суббота, 24 сентября 2011 г.

Острый венозный тромбоз - Thrombosis venosa acuta

Острый венозный тромбоз— заболевание, характеризующееся формированием тромботических масс в просветах вен. Наиболее часто наблюдают тромбофлебит подкожных и тромбоз глубоких вен нижних конечностей и таза, значительно реже — тромбоз нижней либо верхней полых вен. Значимых различий патогенеза «флеботромбоза» и «тромбофлебита» нет. Традиционно под «тромбофлебитом» подразумевают локализацию тромботического процесса в подкожных венах, поскольку в этом случае отчётливо видны признаки локального воспалительного процесса. Термин «флеботромбоз» используют для обозначения поражения глубоких вен, диагноз который ставят на основании косвенных признаков острой окклюзии основных путей венозного оттока. В обоих случаях процесс носит асептический характер.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Основные факторы риска флеботромбоза:
■ операция и травма; ■ онкологическое заболевание; ■ беременность и роды; ■ длительная иммобилизация; ■ приём эстрогенов; ■ врождённые и приобретённые тромбофилии; ■ хроническая венозная недостаточность; ■ сердечная недостаточность в стадии декомпенсации; ■ парезы и параличи; ■ возраст старше 45 лет; ■ преждевременное прекращение курса непрямых антикоагулянтов либо нарушение его регламента.
В основе механизма тромбообразования в венозном русле лежит нарушение баланса между тромбогенными факторами и защитными реакциями вследствие описанных ранее этиологических моментов. Активация прокоагулянтных факторов при недостаточной эффективности механизмов защиты приводит к развитию острого венозного тромбоза. К числу таких тромбогенных факторов относятся:
■ активация факторов коагуляции и стимуляция агрегации тромбоцитов (состояние гиперкоагуляции);
■ повреждение стенки сосуда;
■ замедление или нарушение тока крови.
Защитные механизмы включают:
■ атромбогенные свойства интактного эндотелия;
■ нейтрализацию активированных факторов коагуляции естественными ингибиторами;
■ вымывание и разведение активированных факторов коагуляции или прерывание агрегации тромбоцитов током крови;
■ инактивация активированных факторов коагуляции печенью;
■ функцию фибринолитической системы.
КЛАССИФИКАЦИЯ
По степени фиксации проксимальной части тромба к венозной стенке выделены следующие формы:
■ эмболоопасная (флотирующий тромб);
■ неэмболоопасная (пристеночный и окклюзивный тромбы).
В зависимости от протяжённости различают сегментарную либо распространённую тромботическую окклюзию венозных магистралей. Локализация процесса может быть как одно-, так и двусторонней. Наиболее часто тромб формируется в венах голени и носит восходящий характер.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
При остром тромбофлебите выявляют плотный, резко болезненный тяж в проекции поражённой варикозно расширенной вены, гиперемию кожи над ним. Также определяют местное повышение температуры, гиперестезию кожных покровов.
Для острого венозного тромбоза характерны распирающая боль в конечности, внезапно развившийся и быстро нарастающий отёк голени либо бедра (всей конечности), цианозкожных покровов. Патогномонично наличие болезненности в икроножной мышце при её пальпации в переднезаднем направлении или тыльном сгибании стопы (симптомы Мозеса иХоманса).
Обязательно следует осмотреть обе нижние конечности, так как возможно двустороннее сочетанное поражение как поверхностных, так и глубоких венозных бассейнов.
СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ
■ Больному необходимо соблюдать строгий постельный режим.
■ Нужно приподнять поражённые конечности больного над телом.
■ Следует проводить местную гипотермию голени либо непосредственно места тромбофлебита льдом.
■ Следует предостеречь позвонившего от использования компрессов.
■ Наложить на повреждённую конечность компрессионную повязку от основания пальцев стопы до паха с помощью эластичного бинта.
