суббота, 24 сентября 2011 г.

Нарушение сердечного ритма и проводимости - Arhythmiae et dysfunctio systematis conducentis cordis

Аритмии сердца — нарушения частоты, ритмичности и/или последовательности сердечных сокращений: учащение (тахикардия) либо урежение (брадикардия) ритма, преждевременные сокращения (экстрасистолия), дезорганизация ритмической деятельности (мерцание предсердий) и т.д.
Тахикардия — три или более последовательных сердечных цикла с частотой 100 и более в минуту.
Неустойчивая тахикардия — тахикардия продолжительностью менее 30 с.
Устойчивая тахикардия — тахикардия продолжительностью более 30 с.

Пароксизм — приступообразная форма тахикардии с чётко определяемыми началом и концом приступа.
Брадикардия — три или более последовательных сердечных цикла с частотой менее 60 в мин.
Этиология и патогенез
Аритмии обусловлены нарушением: образования возбуждения (автоматизма), проведением возбуждения (проводимости) или сочетанием этих компонентов.
Острые нарушения ритма и проводимости возникают:

■ Как осложнение заболеваний сердечно-сосудистой системы: 
□ ИБС (включая инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз); 
□ ревматических пороков сердца, □ первичных и вторичных кардиомиопатий, □ миокардита.
■ На фоне артериальной гипертензии, застойной сердечной недостаточности, электролитных расстройств (например, гипокалиемии, гипокальциемии, гипомагниемии).
■ Вследствие врождённых аномалий проводящей системы (синдромы Вольфа— Паркинсона—Уайта — WPW, Лауна—Генонга—Левайна —LGL) или процессов реполяризации (синдромы Романо—Уорда, Джервела—Ланге—Нильсена, Бругада).

■ При приёме ЛС — сердечных гликозидов, теофиллина; препаратов, удлиняющих интервал QT (например, антиаритмиков: амиодарона, соталола, хинидина); психоактивных препаратов и других.
■ При приёме алкоголя или избыточном употреблении кофеинсодержащих напитков.
■ При экстракардиальной патологии (заболевания лёгких, щитовидной железы, инфекционных заболеваниях).
Наджелудочковые аритмии

Требующие проведения неотложной терапии
Не требующие проведения неотложной терапии
■ Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия
■ Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий длительностью менее 48 ч вне зависимости от наличия признаков нарушения гемодинамики*
■ Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий длительностью более 48 ч, сопровождающаяся тахисистолией желудочков и нарушением гемодинамики
■ Устойчивая (персистирующая) форма фибрилляции предсердий, сопровождающаяся тахисистолией желудочков и нарушением гемодинамики
■ Постоянная форма фибрилляции предсердий, сопровождающаяся тахисистолией желудочков и нарушением гемодинамики
■ Пароксизмальная форма трепетания предсердий длительностью менее 48 ч
■ Пароксизмальная форма трепетания предсердий длительностью более 48 ч, сопровождающаяся тахисистолией желудочков (1:1 или 2:1) и нарушением гемодинамики
■ Синусовая тахикардия
■ Суправентрикулярная (в том числе предсердная) экстрасистолия
■ Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий длительностью более 48 ч, не сопровождающаяся тахисистолией

желудочков и нарушением гемодинамики*
■ Устойчивая (персистирующая) форма фибрилляции предсердий, не сопровождающаяся тахисистолией желудочков и нарушением гемодинамики
■ Постоянная форма фибрилляции предсердий, не сопровождающаяся тахисистолией желудочков и нарушением гемодинамики

■ Пароксизмальная форма трепетания предсердий длительностью более 48 ч, не сопровождающаяся тахисистолией желудочков и нарушением гемодинамики
* Клинические проявления нарушения гемодинамики: острая левожелудочковая недостаточность (артериальная гипотония, отёк лёгких), коронарная недостаточность (ангинозный приступ, признаки ишемии миокарда на ЭКГ), расстройство сознания.
Желудочковые аритмии

Требующие проведения неотложной терапии
Не требующие проведения неотложной терапии
■ Фибрилляция желудочков
■ Устойчивая мономорфная желудочковая тахикардия
■ Устойчивая полиморфная желудочковая тахикардия (в том числе torsades de pointes, типа «пируэт»)
■ Неустойчивая желудочковая тахикардия у больных с инфарктом миокарда
■ Частая, парная, политопная, желудочковая экстрасистолия у больных с инфарктом миокарда
■ Желудочковая экстрасистолия
■ Замещающие ритмы (ускоренный идиовентрикулярный ритм, ритм из АВ-соединения) с ЧСС >50 в минуту и без серьёзных нарушений гемодинамики
■ Реперфузионные аритмии после 
успешной тромболитической терапии у больных с инфарктом миокарда (медленная желудочковая тахикардия, ускоренный идиовентрикулярный ритм), не сопровождающиеся серьёзными нарушениями гемодинамики


