суббота, 24 сентября 2011 г.

Кардиогенный шок - Afflictus cardiacus

Кардиогенный шок — внезапное уменьшение сердечного выброса, сопровождающееся продолжительным снижением систолического АД менее 90 мм рт.ст. и признаками нарушения периферической перфузии органов и тканей. Смертность при кардиогенном шоке составляет более 50%, а при высоком риске — 70—90%.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Кардиогенный шок, как правило, возникает при обширном инфаркте миокарда (поражение более 40% массы сердечной мышцы) у 5—20% больных, нередко сочетается с кардиогенным отёком лёгких.
Факторы риска: 
■ пожилой возраст, 
■ передний инфаркт миокарда, 
■ в анамнезе: инфаркт миокарда, хроническая сердечная недостаточность, сахарный диабет; 
■ сниженная фракция выброса левого желудочка.
Изменения сердечного выброса происходят при:
■ активации симпатической нервной системы, 
■ учащении ЧСС, что увеличивает потребность миокарда в кислороде; 
■ нарушении диастолического расслабления левого желудочка, что способствует отёку лёгких и гипоксемии; 
■ повышении общего периферического сопротивления сосудов, что вызывает усиление постнагрузки на сердце; 
■ задержке жидкости из-за сниженного почечного кровотока и увеличения преднагрузки на сердце.
При шоке замедляется тканевой кровоток, выпотевает жидкая часть крови, развивается гиповолемия, сгущение крови, ухудшаются реологические свойства крови, создаются условия для тромбообразования.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
■ Артериальная гипотензия — снижение систолического АД <90 мм рт.ст. или более чем 40 мм рт.ст. ниже обычного уровня в течение 30 мин и более.
■ Уменьшение пульсового давления <20—25 мм рт.ст.
■ ЧСС >100 или <40 в минуту.
■ Нитевидный пульс.
■ Одышка.
■ Бледность, серый цианоз.
■ «Мраморный» рисунок кожи.
■ Холодная кожа, покрытая липким потом.
■ Возбуждение или нарушение сознания.
■ Олигурия (диурез <20 мл/ч).
■ Глухие тоны сердца.
■ Нередко сочетается с отёком лёгких (влажные хрипы).
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Кардиогенный шок следует дифференцировать с другими видами шока, расслоением аорты, аритмией, вазовагальными реакциями, побочными эффектами лекарств.
ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ
Лечение
■ Основная цель неотложной терапии — повышение АД и экстренная госпитализация.
■ Положение больного: лежа на спине с приподнятым ножным концом.
■ Кислородотерапия.
■ Для устранения признаков гиповолемии и при отсутствии признаков застоя: в/в быстро 200 мл 0,9% р-ра натрия хлорида в течение 10 мин с повторным введением в суммарной дозе до 400 мл.
■ Для повышения АД применяют вазопрессоры (катехоламины, предпочтительно через инфузомат).
Допамин вводят в/в со скоростью инфузии 2—10 мкг/(кг-мин) с увеличением её каждые 5 мин до 20-50 мкг/(кг-мин). Начало терапевтического эффекта при внутривенном введении в течение 5 мин, продолжительность — 10 мин. Приготовление раствора: 400 мг допамина добавляют к 250 мл 0,9% р-ра натрия хлорида (образуется прозрачный и бесцветный раствор с концентрацией 1600 мкг/мл). При отсутствии инфузомата вводить со скоростью 4—8 капель в минуту. Капельную инфузию нельзя прекращать резко; требуется постепенное снижение скорости введения. Гемодинамический эффект зависит от скорости введения препарата: в дозе 5—10 мкг/(кг-мин) — положительный инотропный эффект, в дозах, превышающих 10 мкг/(кг-мин), повышает общее периферическое сосудистое сопротивление. Введение препарата в той или иной степени сопровождается увеличением потребления миокардом кислорода и может усугублять его ишемию.
Противопоказания: феохромоцитома, фибрилляция желудочков.
Допамин не следует смешивать с раствором натрия бикарбоната или другими растворами, имеющими щелочную реакцию, так как возможна инактивация вещества. Применяют в первую очередь при шоке и сердечно-лёгочной реанимации. Добутамин вводят в/в со скоростью инфузии 2,5—10 мкг/(кг мин) с увеличением её каждые 15—30 мин на 2,5 мкг/(кг-мин) до 20 мкг/(кг-мин). Начало терапевтического эффекта при внутривенном введении через 1— 2 мин, но может потребоваться 10 мин при медленной скорости инфузии,продолжительность — 5 мин. Для инфузомата используют раствор для инфузии 5 мг/мл или разводят 250 мг лиофилизата в 10-20 мл 0,9% р-ра натрия хлорида до полного растворения, а затем до 50 мл. При отсутствии инфузомата полученный раствор разводят в 200 мл 0,9% р-ра натрия хлорида и вводят со скоростью 8—16 капель в минуту. Особенности добутамина — обладая выраженным положительным инотропным эффектом с менее выраженным хронотропным действием, снижает сосудистое сопротивление в малом круге кровообращения, на общее периферическое сопротивление сосудов влияет незначительно.
Добутамин применяют в первую очередь при кардиогенном шоке с отёком лёгких (в частности при осложнённом инфаркте миокарда) и невыраженном снижении АД.
□ Появление тошноты или рвоты свидетельствует о большой дозе вазопрессоров, необходимо уменьшить число капель в минуту, потому что при резком повышении АД может произойти истинный разрыв сердца.
□ При неэффективности допамина и/или добутамина, снижении АД менее 80 мм рт.ст. допустимо внутривенное введение эпинефрина в дозе 2—4 мкг/мин.
■ При наличии отёка лёгких после стабилизации АД выше 100 мм рт.ст. добавить нитраты и морфин.
■ Купирование болевого синдрома (морфин).
■ Рассмотреть возможность назначения дезагрегантов (ацетилсалициловой кислоты) и антикоагулянтов (гепарина натрия или надропарина кальция (фраксипарина*).
■ Постоянный контроль АД, ЧСС, диуреза.
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ. Госпитализация по возможности в кардиохирургическое отделение, потому что может потребоваться проведение внутриаортальной баллонной контрпульсации или чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики. Больного транспортируют в горизонтальном положении на носилках.
ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ
■ Введение прессорных аминов без предварительной попытки компенсировать гиповолемию.
■ Назначение сердечных гликозидов (связано с увеличением риска нарушений ритма вусловиях гипоксии; достигаемый инотропный эффект отсрочен и относится к обоим желудочкам, что может вызвать увеличение лёгочного застоя).
■ Применение глюкокортикоидов (нет доказательств клинической эффективности).
■ Использование мезатона* (не увеличивает сердечный выброс, но усиливает периферическую вазоконстрикцию).
СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ
Допамин, 4% р-р в ампулах по 5 мл (40 мг/мл). □ Дети: в/в в дозе 4—6 (максимально 10)мкг/(кг/м мин). Применять с осторожностью. □ Взрослые: в/в в дозе 2—10 мкг/(кг/мин).
Добутамин, ампулы по 50 мл (5 мг/мл). □ Дети: в/в в дозе —20 мкг/кг/мин). Минимальная эффективная доза для детей оказывается часто более е высокой, чем для взрослых, в то же время максимальная доза для детей ниже, чем для взрослых. □ Взрослые: в/в в дозе 2,5-10 мкг/кг/мин).

Комментариев нет:

Отправить комментарий