■ Больному нужно принять из домашней аптечки препарат из группы дезагрегантов (уточнить наличие и дозу).
■ При наличии у больного признаков лёгочной эмболии дать инструкции по проведению реанимационных мероприятий; поддерживать связь при необходимости их проведения.
ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ
Диагностика
ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
■ Когда впервые возникли клинические признаки острого венозного тромбоза/тромбофлебита и какие?
■ С чем связывает пациент их появление?
■ Динамика клинических проявлений (например, первоначальная локализация отёка либо место возникновения тромбофлебита, его выраженность, распространение на другие отделы конечности, характер и интенсивность болевого синдрома)?
■ Какие препараты принимал больной (антикоагулянты, дезагреганты, флеботоники, НПВС) и какова была их эффективность?
■ Были ли раньше тромботические осложнения?
■ Чем они проявлялись?
■ Уточнить наличие одышки, болей в грудной клетке, кровохаркания.
■ Были ли эпизоды потери сознания?
ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
■ Визуально оценить цвет кожных покровов симметричных отделов нижних конечностей,исследовать венозный рисунок (наличие цианоза) на голени, бедре, в паховой области,передней брюшной стенке, указать локализацию и распространённость участков гиперемии, гиперпигментации, зон болезненности при пальпации.
■ Оценить температуру кожных покровов (тёплая, прохладная), наличие отёка конечностей, его выраженность и распространённость (определить периметр на голени и бедре).
■ Исследовать артериальную пульсацию на всех уровнях, наличие глубокой и поверхностной чувствительности, объём активных и пассивных движений в суставах. Определить симптомы Хоманса, Мозеса.
■ Провести общеклинический осмотр для исключения лёгочной эмболии.
Лечение
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
При подозрении на острый тромбоз в системе нижней полой вены всех пациентов нужно госпитализировать.
Пациенты, у которых поражён ствол большой подкожной вены либо её притоки на голени, в экстренной госпитализации в стационар не нуждаются.
Госпитализацию проводят при неэффективности догоспитального лечения и распространении уровня тромбофлебита на бедро.
РЕКОМЕНДАЦИИ ПАЦИЕНТАМ, ОСТАВЛЕННЫМ ДОМА
Следует обратиться в поликлинику к хирургу и проконсультироваться у флеболога.
Типовая схема консервативного лечения варикотромбофлебита
Вид лечения
Регламент
Режим
Активный
Эластическая компрессия
Эластическое бинтование — 10—14 дней круглосуточно, затем медицинский компрессионный трикотаж в дневное
время
Гипотермия
Местно 5—6 раз в день по 30 мин в течение 3 сут
Системные средства
Диклофенак или кетопрофен — по 3 мл в/м 2 раза в день (3 дня)
Троксерутин — по 300 мг 4 раза в день (10-14 дней) либо вобэнзим* 10 таблеток 3 раза в день (10—14 дней)
Ацетилсалициловая кислота 100 мг в день либо дипиридамол по 75 мг 2 раза в день (7 дней)
Местные средства
Мази, содержащие гепарин натрия и НПВС, чередовать, 2-3 раза в день
Часто встречающиеся ошибки.
Гипердиагностика тромбофлебита у пациентов, страдающих варикозной болезнью нижних конечностей. При варикотромбофлебите контуры и размеры пальпируемого инфильтрата не изменяются при переводе больного из вертикального положения в горизонтальное, в то время как не тромбированные варикозные узлы безболезненны, имеют мягкую консистенцию и, опорожняясь от крови, спадаются в положении лёжа.
ЛЕЧЕНИЕ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
■ Эластическая компрессия нижней конечности.
■ При выраженном болевом синдроме показаны НПВС (диклофенак 3 мл в/м).
■ Однократное введение профилактических доз низкомолекулярных гепаринов (эноксапарин натрия 40 мг, надропарин кальция 0,6 мл, далтепарин натрия 5000 ME).
■ Транспортировать больного нужно в положении сидя либо лёжа.

Комментариев нет:

Отправить комментарий