Гипертонический криз - Crisis hypertonica

ГИПЕРТЕНЗИВНЫЙ КРИЗ
НЕОСЛОЖНЕННЫЙ Снижение АД постепенное на 15-25% в течение 12-24 ч от исходного. Применяются пероральные препараты.		ОСЛОЖНЕННЫЙ Снижение АД быстрое на 15-20% от исходного в течение часа. Применяются парентеральные препараты
ГИПЕРКИНЕТИЧЕСКИЙ - пропранолол внутрь 10—40 мг, терапевтический эффект развивается через 30—45 мин, продолжительность 6 ч. ; - клонидин при синдроме его отмены под язык 0,075—0,150 мг, терапевтический эффект развивается через 10—30 мин, продолжительность 6—12 ч.		ОКС, ИНФАРКТ МИОКАРДА - нитроглицерин сублингвально в таблетках (0,5 мг), аэрозоле или спрее (0,4 мг, или 1 доза), при необходимости повторяют каждые 5—10 мин или в/в 10 мл 0,1% нитроглицерина разводят в 100 мл 0,9% р-ре натрия хлорида и вводят в/в капельно со скоростью 5—10 мкг/мин (2—4 капли в минуту) под постоянным контролем АД и ЧСС. - пропранолол в/в струйно медленно вводят 1 мл 0,1% р-ра (1 мг), возможно повторить ту же дозу через 3—5 мин до достижения ЧСС 60 в минуту под контролем АД и ЭКГ; максимальная общая доза 10 мг. - эналаприл 0,625—1,250 мг в/в медленно в течение 5 мин, предварительно развести в 20 мл 0,9% р-ра натрия хлорида. Дополнительно: - морфин при боли 1 мл 1% р-ра развести 20 мл 0,9% р-ра натрия хлорида (1 мл полученного раствора содержит 0,5 мг активного вещества) и вводить в/в дробно по 4—10 мл (или 2—5 мг) каждые 5-15 мин до устранения болевого синдрома и одышки, либо до появления побочных эффектов (гипотензии, угнетения дыхания, рвоты). - аспирин разжевать 160-325 мг с целью улучшения прогноза
ГИПОКИНЕТИЧЕСКИЙ - каптоприл под язык 25 мг, терапевтический эффект развивается через 15—60 мин, продолжительность до 12 ч. - нифедипин под язык 10 мг, терапевтический эффект развивается через 5—20 мин, продолжительность 4—6 ч. - фуросемид при застойной СН в дополнении к другим ЛС перорально 20—40 мг.		ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ - эналаприл 0,625-1,250 мг в/в медленно в течение 5 мин, предварительно развести в 20 мл 0,9% р-ра натрия хлорида. - фуросемид в/в 1% - 2-10 мл (20—100 мг). По показаниям: нитроглицерин
У БЕРЕМЕННЫХ - нифедипин под язык 10 мг, терапевтический эффект развивается через 5—20 мин, продолжительность 4—6 ч. - магния сульфат в/в болюсно 400—1000 мг, при этом первые 3 мл ввести за 3 мин или капельно на 200 мл 0,9% р-ра натрия хлорида.		ОСТРОЕ РАССЛОЕНИЕ АОРТЫ Быстрое снижение АД на 25% от исходного за 5-10 минут, затем до 100-120/80 мм - пропранолол в/в медленно вводят в начальной дозе 1 мг (1мл 0,1% р-ра), каждые 3—5 мин повторяют ту же дозу (до достижения ЧСС 50-60 в минуту, уменьшения пульсового давления до 60 мм рт.ст., появления побочных эффектов или достижения общей дозы 0,15 мг/кг).Применение β-адреноблокаторов должно предшествовать введению любых ЛС, способных вызвать тахикардию, включая нитраты. При противопоказаниях: - верапамил в/в болюсно за 2—4 мин 2,5—5 мг (0,25% — 1—2 мл) с возможным повторным введением 5—10 мг через 15—30 мин. Дополнительно - морфин 1 мл 1% р-ра развести 20 мл 0,9% р-ра натрия хлорида и вводить в/в дробно - нитроглицерин в/в капельно 10 мл 0,1%развести в 100 мл 0,9% р-ра натрия хлорида и вводить с начальной скоростью 1 мл/мин (или 1 — 2 капли в минуту). Скорость введения можно увеличивать каждые 5 мин на 2—3 капли в зависимости от реакции больного.
		ОНМК, ГИПЕРТЕНЗИВНАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ - эналаприл в/в струйно (в течение 5 мин) 0,625—1,25 мг или 0,5—1 мл (1,25 мг в 1 мл) При судорогах: - диазепам в/в в начальной дозе 10—20 мг, в последующем, при необходимости, — 20 мг в/мили в/в капельно.
		ПРЕЭКЛАМПСИЯ, ЭКЛАМПСИЯ - магния сульфат в/в 400-1000 мг болюсно, при этом первые 3 мл ввести за 3 мин или капельно в 200 мл 0,9% р-ра натрия хлорида.

