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ
Диагностика
ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
Необходимо установить характеристики рвоты:
□ частоту, интенсивность тошноты и рвотных актов;
□ приводит ли рвота к облегчению состояния?
□ обстоятельства и время первого и последующих рвотных актов, общую длительность рвоты;
□ какие медикаменты или меры предпринимали для лечения рвоты?
□ характер рвотных масс (количество, консистенция, цвет, запах) и патологические примеси (алая или тёмная кровь, слизь, жёлчь и съеденная пища).
Выявить и оценить роль ряда анамнестических данных в появлении острой тошноты и рвоты:
□ алкоголизм и наркомания с недавним эксцессом или синдромом отмены;
□ перманентное употребление ЛС и их возможная передозировка или побочное действие как причины острой тошноты и рвоты;
□ перенесённые и хронические заболевания, декомпенсация которых могла стать причиной острой тошноты и рвоты.
ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Выявить и оценить синдромы нарушения витальных функций пациента:
■ внезапная артериальная гипотония и острая сердечная недостаточность;
□ интоксикация (артериальная гипотония, одышка, лихорадка, тахикардия);
□ дегидратация (жажда, олигурия, периферические судороги, гипотония, ортостатическая гипотония и тахикардия, лихорадка);
□ гипокалиемия (нарушения сердечного ритма, тахикардия, ацидоз);
□ кровотечение из верхнего отдела ЖКТ (рвота с кровью, черный дёгтеобразный стул, гипотония). Выявить и оценить соматические симптомы и синдромы, сопутствующие тошноте и рвоте:
□ острая диарея/патологическое отсутствие стула;
□ фебрильная лихорадка;
□ острая боль в животе;
□ симптомы перитонита («острый живот» — непереносимая боль в животе при малейшем физическом усилии или сотрясении тела, положительный симптом Щёткина-Блюмберга, метеоризм, сухой, увеличенный и покрытый тёмным налётом язык);
□ острая коронарогенная боль (сильная боль в грудной клетке, левом плече или за грудиной, не проходящая в покое или после приёма нитроглицерина);
□ желтуха;
□ проявления алкогольной поливисцеропатии и указания на недавний алкогольный эксцесс;
□ проявления инъекционной наркомании;
□ нарушения диуреза и проявления почечной колики;
□ запах ацетона на фоне полиурии и жажды;
□ уремический запах на фоне отёчно-асцитического синдрома;
□ изолированный асцит;
□ сердечная недостаточность;
□ кахексия.
Выявить симптомы и признаки ЧМТ, острого инфаркта мозга, острой нейроинфекции:
□ головная боль;
□ менингеальные знаки;
□ нарушение сознания;
□ судорожный синдром;
□ нистагм;
□ острые нарушения поведения и эмоциональные реакции.
Инструментальные исследования. Инструментальные исследования на догоспитальном этапе не проводят.
Лечение
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
При выявлении любого из указанных выше симптомов или синдромов пациент должен быть госпитализирован в стационар соответствующего профиля. В зависимости от первичного диагноза больных с острой тошнотой или рвотой госпитализируют в стационары разного профиля.
РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОСТАВЛЕННЫХ ДОМА БОЛЬНЫХ
■ Постельный режим, после прекращения рвоты предложить больному питьё.
■ Щадящая диета, насильно не кормить.
■ Приём ЛС, назначенных врачом.
Часто встречающиеся ошибки. Госпитализация больных при любом характере рвоты в инфекционный стационар.
ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ТЕРАПИИ
Неотложная догоспитальная терапия показана только пациентам, состояние которых квалифицировано как неудовлетворительное: тяжёлое или средней тяжести, при нарушении витальных функций и выявлении симптомов, которые могут быть расценены как осложнения рвоты:
□ острый коронарный синдром;
□ дегидратация;
□ артериальная гипотония;
□ гипокалиемия и тяжёлые нарушения сердечного ритма;
□ нарушение функции внешнего дыхания с гипоксией и ацидозом;
□ кровотечение из верхнего отдела ЖКТ, в том числе эметогенные травматические осложнения: разрывы слизистой оболочки кардии желудка — синдром Мэллори—Вейсса и трансмуральный разрыв пищевода. Направление и объём неотложной фармакотерапии при острой тошноте и рвоте (рис.11-13).
□ введение назогастрального зонда для предотвращения аспирации рвотных масс;
□ оксигенотерапия 35% 02;
□ быстрая квалификация тяжести общего состояния больного;
□ выявление угрожающих жизни осложнений;
□ поддержание жизненно важных функций организма;
□ симптоматическая антиэметическая терапия.
Регидратацию начинают с диагностики обезвоживания.
Клинические проявления и лечение обезвоживания различной степени тяжести.
■ I степень обезвоживания
□ Потеря массы тела 1—3%.
□ Существенных физиологических нарушений нет.
