Тахикардия — три или более последовательных сердечных цикла с частотой 100 и более в минуту.
Неустойчивая тахикардия — тахикардия продолжительностью менее 30 с.
Устойчивая тахикардия — тахикардия продолжительностью более 30 с.
Пароксизм — приступообразная форма тахикардии с чётко определяемыми началом и концом приступа.
Брадикардия — три или более последовательных сердечных цикла с частотой менее 60 в мин.
Этиология и патогенез
Аритмии обусловлены нарушением: образования возбуждения (автоматизма), проведением возбуждения (проводимости) или сочетанием этих компонентов.
Острые нарушения ритма и проводимости возникают:
■ Как осложнение заболеваний сердечно-сосудистой системы:
□ ИБС (включая инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз);
□ ревматических пороков сердца, □ первичных и вторичных кардиомиопатий, □ миокардита.
□ ИБС (включая инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз);
□ ревматических пороков сердца, □ первичных и вторичных кардиомиопатий, □ миокардита.
■ На фоне артериальной гипертензии, застойной сердечной недостаточности, электролитных расстройств (например, гипокалиемии, гипокальциемии, гипомагниемии).
■ Вследствие врождённых аномалий проводящей системы (синдромы Вольфа— Паркинсона—Уайта — WPW, Лауна—Генонга—Левайна —LGL) или процессов реполяризации (синдромы Романо—Уорда, Джервела—Ланге—Нильсена, Бругада).
■ При приёме ЛС — сердечных гликозидов, теофиллина; препаратов, удлиняющих интервал QT (например, антиаритмиков: амиодарона, соталола, хинидина); психоактивных препаратов и других.
■ При приёме алкоголя или избыточном употреблении кофеинсодержащих напитков.
■ При экстракардиальной патологии (заболевания лёгких, щитовидной железы, инфекционных заболеваниях).
Наджелудочковые аритмии
■ Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий длительностью менее 48 ч вне зависимости от наличия признаков нарушения гемодинамики* ■ Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий длительностью более 48 ч, сопровождающаяся тахисистолией желудочков и нарушением гемодинамики ■ Устойчивая (персистирующая) форма фибрилляции предсердий, сопровождающаяся тахисистолией желудочков и нарушением гемодинамики ■ Постоянная форма фибрилляции предсердий, сопровождающаяся тахисистолией желудочков и нарушением гемодинамики ■ Пароксизмальная форма трепетания предсердий длительностью менее 48 ч ■ Пароксизмальная форма трепетания предсердий длительностью более 48 ч, сопровождающаяся тахисистолией желудочков (1:1 или 2:1) и нарушением гемодинамики | ■ Суправентрикулярная (в том числе предсердная) экстрасистолия ■ Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий длительностью более 48 ч, не сопровождающаяся тахисистолией желудочков и нарушением гемодинамики* ■ Устойчивая (персистирующая) форма фибрилляции предсердий, не сопровождающаяся тахисистолией желудочков и нарушением гемодинамики ■ Постоянная форма фибрилляции предсердий, не сопровождающаяся тахисистолией желудочков и нарушением гемодинамики ■ Пароксизмальная форма трепетания предсердий длительностью более 48 ч, не сопровождающаяся тахисистолией желудочков и нарушением гемодинамики |
* Клинические проявления нарушения гемодинамики: острая левожелудочковая недостаточность (артериальная гипотония, отёк лёгких), коронарная недостаточность (ангинозный приступ, признаки ишемии миокарда на ЭКГ), расстройство сознания.
Желудочковые аритмии
Требующие проведения неотложной терапии | |
■ Устойчивая мономорфная желудочковая тахикардия ■ Устойчивая полиморфная желудочковая тахикардия (в том числе torsades de pointes, типа «пируэт») ■ Неустойчивая желудочковая тахикардия у больных с инфарктом миокарда ■ Частая, парная, политопная, желудочковая экстрасистолия у больных с инфарктом миокарда | ■ Замещающие ритмы (ускоренный идиовентрикулярный ритм, ритм из АВ-соединения) с ЧСС >50 в минуту и без серьёзных нарушений гемодинамики ■ Реперфузионные аритмии после успешной тромболитической терапии у больных с инфарктом миокарда (медленная желудочковая тахикардия, ускоренный идиовентрикулярный ритм), не сопровождающиеся серьёзными нарушениями гемодинамики |
Нарушения проводимости
Требующие проведения неотложной терапии | |
АВ-блокада II степени Полная АВ-блокада | АВ-блокада I степени АВ-блокада II степени Полная АВ-блокада с ЧСС более 40 в минуту, Моно-, би- и трифасцикулярные блокады ножек пучка Гиса |
Клиническая картина
Нарушения ритма и проводимости могут протекать как бессимптомно, так и манифестировать яркой симптоматикой, начиная от ощущений сердцебиения, перебоев в работе сердца, «переворачивания» и «кувыркания» сердца и заканчивая развитием выраженной артериальной гипотензии, стенокардии, синкопальных явлений острой сердечной недостаточности.
