Ранение сердца — повреждение
целостности сердца вследствие
нанесённой травмы.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Ранения сердца чаще всего связаны с колотыми и
колото-резаными ранами,
нанесёнными холодным оружием (кинжал, нож, «заточка» — в криминальной
среде) или предметами быта (шило, отвёртка, столовая вилка, ножницы и др.),
спортивным инвентарём (рапира). В числе причин ранений сердца значительное место
занимают огнестрельные повреждения
сердца. В редких случаях проникающее
ранение сердца может
быть получено при
переломе грудины или ребра. Ятрогенные проникающие раны сердца бывают
вызваны катетерами при катетеризации
центральной вены, а
также при эндоваскулярной дилатации
венечных артерий. Необычными,
но
заслуживающими
внимания причинами сердечных
повреждений являются мигрирующие
иглы булавки и другие предметы.
Частота ранений сердца в мирное время составляет от 9 до
15%. Летальность при ранениях сердца зависит от многих факторов (время
эвакуации, характер оказания помощи на этапах, локализация повреждения, степень
кровопотери, величина
гемоперикарда, характер ранения:
проникающее или нет,
комбинированное, сочетанное, колото-резаное или
огнестрельное и др.).
В мирное время летальность при
ранениях сердца составляет от 16 до 27%. Примерно у 50% пострадавших ранение
сердца и/или перикарда сопровождается ранением других органов груди и живота,
что утяжеляет состояние.
Патофизиологические
изменения в организме
при ранении сердца
обусловливаются наличием шока вследствие травмы и кровопотери, тампонады
сердца из-за быстро
развивающегося
гемоперикарда, ишемических повреждений,
сопровождающих геморрагию, а
также специфическими нарушениями
в результате повреждения
непосредственно мышцы сердца
и проводящих путей.
Шок при ранениях
сердца бывает смешанного
типа (болевой, гиповолемический,
геморрагический,
кардиогенный, травматический). В зависимости
от превалирования того
или иного механизма
шока возникают патогенетические вариации,
проявляющиеся в разнообразии
клинических проявлений. При различных вариантах развития шока при травме
сердца (его ранении) удельный вес
различных патогенетических факторов
может быть неодинаков. В
части случаев потеря
крови и плазмы
может быть основным фактором декомпенсации
функций, в других
случаях эту роль
играют ограничение и извращение
функции раненого сердца,
в третьих — ведущим фактором могут
оказаться гиперреакции нейроэндокринной системы.
Чаще
всего, однако, все три фактора участвуют в начальных стадиях
патогенеза шока вследствие ранения сердца в качестве синергистов. С
кровопотерей при ранении
сердца связаны волемичес-кие
и гемодинамические нарушения,
ведущие к резкому снижению
сердечного выброса, относительному росту периферического сопротивления сосудов и
понижению давления заклинивания.
В результате кровотечения
в полость перикарда
может развиться тампонада сердца — острая сердечная недостаточность,
обусловленная скоплением крови или другой среды (другой жидкости, воздуха) в
полости перикарда. Тампонада ведёт, в свою очередь, к серьёзным нарушениям
ритма сердца, гемодинамики, ишемии кардиомиоцитов.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Общепринятой классификации ранений сердца до настоящего
времени не существует. Ранения сердца
делят на проникающие
в полость сердца
и непроникающие. Проникающие, в свою очередь, подразделяются на слепые и
сквозные. Большое значение имеет локализация ранений по отношению к
камерам сердца. Выделяют
ранения левого желудочка (45—50% случаев), правого желудочка (36-45%), левого
предсердия (10-20%) и правого предсердия (6—12%). В 4—5% случаев
бывают множественные ранения сердца. Вместе с тем, существуют предложения по
количественной оценке травмы
сердца с точки
зрения анатомической и
физиологической степени тяжести
с
использованием
индекса степени тяжести,
предназначенного для повреждений
сердца и груди (табл. 13-8).