□ Лечение:
— обильное питье (объём выпитой жидкости должен в 1,5 раза превышать потери с испражнениями и мочой);
— рекомендовано — на 1 л воды 3,5 г NaCl, 2,5 г NaHC03 (или 2,9 г цитрата натрия), 1,5 гКС1 и 20 г глюкозы (40 г сахарозы, или 4 столовые ложки сахара, или 50—60 г вареного риса, кукурузы, сорго, проса, пшеницы, картофеля);
— цитроглюкосалан*, регидрон*.
■ II степень обезвоживания
□ Потеря массы тела 4—6%.
□ Клинические проявления: жажда, мышечная слабость, кратковременные судороги икроножных мышц, осиплость голоса.
□ Лечение: то же, что при I степени обезвоживания.
■ III степень обезвоживания
□ Потеря массы тела 7—9%.
□ Клинические проявления: сухость кожи и слизистых оболочек, заострение черт лица, афония, артериальная гипотензия, тахикардия, тонические судороги, распространенный цианоз, олигурия.
□ Лечение — неотложная инфузионная терапия:
— полиионные кристаллоидные растворы (трисоль♥, квартасоль♥, хлосоль♥, ацесоль♥) с объёмной скоростью введения от 60—90 до 100—120 мл/мин;
— после стабилизации АД скорость инфузии снижают;
— суммарный объём инфузии должен соответствовать потери жидкости с рвотой и поносом в соответствии со степенью обезвоживания;
— больным с явлениями дегидратационного шока вводят солевые растворы в количестве, равном 10% массы тела (например, при массе тела больного 70 кг7 л раствора);
— для обеспечения скорости инфузии необходима катетеризация центральной или периферических вен либо венепункция иглой большого диаметра. Растворы следует вводить подогретыми до 38°С.
■ IV степень обезвоживания
□ Потеря массы тела >10%.
□ Клинические проявления: выраженная артериальная гипотензия, анурия, развитие дегидратационного шока.
□ Лечение: то же, что при III степени обезвоживания.
Скорость инфузии водно-электролитных смесей в тяжёлых случаях составляет от 60—90 до 100—120 мл/мин, после стабилизации АД — 10—20 мл/мин. Для более быстрого восстановления ОЦК инфузию растворов можно проводить одновременно в 2—3 вены. Растворы следует вводить подогретыми до 38 "С. Чтобы предотвратить развитие обезвоживания, гемодинамической недостаточности, отёка лёгких, пневмонии, ДВС-синдрома и острой почечной недостаточности, объём жидкости, вводимой после стабилизации состояния больного, должен составлять 50—120 мл/кг массы больного.
СПОСОБЫ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ
Для симптоматического лечения тошноты и рвоты применяют ЛС, уменьшающие возбудимость рвотного центра или блокирующие проведение импульса в хеморецепторную зону при рвоте периферического типа.
Метоклопрамид (например, церукал♥, реглан®)
□ Блокатор рецепторов рвотного центра, центральный прокинетик, блокирует тошноту и рвоту любого генеза.
□ Принимают по 30—70 мг/сут, внутрь или 10 мг в/м каждые 6—8 ч.
□ Побочное действие: паркинсоноподобный синдром, головная боль, седативное действие, гинекомастия, галакторея, нарушение менструального цикла, аллергические реакции.
□ Противопоказания: беременность, кровотечение из ЖКТ, механическая непроходимость ЖКТ в сочетании с нейролептиками ряда атропина.
Домперидон (например, мотилиум♥).
□ Блокатор периферических рецепторов рвотного центра, прокинетик. Неэффективен при рвоте центрального генеза.
□ Принимают 30-80 мг/сут, внутрь по 10 мг каждые 6-8 ч до еды.
□ Побочное действие: паркинсоноподобный синдром, головная боль, седативное действие, гинекомастия, галакторея, нарушение менструального цикла, аллергические реакции.
□ Противопоказания: беременность, кровотечение из ЖК.Т, механическая непроходимость ЖКТ, в сочетании с нейролептиками ряда атропина.
■ Прометазин (например, пипольфен*).
□ Центральное антидопаминовое, адренолитическое, антихолинолитическое, антигистаминное действие; успокаивает тошноту и рвоту одновременно с седативным эффектом.
□ Принимают максимально 200 мг/сут, разовая доза 25—50 мг каждые 8-12 ч.
□ Побочное действие: сухость во рту, нарушения аккомодации, седативное действие, гипотония, нарушения мочеиспускания при доброкачественной гиперплазии простаты, тахикардия, экстрапирамидные нарушения, аллергия, нефро- и гепатотоксичность.
□ Противопоказания: алкогольная интоксикация и другие нарушения сознания, беременность, нарушение функции паренхиматозных органов, глаукома, доброкачественная гиперплазия простаты.
■ Гранисетрон (хитрил*).
□ Центральный антагонист рецепторов к серотонину хеморецепторной зоны рвотного центра, эффективен при рвоте любого генеза.
□ Принимают максимально 6 мг/сут, не более 5 сут подряд.
□ Побочное действие: головная боль, запор, судороги и мышечные дискинезии, аритмии, гипотензия, аллергия.
□ Противопоказания: беременность, лактация, повышенная чувствительность; особые указания по совместимости при парентеральном введении

Комментариев нет:

Отправить комментарий