Гипертензивный криз — резкое повышение АД выше 180/120 мм рт.ст. или до индивидуально высоких величин. Осложнённый гипертензивный криз сопровождается признаками ухудшения мозгового, коронарного, почечного кровообращения и требует снижения АД в течение первых минут и часов с помощью парентеральных препаратов.

Неосложнённый  гипертензивный криз характеризуется отсутствием поражения органов-мишеней и относятся к состояниям, требующим относительно срочного снижения АД в течение нескольких часов.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Гипертонический криз развивается на фоне:

■ гипертензивной болезни (в том числе как её первое проявление);

■ симптоматической артериальной гипертензии.

Состояния, при которых возможно резкое повышение АД:

■ реноваскулярная артериальная гипертензия; 
■ диабетическая нефропатия; 
■ феохромоцитома; 
■ острый гломерулонефрит; 
■ эклампсия беременных; 
■ диффузные заболевания соединительной ткани с вовлечением почек; 
■ применение симпатомиметических средств (в частности кокаина); 
■ травма черепа; 
■ тяжёлые ожоги и др.

Наиболее частые факторы, способствующие развитию гипертонических кризов:

■ прекращение приёма гипотензивных ЛС; 
■ психоэмоциональный стресс; 
■ избыточное потребление соли и жидкости; 
■ физическая нагрузка; 
■ злоупотребление алкоголем; 
■ метеорологические колебания.

В патогенезе гипертензивного криза выделяют.

■ Сосудистый механизм — повышение общего периферического сопротивления в результате увеличения вазомоторного (нейрогуморальные влияния) и базального (при задержке натрия) тонуса артериол.

■ Кардиальный механизм — увеличение сердечного выброса, сократимости миокарда и фракции изгнания в ответ на повышение ЧСС, ОЦК.

Кровообращение жизненно важных органов (головной мозг, сердце, почки) при колебаниях АД в сосудистом русле обеспечивается механизмами саморегуляции регионального кровотока. При гипертоническом кризе происходит несостоятельность указанных механизмов, которая может привести к жизнеугрожающим повреждениям органов и систем. Следует помнить, что быстрое и значительное снижение АД может оказаться более опасными, чем его повышение.

КЛАССИФИКАЦИЯ

По течению гипертензивные кризы подразделяются на осложнённые и неосложнённые. Осложнения гипертензивных кризов:

■ Цереброваскулярные

□ субарахноидальное кровоизлияние);

□ острая гипертоническая энцефалопатия с отёком мозга.

■ Кардиальные

□ острая сердечная недостаточность;

□ инфаркт миокарда, острый коронарный синдром.

■ Острое расслоение аорты, разрыв аневризмы аорты.

■ Острая почечная недостаточность.

■ Острая ретинопатия с кровоизлиянием в сетчатку глаза.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

При осложнённом гипертензивном кризе отмечаются:

■ внезапное начало (от нескольких минут до нескольких часов);

■ индивидуально высокий уровень АД: САД > 180 мм рт.ст. и/или диастолического АД >120 мм рт.ст.;

■ появление признаков ухудшения регионарного кровообращения: интенсивной головной боли, тошноты, рвоты, нарушения зрения, одышки, боли в груди, слабости, отёков, дизартрии, парезов, параличей, нарушения сознания и др.

Для неосложнённого гипертензивного криза характерны головная боль, головокружение, тошнота, наличие невротической и вегетативной симптоматики (чувство страха, раздражительность, озноб, потливость, иногда чувство жара, жажда, в конце криза — учащённое, обильное мочеиспускание с выделением светлой мочи).