Нарушения проводимости
Требующие проведения неотложной терапии
Не требующие проведения неотложной терапии
Дисфункция синусового узла (синдром слабости синусового узла) с синкопальными состояниями, приступами Морганьи-Адамса-Стокса, либо с ЧСС 40 в минуту и менее.
АВ-блокада II степени с синкопальными состояниями, приступами Морганьи-Адамса-Стокса, либо с ЧСС 40 в минуту и менее.
Полная АВ-блокада с синкопальными состояниями, приступами Морганьи-Адамса-Стокса, либо с ЧСС 40 в минуту и менее.
Дисфункция синусового узла без синкопальных состояний, приступов Морганьи-Адамса-Стокса.
АВ-блокада I степени
АВ-блокада II степени без синкопальных состояний, приступов Морганьи-Адамса-Стокса.
Полная АВ-блокада с ЧСС более 40 в минуту, без синкопальных состояний и приступов Морганьи-Адамса-Стокса.
Моно-, би- и трифасцикулярные блокады ножек пучка Гиса


Клиническая картина
Нарушения ритма и проводимости могут протекать как бессимптомно, так и манифестировать яркой симптоматикой, начиная от ощущений сердцебиения, перебоев в работе сердца, «переворачивания» и «кувыркания» сердца и заканчивая развитием выраженной артериальной гипотензии, стенокардии, синкопальных явлений острой сердечной недостаточности.
Уточнение характера нарушений ритма и проводимости сердца устанавливают на основании ЭКГ*.

Советы позвонившему
■ Уложить больного на спину, слегка приподнять изголовье. 
■ При головокружении и низком АД — уложить больного на спину и поднять ноги. 
■ Найдите те препараты, которые больной принимает, и покажите их персоналу СМП. 
■ Не оставляйте больного без присмотра.
Действия на вызове
Диагностика



Обязательные вопросы
■ Есть ли ощущение сердцебиения или перебоев в работе сердца?
■ Как давно возникло это ощущение?
■ Какие препараты принимал пациент до вызова СМП и их эффективность?
■ Были ли обмороки, удушье, боли в области сердца?
■ Есть ли в анамнезе заболевания сердца, щитовидной железы?



■ Наблюдается ли пациент у кардиолога по поводу нарушения ритма?
■ Какие лекарства пациент принимает в последнее время?
■ Были ли подобные пароксизмы ранее, и чем они купировались (в частности, аденозин эффективен только при суправентрикулярной тахикардии, лидокаин — при желудочковой тахикардии)?
Осмотр и физикальное обследование
■ Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения.
■ Визуальный осмотр: оценка цвета и влажности кожных покровов, наличие видимого верхушечного толчка, эпигастральной пульсации, пульсации сосудов шеи, расширения вен шеи, периферических отеков.
■ Исследование пульса: характеристика, подсчёт ЧСС в течение 60 с при одновременной аускультации сердца для определения дефицита пульса.
■ Перкуссия: определение границ относительной сердечной тупости.

■ Пальпация: исследование верхушечного толчка.
■ Аускультация сердца (оценка тонов сердца, определение шумов), сосудов шеи, лёгких.
■ Измерение АД.
Инструментальные исследования
■ Регистрация и расшифровка ЭКГ

□ Оценка сердечного ритма (правильный или неправильный, синусовый или несинусовый);
□ Подсчет ЧСС (тахикардия — более 100 сокращений в минуту, брадикардия — менее 60);
□ Диагностика типа нарушения ритма (табл. 3-8).
■ Наличие ассоциированных симптомов: стенокардии, одышки, лихорадки, потери сознания.


Врачебная тактика на СМП при тахиаритмиях определяется стабильностью гемодинамики и коронарного кровообращения пациента. Нестабильная гемодинамика — падение АД (ниже 80 мм рт.ст.), развитие синкопального состояния, приступ сердечной астмы или отёк лёгких, возникновение тяжёлого ангинозного приступа на фоне тахикардии — служит показанием для немедленной электроимпульсной терапии.
Электроимпульсная терапия

Если пациент находится в сознании, то необходимо провести премедикацию: диазепам 10—30 мг или 0,15—0,25 мг/кг массы тела в/в медленно (вводить отдельными порциями).
Установка электродов
■ Стандартное расположение: один электрод помещают рядом с правым краем грудины в верхней её части под ключицей; второй — слева от левого соска (середина электрода — на уровне средней подмышечной линии).
■ Альтернативное: расположение «верхушечного» электрода спереди слева в прекардиальной зоне, а второго (обозначаемого «стернальный») — на задней поверхности туловища в области сердца под правой лопаткой. Чтобы уменьшить сопротивление тканей проходящему току (трансторакальный импеданс), во время дефибрилляции нужно сильно нажимать на рукоятки прикладываемых электродов и использовать токопроводящий гель, крем или намоченную солевым раствором салфетку, которую помещают между электродом и грудной клеткой.
В случае отсутствия эффекта после первого разряда следует постепенно наращивать мощность разряда: 50—100 Дж > 200 Дж > 300 Дж > максимально 360 Дж.
При устранении суправентрикулярной тахикардии, трепетании и фибрилляции предсердий необходимо выбрать синхронизированный режим кардиоверсии. Синхронизация с комплексом QRS позволяет уменьшить вероятность спровоцировать фибрилляцию желудочков. При суправентрикулярной тахикардии и трепетании предсердий мощность первоначального разряда составляет 100 Дж, при фибрилляции предсердий — 200 Дж.
При устранении желудочковой тахикардии применяют несинхронизированную дефибрилляцию: при мономорфной начальный разряд — 100 Дж, при полиморфной — 200 Дж.

Комментариев нет:

Отправить комментарий