Уточнение характера нарушений ритма и проводимости сердца устанавливают на основании ЭКГ*.
Советы позвонившему
■ Уложить больного на спину, слегка приподнять изголовье.
■ При головокружении и низком АД — уложить больного на спину и поднять ноги.
■ Найдите те препараты, которые больной принимает, и покажите их персоналу СМП.
■ Не оставляйте больного без присмотра.
■ При головокружении и низком АД — уложить больного на спину и поднять ноги.
■ Найдите те препараты, которые больной принимает, и покажите их персоналу СМП.
■ Не оставляйте больного без присмотра.
Действия на вызове
Диагностика
Обязательные вопросы
■ Есть ли ощущение сердцебиения или перебоев в работе сердца?
■ Как давно возникло это ощущение?
■ Какие препараты принимал пациент до вызова СМП и их эффективность?
■ Были ли обмороки, удушье, боли в области сердца?
■ Есть ли в анамнезе заболевания сердца, щитовидной железы?
■ Наблюдается ли пациент у кардиолога по поводу нарушения ритма?
■ Какие лекарства пациент принимает в последнее время?
■ Были ли подобные пароксизмы ранее, и чем они купировались (в частности, аденозин эффективен только при суправентрикулярной тахикардии, лидокаин — при желудочковой тахикардии)?
Осмотр и физикальное обследование
■ Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения.
■ Визуальный осмотр: оценка цвета и влажности кожных покровов, наличие видимого верхушечного толчка, эпигастральной пульсации, пульсации сосудов шеи, расширения вен шеи, периферических отеков.
■ Исследование пульса: характеристика, подсчёт ЧСС в течение 60 с при одновременной аускультации сердца для определения дефицита пульса.
■ Перкуссия: определение границ относительной сердечной тупости.
■ Пальпация: исследование верхушечного толчка.
■ Аускультация сердца (оценка тонов сердца, определение шумов), сосудов шеи, лёгких.
■ Измерение АД.
Инструментальные исследования
■ Регистрация и расшифровка ЭКГ
□ Оценка сердечного ритма (правильный или неправильный, синусовый или несинусовый);
□ Подсчет ЧСС (тахикардия — более 100 сокращений в минуту, брадикардия — менее 60);
□ Диагностика типа нарушения ритма (табл. 3-8).
■ Наличие ассоциированных симптомов: стенокардии, одышки, лихорадки, потери сознания.
Врачебная тактика на СМП при тахиаритмиях определяется стабильностью гемодинамики и коронарного кровообращения пациента. Нестабильная гемодинамика — падение АД (ниже 80 мм рт.ст.), развитие синкопального состояния, приступ сердечной астмы или отёк лёгких, возникновение тяжёлого ангинозного приступа на фоне тахикардии — служит показанием для немедленной электроимпульсной терапии.
Электроимпульсная терапия
Если пациент находится в сознании, то необходимо провести премедикацию: диазепам 10—30 мг или 0,15—0,25 мг/кг массы тела в/в медленно (вводить отдельными порциями).
Установка электродов
■ Стандартное расположение: один электрод помещают рядом с правым краем грудины в верхней её части под ключицей; второй — слева от левого соска (середина электрода — на уровне средней подмышечной линии).
■ Альтернативное: расположение «верхушечного» электрода спереди слева в прекардиальной зоне, а второго (обозначаемого «стернальный») — на задней поверхности туловища в области сердца под правой лопаткой. Чтобы уменьшить сопротивление тканей проходящему току (трансторакальный импеданс), во время дефибрилляции нужно сильно нажимать на рукоятки прикладываемых электродов и использовать токопроводящий гель, крем или намоченную солевым раствором салфетку, которую помещают между электродом и грудной клеткой.
В случае отсутствия эффекта после первого разряда следует постепенно наращивать мощность разряда: 50—100 Дж > 200 Дж > 300 Дж > максимально 360 Дж.
При устранении суправентрикулярной тахикардии, трепетании и фибрилляции предсердий необходимо выбрать синхронизированный режим кардиоверсии. Синхронизация с комплексом QRS позволяет уменьшить вероятность спровоцировать фибрилляцию желудочков. При суправентрикулярной тахикардии и трепетании предсердий мощность первоначального разряда составляет 100 Дж, при фибрилляции предсердий — 200 Дж.
При устранении желудочковой тахикардии применяют несинхронизированную дефибрилляцию: при мономорфной начальный разряд — 100 Дж, при полиморфной — 200 Дж.
Комментариев нет:
Отправить комментарий