Осложнения гипертензивного криза

Осложнение	Частота, %	Клинические проявления
Острая гипертензивная энцефалопатия	17	Головная боль, спутанность сознания,тошнота и рвота, судороги, кома.
Острое нарушение мозгового кровообращения	28	Очаговые неврологические расстройства мозгового кровообращения.
Острая сердечная недостаточность	22	Удушье, появление влажных хрипов над недостаточность легкими.
Инфаркт миокарда, острый коронарный синдром	12	Характерный болевой синдром, ЭКГ-признаки.
Острое расслоение аорты, разрыв аневризмы аорты	2	Тяжёлый болевой приступ с развитием в типичных случаях клинической картины шока; в зависимости от локализации расслаивания возможны аортальная недостаточность, тампонада перикарда, ишемия кишечника, головного мозга, конечностей.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Гипертензивный криз следует отличать от декомпенсация или ухудшения течения артериальной гипертензии, при которой повышение АД развивается на фоне сохранённой саморегуляции регионального кровотока и, как правило, вследствие неадекватного лечения. При этом отмечается удовлетворительная переносимость высоких цифр АД, отсутствуют острые признаки поражения органов-мишеней, характерной жалобой является головная боль, которая нередко проходит спонтанно. Госпитализация не показана.

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

■ Уложите больного с приподнятым головным концом.

■ Уточните, принимал ли больной плановые антигипертензивные препараты, если нет, то рекомендуйте принять их в обычной дозе.

■ Измерьте пульс, АД и запишите цифры.

■ Найдите снятую ранее ЭКГ больного и покажите её врачу СМП.

■ Не оставляйте больного без присмотра.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

Диагностика

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

■ Регистрировались ли ранее подъёмы АД? Сколько лет отмечаются подъёмы АД?

■ Каковы привычные и максимальные цифры АД?

■ Чем обычно субъективно проявляется повышение АД, каковы клинические проявления в настоящее время?

■ Получает ли пациент регулярную антигипертензивную терапию?

■ Когда появилась симптоматика и сколько длится криз?

■ Были ли попытки самостоятельно купировать  гипертензивный криз?

■ Чем раньше удавалось снизить АД?

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

■ Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания (возбуждение, оглушённость, без сознания), дыхания (наличие тахипноэ).

■ Визуальная оценка:

□ положения больного (лежит, сидит, ортопноэ);

□ цвета кожных покровов (бледные, гиперемия, цианоз) и влажности (повышена, сухость, холодный пот на лбу);

□ сосудов шеи (наличие набухания вен, видимой пульсации);

□ наличия периферических отёков.

■ Исследование пульса (правильный, неправильный), измерение ЧСС (тахикардия, брадикардия).

■ Измерение АД на обеих руках (в норме разница <15 мм рт.ст.).

■ Перкуссия: наличие увеличения границ относительной сердечной тупости влево.

■ Пальпация: оценка верхушечного толчка, его локализации.

■ Аускультация сердца: оценка тонов, наличие шумов, акцента и расщепления II тона над аортой.

■ Аускультация аорты (подозрение на расслоение аорты или разрыв аневризмы) и почечных артерий (подозрение на их стеноз).

■ Аускультация лёгких: наличие влажных разнокалиберных хрипов с обеих сторон.

■ Уточнение наличия ухудшения зрения, рвоты, судорог, стенокардии, одышки; оценка диуреза.

■ Исследование неврологического статуса: снижение уровня сознания, дефекты поля зрения, дисфагия, нарушения двигательных функций в конечностях, нарушение проприоцепции, нарушение статики и походки, недержание мочи.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Регистрация ЭКГ в 12 отведениях: оценка ритма, ЧСС, проводимости, наличие признаков гипертрофии левого желудочка, ишемии и инфаркта миокарда.

Лечение

■ Положение больного — лёжа с приподнятым головным концом.

■ Контроль ЧСС, АД каждые 15 мин.

■ Успокаивающая беседа.

Гипертензивный криз неосложнённый или бессимптомное повышение САД >180 мм рт.ст. и/или диастолического АД >120 мм рт.ст. Снижение АД постепенное на 15—25% от исходного или <160/110 мм рт.ст. в течение 12—24 ч. Применяют пероральные антигипертензивные ЛС (начинают с одного препарата). Оценку эффективности и коррекцию неотложной терапии проводят спустя время, необходимое для начала наступления гипотензивного эффекта препарата (15-30 мин).

При сочетании повышенного систолического АД и тахикардии:

■ Пропранолол (неселективный β-адреноблокатор) — внутрь 10—40 мг, терапевтический эффект развивается через 30—45 мин, продолжительность 6 ч. Основные побочные эффекты: брадикардия, бронхоспазм, АВ-блокада. Противопоказания: АВ-блокада II—III степени, синоаурикулярная блокада, синдром слабости синусового узла, брадикардия (ЧСС <50 в минуту), бронхиальная астма, спастический колит. С осторожностью при ХОБЛ, гипертиреозе, феохромоцитоме, печёночной недостаточности, облитерирующих заболеваниях периферических сосудов, беременности. Препарат выбора при артериальной гипертензии у молодых с выраженной вегетативной симптоматикой, на фоне злоупотребления алкоголем, при тиреотоксическом кризе.