1. Анатомическая классификация
Фактор органного риска: 5
2. Оценка степени тяжести повреждения
Таблица 13-8. Индекс тяжести проникающего повреждения сердца
Степень
тяжести
|
Описание
повреждений
|
I
|
Тангенциальное, с вовлечением перикарда или эпикарда с
миокардом
без проникновения через эндокард
|
II
|
Одиночное повреждение одной из правых камер сердца
|
III
|
Множественные разрывы
|
IV
|
Повреждения нескольких камер, изолированное повреждение
левого
предсердия
или желудочка
|
V
|
Повреждение венечного сосуда, большие внутрисердечные
дефекты
|
(из: Trauma / Eds
D.V. Felicino, E.E. Moore, K.L. Mattox — Stamford, 1996)
В таблице описан
индекс риска (на основании факторов риска) и степени тяжести
органных
повреждений применительно к
проникающим ранениям сердца.
В «Индексе проникающей сердечной
травмы» (PCTI) суммируются
фактор риска
органов (для сердца —
5) и
оценка степени тяжести
повреждения. Наличие
сердечной тампонады вызывает физиологические нарушения,
которые зачастую не
пропорциональны
анатомическим повреждениям. Поэтому
дополнительно
определяют так называемый «Физиологический индекс» (PI), в соответствии
с
которым на основании
клинических признаков при
поступлении (табл. 13-9)
выделяют
следующие группы пациентов: «фатальная» (PI
составляет 20 баллов),
«атональная» (с PI
в 15 баллов), группа пациентов с «глубоким шоком» (10 баллов) и
«стабильная» группа (5 баллов).
Таблица 13-9. Оценка степени тяжести пострадавших с ранением
сердца в зависимости от параметров жизненно важных функций при доставке и
поступлении в приёмное отделение стационара (классификация)
Классификация
|
Клинические признаки
|
Смерть при поступлении
|
Отсутствие показателей жизненно важных функций при
поступлении. Отсутствие признаков жизни на догоспитальном этапе
|
Фатальное состояние
|
Отсутствие показателей жизненно важных функций при
поступлении, но их наличие при транспортировке в больницу
|
Агональное состояние
|
Полусознательное состояние, нитевидный пульс, отсутствие
пальпируемого артериального давления, затруднённое дыхание. Наличие показателей
жизненно важных функций при транспортировке
в больницу
|
Глубокий шок
|
САД <
Стабильная группа.
Относительно стабильные показатели жизненно важных органов.
|
Комитетом
балльной оценки органных
повреждений (OIS) Американской
ассоциации хирургии травмы (AAST) предпринимается попытка создать более
детализированную схемупециально для ранений сердца. Отечественные учёные
(Харьковский государственный университет
им. А.Н. Каразина совместно с Харьковским НИИ общей и
неотложной хирургии) предложили у
пострадавших с ранением
сердца определять индекс
тяжести, исходя из балльной
шкалы оценки клинических
признаков (табл. 13-10) и следующих независимых параметров: 1) срок
доставки (XI); 2) уровень сознания (Х2); 3) частота дыхания (ХЗ); 4)
артериальное давление (Х4); 5) центральное венозное
давление (Х5); 6) рентгенологическая картина (Х6).
Балльная шкала оценки
клинических признаков
признак
|
баллы
|
||||
0
|
1
|
2
|
3
|
4
|
|
Срок доставки, мин
|
|
30
|
30-60
|
60-120
|
Более 120
|
ЧСС в минуту
|
70-90
|
90-119
|
120-139 или 60-70
|
140-160 или 50-60
|
Не определяется или менее 50
|
ЦВД мм рт ст
|
60-120
|
120-140
|
140-160 или 40-60
|
160-200 или 40
|
Более 200 или менее 40
|
Объем кровопотери, мл
|
|
100-600
|
700-1400
|
1500-1900
|
2000 и более
|
АД мм рт ст
|
120-140
|
90-120
|
80-90
|
70-80
|
Менее 70
|
ЧДД в мин
|
14-18
|
19-24
|
25-30
|
31-39 или 10-13
|
40 или реже 10
|
Состояние сознания
|
Сохранено
|
Сохранено
|
Возбуждение или заторможенность
|
Спутано
|
Отсутствует
|
ЦВД — центральное венозное давление.
Перечисленные параметры оценивают по пятибалльной ранговой
шкале:
0 — признаки отсутствуют, 1 — лёгкая
степень тяжести, 2 — средняя
степень тяжести, 3 — тяжёлая, 4 — крайне тяжёлая степень.