■ Клонидин (препарат центрального действия) — под язык 0,075—0,150 мг, терапевтический эффект развивается через 10—30 мин, продолжительность 6—12 ч. Выраженные побочные эффекты: сухость во рту, повышенная утомляемость, слабость, сонливость, замедление скорости психических и двигательных реакций, головокружение, снижение желудочной секреции, запоры, ортостатическая гипотония, брадикардия, АВ-блокада (повышение риска развития при взаимодействии с β-адреноблокаторами, сердечными гликозидами), преходящее повышение уровня глюкозы крови, задержка натрия и воды. При передозировке возможно повышение АД. Противопоказания: депрессия, выраженный атеросклероз сосудов головного мозга, облитерирующие заболевания артерий, выраженная синусовая брадикардия, синдром слабости синусового узла, АВ-блокада II—III степени, одновременное применение трициклических антидепрессантов и этанола, беременность. В настоя щее время клонидин вытесняется из широкой практики из-за резкого и кратковременного снижения АД с последующей фазой повышения АД («гемитоновые кризы»). Препарат выбора при синдроме отмены клонидина.

При преимущественном повышении диастолического АД или равномерным повышением САД и диастолического АД

■ Каптоприл (ингибитор АПФ, действует исходной молекулой) — под язык 25 мг, терапевтический эффект развивается через 15—60 мин, продолжительность до 12 ч. При первом приёме каптоприла возможно резкое снижение АД. Перед назначением препарата необходимо уточнить патологию почек (возможно развитие почечной недостаточности при двустороннем стенозе почечных артерий, стенозе артерии единственной почки), а также оценить наличие у пациента гиповолемии (увеличивается риск чрезмерное снижение АД на фоне диареи, рвоты и при приёме диуретиков в высоких дозах). 
Побочные эффекты:гипотония (через час после приёма), сухой кашель, кожная сыпь, протеинурия.

Противопоказания: гиперчувствительность к ингибиторам АПФ, беременность. 
С осторожностью: аортальный стеноз, церебро- и кардиоваскулярные заболевания (в томчисле недостаточность мозгового кровообращения, коронарная недостаточность), тяжёлые аутоиммунные заболевания соединительной ткани (в том числе системная красная волчанка, склеродермия), угнетение костномозгового кроветворения, хроническая почечная недостаточность, пожилой возраст (12,5 мг). В России препарат не одобрен для применения у лиц до 18 лет. Препарат выбора у пациентов с сердечной недостаточностью, постинфарктным кардиосклерозом и сахарным диабетом.

■ Нифедипин (блокатор медленных кальциевых каналов) — под язык 10 мг, терапевтический эффект развивается через 5—20 мин, продолжительность 4—6 ч. При приёме часто развивается гиперемия лица. Побочные эффекты: головокружение, гипотензия (дозозависимая, больному следует лежать в течение часа после приёма нифедипина), головная боль, тахикардия, слабость, тошнота. Противопоказания: острый инфаркт миокарда, тахикардия. С осторожностью при выраженном аортальном или митральном стенозе, выраженной брадикардии или тахикардии, синдроме слабости синусового узла, хронической сердечной недостаточности, артериальной гипотензии, тяжёлых нарушения мозгового кровообращения, печёночной недостаточности, почечной недостаточности, пожилом возрасте, детском возрасте до 18 лет (эффективность и безопасность применения не исследованы). Применяют для купирования гипертензивного криза у беременных, равноэффективен по сравнению с магния сульфатом. Препарат выбора у пациентов с вазоренальной артериальной гипертензии, ХОБЛ, облитерирующими заболеваниями артерий.

Применение фуросемида (петлевой диуретик) возможно при застойной сердечной недостаточности в дополнение к другим антигипертензивным препаратам.

Гипертензивный криз осложнённый

Терапевтические мероприятия:

■ санация дыхательных путей;

■ обеспечение кислородом;

■ венозный доступ;

■ лечение развившихся осложнений и дифференцированный подход к выбору гипотензивных препаратов;

■ антигипертензивную терапию проводят парентеральными препаратами;

■ снижение АД быстрое (на 15-20% от исходного в течение часа, затем за 2—6 ч до 160 и 100 мм рт.ст. (возможен переход на пероральные ЛС).

Гипертензивный криз, осложнённый острым инфарктом миокарда или острым коронарным синдромом

На фоне высоких цифр АД развивается острая ишемия миокарда. Клинические признаки:жалобы больного на резко возникший приступ давящей, жгучей, вплоть до раздирающей боли с локализацией за грудиной, во всей передней половине грудной клетки, реже боль локализуется в горле, нижней челюсти, в левой половине грудной клетки или в эпигастрии. Боль не зависит от положения тела, движения и дыхания; длятся боли более 15-20 мин, без эффекта от нитроглицерина. На ЭКГ признаки острой ишемии (дугообразный подъем сегмента ST, сливающийся с положительным Т или переходящий в отрицательный Т (возможно дугообразная депрессия ST выпуклостью вниз), инфаркта миокарда (патологический зубец Q и уменьшение амплитуды зубца R или исчезновение зубца R и формирование QS), остро возникшая блокада ножек пучка Гиса.

Лечение направлено на купирование болевого приступа, улучшение питания миокарда и снижение АД.

■ Нитроглицерин сублингвально в таблетках (0,5 мг), аэрозоле или спрее (0,4 мг, или 1 доза), при необходимости повторяют каждые 5—10 мин или в/в 10 мл 0,1% нитроглицерина разводят в 100 мл 0,9% р-ре натрия хлорида и вводят в/в капельно со скоростью 5—10 мкг/мин (2—4 капли в минуту) под постоянным контролем АД и ЧСС.

■ Пропранолол (неселективный β-адреноблокатор) — в/в струйно медленно вводят 1 мл 0,1% р-ра (1 мг), возможно повторить ту же дозу через 3—5 мин до достижения ЧСС 60 в минуту под контролем АД и ЭКГ; максимальная общая доза 10 мг.

■ В случае сохранения высоких цифр АД: эналаприлат 0,625—1,250 мг в/в медленно в течение 5 мин, предварительно развести в 20 мл 0,9% р-ра натрия хлорида.

■ Морфин (наркотический анальгетик) 1 мл 1% р-ра развести 20 мл 0,9% р-ра натрия хлорида (1 мл полученного раствора содержит 0,5 мг активного вещества) и вводить в/в дробно по 4—10 мл (или 2—5 мг) каждые 5-15 мин до устранения болевого синдрома и одышки, либо до появления побочных эффектов (гипотензии, угнетения дыхания, рвоты).

■ Ацетилсалициловая кислота (если больной не принимал её самостоятельно до приезда СМП) — разжевать 160-325 мг с целью улучшения прогноза.

Следует помнить, что высокие цифры АД служат противопоказанием к применению антикоагулянтов (гепарина).

Нерекомендуемые антигипертензивные препараты: нифедипин, фуросемид.

Гипертензивный криз, осложнённый острой левожелудочковой недостаточностью

При развитии острой левожелудочковой недостаточности вследствие перегрузки миокарда развивается застой и повышение давления в сосудах малого круга кровообращения, что приводит к отеку лёгких. Больной принимает вынужденное положение ортопноэ.Отмечается выраженная инспираторная одышка, цианоз кожных покровов. При аускультации лёгких — влажные мелкопузырчатые хрипы с обоих сторон.

Лечение направлено на купирование отёка лёгких и снижение АД.

■ Эналаприлат 0,625-1,250 мг в/в медленно в течение 5 мин, предварительно развести в 20 мл 0,9% р-ра натрия хлорида.

■ Фуросемид в/в (20—100 мг).

Нерекомендуемые антигипертензивные препараты: β-адреноблокаторы (пропранолол), клонидин.

Гипертензивный криз, осложнённый острым расслоением аорты или разрывом аневризмы аорты

Внезапно возникает сильная боль в грудной клетке (поражение грудного отдела аорты) или в животе и спине с частичной иррадиацией в бок и паховые области (поражение брюшного отдела). Отмечается бледность кожных покровов (гиповолемический шок), одышка (дыхание частое и поверхностное). При аускультации может выслушиваться систолический шум над верхушкой сердца, который хорошо слышен на спине вдоль позвоночного столба,а в 15% случаев — диастолический. На ЭКГ нередко определяются признаки коронарной недостаточности или очаговых изменений миокарда.

Лечение — следует стремиться к быстрому снижению АД до 100—120 и 80 мм рт.ст. (илина 25% от исходного за 5—10 мин, а в дальнейшем до указанных цифр).

Для уменьшение сократимости миокарда и быстрого снижения АД.

■ Пропранолол в/в медленно вводят в начальной дозе 1 мг (1мл 0,1% р-ра), каждые 3—5 мин повторяют ту же дозу (до достижения ЧСС 50-60 в минуту, уменьшения пульсового давления до 60 мм рт.ст., появления побочных эффектов или достижения общей дозы 0,15мг/кг). Применение β-адреноблокаторов должно предшествовать введению любых ЛС, способных вызвать тахикардию, включая нитраты.

■ Нитроглицерин в/в капельно 10 мл 0,1% развести в 100 мл 0,9% р-ра натрия хлорида и вводить с начальной скоростью 1 мл/мин (или 1 — 2 капли в минуту). Скорость введения можно увеличивать каждые 5 мин на 2—3 капли в зависимости от реакции больного.

■ Если β-адреноблокаторы противопоказаны: верапамил в/в болюсно за 2—4 мин 2,5—5 мг (0,25% — 1—2 мл) с возможным повторным введением 5—10 мг через 15—30 мин. < Для купирования болевого синдрома используют морфин — 1 мл 1% р-ра развести 20 мл 0,9% р-ра натрия хлорида (1 мл полученного раствора содержит 0,5 мг активного вещества) и вводить в/в дробно по 4—10 мл (или 2— 5 мг) каждые 5—15 мин до устранения болевого синдрома и одышки либо до появления побочных эффектов (гипотензии, угнетения дыхания, рвоты).

Нерекомендуемые гипотензивные препараты: нифедипин, фуросемид.

Гипертензивный криз, осложнённый гипертензивной энцефалопатией

Вследствие нарушения цереброваскулярной саморегуляции происходит расширение и повышение проницаемости сосудов, которое приводит к отеку головного мозга. Ранние клинические признаки: интенсивная головная боль, головокружение, тошнота, рвота,ухудшение зрения (отек зрительного нерва, кровоизлияния в сетчатку). В неврологическом статусе отмечают неустойчивый эмоциональный фон, заторможенность, возбуждение,иногда спутанность сознания, психомоторное оглушение или дезориентация. Позднее могут развиться очаговая неврологическая симптоматика, судороги, кома. При снижении АД отмечается быстрое восстановление функции головного мозга. Дифференциальную диагностику проводят с субарахноидальным кровотечением и инсультом в связи с чем показана экстренная госпитализация и консультация невролога.

Снижение АД быстрое и осторожное.

Эналаприлат — в/в струйно (в течение 5 мин) 0,625—1,25 мг или 0,5—1 мл (1,25 мг в 1 мл), терапевтический эффект развивается через 15 мин, продолжительность 6 ч. При необходимости повторная доза через 60 мин. Побочные эффекты: гипотония (редко).Минимальное влияние на мозговой кровоток. Противопоказания: гиперчувствительность к ингибиторам АПФ, беременность, порфирия, детский возраст. С осторожностью применяют при аортальном и митральном стенозах, двустороннем стенозе почечных артерий, стенозе артерии единственной почки, системных заболеваниях соединительной ткани, почечной недостаточности (протеинурия более 1 г/сут), в пожилом возрасте (0,65 мг).

При судорожном синдроме — диазепам в/в в начальной дозе 10—20 мг, в последующем,при необходимости, — 20 мг в/м или в/в капельно. Эффект развивается через несколько минут, варьирует у разных пациентов.

Нерекомендуемый антигипертензивный препарат — нифедипин.

Гипертензивный криз, осложнённый острым нарушением мозгового кровообращения или субарахноидальных кровотечением

На фоне высоких цифр АД развивается острая ишемия головного мозга (ишемический инсульт) или разрыв сосудов геморрагический инсульт, субарахноидальное кровотечение).Клинические признаки, как правило, развиваются остро, дифференциальный диагноз проводится в стационаре.

При ишемическом инсульте появляются головная боль, головокружение, тошнота,повторная рвота, дисфагия, нарушение зрения, недержание мочи, расстройство сознания (спутанность, оглушение, сопор, кома). Неврологический статус — стойкая очаговая симптоматика: нарушение равновесия, парезы, параличи, парестезии, дизартрия, дисфагия, дефекты поля зрения и др. Для геморрагического инсульта характерно апоплектиформное развитие с потерей сознания и быстрым переходом в коматозное состояние. Очаговые симптомы зависят от обширности и расположения гематомы. По мере сдавления стволамозга появляется нистагм, расстройства сердечно-сосудистой деятельности и дыхания.Субарахноидальное кровоизлияние развивается после непродолжительных предвестниковв виде остро возникшей головной боли, шума в ушах, нередко с психомоторным возбуждением, рвотой. Иногда выявляются признаки поражения черепных нервов, присоединяются ригидность затылочных мышц, двухсторонний симптом Кернига, светобоязнь, эпилептиформный синдром.

Терапия направлена на поддержание жизненных функций организма. Снижение АД проводят медленно. Эналаприлат 0,625—1,25 мг в/в медленно в течение 5 мин, предварительно развести в 20 мл 0,9% р-ра натрия хлорида. Назначение ацетилсалициловой кислоты и клонидина противопоказано.

Гипертензивный криз, осложнённый преэклампсией или эклампсией

Следует помнить, что блокаторы медленных кальциевых каналов вызывают расслабление гладкой мускулатуры во всём организме, что приводит к ослаблению родовой деятельности,а ингибиторы АПФ являются потенциально тератогенными препаратами.

Лечение предусматривает обеспечение охранительного (от внешних факторов) режима. Для купирования судорог и снижения АД применяют магния сульфат — в/в 400-1000 мг болюсно, при этом первые 3 мл ввести за 3 мин или капельно в 200 мл 0,9% р-ра натрия хлорида.

При преэклампсии также используют нифедипин — 10 м под язык.

Экстренная госпитализация в роддом.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

■ Неосложненный гипертензивный криз, некупирующийся на этапе СМП, —госпитализация в терапевтическое или кардиологическое отделение.

■ Осложнённый  гипертензивный криз — экстренная госпитализация с учетом развившегося осложнения, транспортировка больного в положении лежа.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОСТАВЛЕННЫХ ДОМА БОЛЬНЫХ

■ После приёма перо оральных гипотензивных препаратов пациенту следует лежать не менее часа.

■ Обратиться к участковому терапевту у для коррекции плановой антигипертензивной терапии.

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

■ Парентеральное введение антигипертензивных препаратов при неосложненном гипертензивном кризе или ухудшении течения гипертонензивной болезни.

■ Стремление сразу снизить АД до нормальных цифр.

■ Внутримышечное введение магния с сульфата.

■ Применение дибазола в отсутствие нарушений мозгового кровообращения

■ Применение препаратов, не обладающих гипотензивным свойством

(метамизол натрия, димедрол, дротаверин, папаверин и т.п.).

■ Применение диуретиков (фуросемида) при гипертензивном кризе, осложнённом ишемическим инсультом.

Способ применения и дозы лекарственных средств при неосложненном гипертоническом кризе

■ Пропранолол (анаприлин*, обзидан*) таблетки по 10, 40 мг.
□ Дети: применение  не  противопоказано. Безопасность и  эффективность применения у детей не определены.
□ Взрослые: перорально 10—40 мг.

■ Клонидин (клофелин*) таблетки по 0,15 мг.
□ Дети: применение  не  противопоказано. Безопасность  и  эффективность применения у детей не определены.  Токсическое  действие при приёме 0,1 мг.

□ Взрослые: под язык 0,075-0,150 мг.  Развитие  эффекта через  10— 30 мин.

■ Каптоприл (например, капотен*)  таблетки по 25 мг.

□ Дети: в России применение у детей не разрешено.

□ Взрослые: под язык 25 мг. Развитие эффекта через 15-60 мин.

■ Нифедипин (например, коринфар*) таблетки по 10 мг.

□ Дети: до 18 лет  эффективность  и  безопасность применения  не  исследованы.

□ Взрослые: под язык 10 мг. Развитие эффекта через 5—20 мин. При необходимости повторить через 30 мин.

■ Фуросемид, таблетки по 40 мг.

□ Дети: применение  не  противопоказано. Безопасность  и эффективность применения у детей не определены. □ Взрослые: перорально 20—40 мг. Способ  применения и дозы ЛС при осложнённом гипертоническом кризе на этапе СМП.

■ Эналаприлат (энап Р*) ампулы по 5 мл (1,25 мг/мл). □ Показания: артериальная гипертензия;  гипертензивный криз. □ Дети: противопоказан.

□ Взрослые: в/в струйно (в течение 5 мин) 0,625—1,25 мг, или 0,5—1 мл.

■ Пропранолол (анаприлин', обзидан*) 0,1% р-р в ампулах по 5 мл (1 мг/мл).

□ Показания: артериальная гипертензия;  гипертензивный  криз; тиреотоксический криз (вспомогательный препарат);  симпатоадреналовые кризы на фоне  диэнцефального   синдрома.

□ Дети: применение  не  противопоказано.  Безопасность и эффективность применения у детей не  определены.

□ Взрослые: в/в медленно вводят в начальной дозе 1 мг (1 мл). При отсутствии эффектаповторяют ту же дозу через каждые 2—3 мин до достижения максимальной дозы 10 мг.

■ Верапамил 0,25% р-р в ампулах по 2 мл (2,5 мг/мл). □ Показания: артериальная гипертензия;   гипертензивный криз.  □ Дети: вводят в/в медленно.— Для грудных детей — 0,75—2 мг. — Для детей в возрасте 1—5 лет — 2—3 мг.— В возрасте 6—14 лет — 2,5—3,5 мг. 

□ Взрослые: в/в болюсно за 2-4 мин 2,5-5 мг с возможным повторным введением 5—10 мг через 15—30 мин.

■ Фуросемид (лазикс") 1% р-р в ампулах по 2 мл (10 мг/мл). □ Показания: острая  левожелудочковая недостаточность. □ Дети: начальная разовая доза у детей составляет 2 мг/кг, максимальная — 6 мг/кг.

□ Взрослые: в/в в течение 1—2 мин 20—100 мг.

■ Нитроглицерин (например, нитрокор*), таблетки по 0,5 и 1 мг; аэрозоль по 0,4 мг в 1 дозе. □ Показания: нестабильная стенокардия; инфаркт миокарда. □ Дети: противопоказан. Безопасность применения не  установлена.

□ Взрослые: под язык 0,5—1 мг в таблетках или  сублингвальная  ингаляция 0,4—0,8 мг (1—2 дозы). При необходимости повторить через 5 мин.

■ Нитроглицерин, 0,1% р-р в ампулах по 10 мл  (1 мг/мл). □ Показания: нестабильная стенокардия; инфаркт миокарда, в том числе  осложненный  острой левожелудочковой  недостаточностью. □ Дети: противопоказан. Безопасность применения не установлена.

□ Взрослые: в/в капельно 0,1% — 10 мл в 100 мл 0,9% р-ра  натрия хлорида  со скоростью введения 5—10 мкг/мин (2—4 капли в минуту) под постоянным контролем АД и ЧСС. Скорость может  быть  постепенно увеличена  до максимальной 30 капель  в минуту (или 3—4 мл/мин).

■ Морфин, 1% р-р в ампулах по 1 мл (10 мг/мл). 

□ Показания: инфаркт миокарда. 

□ Дети: до 2 лет более чувствительны  к угнетающему  действию морфина  на дыхательный центр. 

□ Взрослые: 1 мл развести в 20 мл 0,9% р-ра натрия хлорида и вводить в/в дробно по 4-10 мл каждые 5-15 мин до устранения болевого синдрома и одышки либо до появления побочных эффектов (артериальной гипотензии, угнетения дыхания, рвоты).

■ Диазепам (например, реланиум*) 0,5% р-р в ампулах по 2 мл (5 мг/мл). 

□ Показания: судорожные припадки (купирование). 

□ Дети: вводят в/в медленно.— Дети от 30 дней до 5 лет — 0,2—0,5 мг каждые 2—5 мин до максимальной дозы 5 мг.—От 5 лет и старше — 1 мг каждые 2—5 мин до  максимальной дозы 10 мг. — При необходимости лечение можно повторить через 2—4 ч. 

□ Взрослые: в/в в начальной дозе 10—20 мг (2—4 мл) со скоростью <2,5 мг/мин, в последующем, при необходимости, — 20 мг в/м или в/в капельно.

■ Магния сульфат 10% р-р в ампулах по 10 мл (100 мг/мл); 20% р-р в ампулах по 10 мл (200 мг/мл). □ Показания: гипертонический криз; эклампсия;  преэклампсия. 

□ Дети: применение  не  противопоказано. Безопасность  и эффективность применения у детей не определены. □ Взрослые: в/в болюсно 400—1000 мг, при этом первые 3 мл ввести за 3 мин или капельно на 200 мл 0,9% р-ра натрия хлорида.

Клинические примеры 
 Больной 53 лет. Жалобы на головную боль в затылочной области, озноб, рвоту, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами. Плохо стало сегодня во второй половине дня. До этого к врачу не обращался. Головные боли беспокоили периодически в течение нескольких лет. Инфарктов, инсультов не было.

Объективно. Общее состояние средней тяжести. Кожа бледная. Дыхание везикулярное. Левая граница относительной сердечной тупости на 1 см кнаружи от среднеключичной линии. Тоны сердца громкие, резкий акцент второго тона на аорте. ЧСС 92 в минуту, пульс напряжен, АД = 200/110 мм рт ст. На ЭКГ признаки гипертрофии левого желудочка.

DS. Артериальная гипертензия II степени, II стадии, кризовое течение

Tab. Capoteni 0,025 п/язык

Sol. Magnesii sulfatis 25% - 10 ml в/в

Sol. Furosemidi 1% - 2 ml в/м

Отмечается улучшение. АД = 170/100 мм рт ст