Различные предложенные классификации направлены на то, чтобы
учесть нарушения жизненно важных
параметров и, предвидя
патогенетические сдвиги в каждом
конкретном случае, немедленно
определить схему реанимационных мероприятий
как при доставке (машина
«Скорой помощи»), так и на последующих
этапах оказания медицинской помощи.
КЛИНИЧЕСКАЯ
КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА
Некоторые
пациенты с проникающими ран нениями в область сердца имеют стабильную
гемодинамику и находятся я в полном сознании. При этом у таких пациентов
возможно наличие скрытых потенциально опасных повреждений, в частности
возможность отсроченной тампонады. Если пациент в бессознательном состоянии, с
нестабильной гемодинамикой, особенно в случаях сочетанной травмы, от врача
требуется особое внимание.
Диагностике
способствует наличие ряда признаков.
1. Наличие раны на передней или задней поверхности груди и в
области проекции сердца или рядом с ней позволяет заподозрить возможность
ранения сердца. При локализации раны в эпигастральной области и направлении
травмирующего удара снизу вверх раневой канал, проникая в брюшную полость,
может идти далее через сухожильный центр диафрагмы в полость сердечной сорочки
и также достигать верхушки сердца. Внеплевральный (а иногда и внебрюшинный) ход раневого канала сопровождается чрезвычайно скудной симптоматикой и, если нет
отчётливой клинической картины тампонады сердца, диагноз может быть поставлен
только во время первичной хирургической обработки и раны живота.
2. Помимо раны в проекции сердца, боли, наличия акта
свершившейся травмы, в намнезе пострадавших может иметь место кратковременная
или более длительная потеря сознания (обморок, спутанное сознание). При ранениях
сердца нередко встречается признак, описанный Н.И. Пироговым, — кратковременный
обморок сразу после ранения и стойкое чувство страха. «Старые» врачи считали, что при возможном
поражении передне-перегородочной области (при инфаркте, ранении) боли
иррадиируют в обе верхние конечности. При этом субъективные признаки ранения
сердца, обнаруживающиеся при осмотре, весьма разнообразны и во многом зависят от
индивидуальности пострадавшего. Чаще преобладают резкая слабость (не всегда),
боль в области сердца, «чувство страха» (признак Вольфа), «боязливое выражение лица»
(Bircher), предсердечная тоска» (Лизанти) и др. Однако эти признаки не являются
патогномоничными.
3. При осмотре виден также цианоз, кожа бледная, холодный
липкий пот. Выявляют и другие объективные признаки наличия ранения сердца.
□ Иногда можно
наблюдать выраженное в различной степени затруднение дыхания (ЧДД 30—40 в
минуту).
□ Границы
сердца (их определению могут мешать подкожная эмфизема, гемо- и пневмоторакс)
увеличены.
□
Сердечный толчок. Ослабление сердечной деятельности, наличие крови в перикарде и средостении, пневмоторакс и подкожная
эмфизема делают его невидимым и неощутимым.
□ Тоны
сердца глухие, едва слышны, а в ряде случаев не выслушиваются.
□
Патологические шумы: «шум артериальной аневризмы» (Lisanti), «журчащий шум»
(Noll), «скребущий шум» (А. Окиншевич), «шум мельничного колеса»
(Morel-Lavalle) и др. могут быть, но не являются патогномоничными для ранения
сердца.
□ Пульс
частый, малого наполнения.
4. Клинические проявления ранений сердца определяются главным
образом тремя позициями: наличием признаков тампонады, кровопотери и шока.
Тампонада
сердца
Клинически
тампонада характеризуется следующими признаками:
■
набуханием шейных вен в сочетании с гипотонией и тупой травмой сердца или
ранением;
■
парадоксальным пульсом (может быть аритмичным, малым);
■
классической триадой Бека (падение АД, увеличение центрального
венозного давления, глухость сердечных тонов);
■ при перкуссии
расширением границ сердечной тупости (увеличен поперечник сердца);
■ тоны
слабые или не выслушиваются;
■
систолическое АД менее 70 мм
рт.ст.;
■
диастолическое давление может не определяться;
■ другими
признаками (центральное венозное давление, эхографические и рентгенографические
признаки представляются важными для врачей стационаров).
Внезапное
скопление 200 мл жидкости в полости перикарда вызывает клиническую картину
компрессии сердца, скопление около 500 мл приводит к его остановке [Васильев
Ж.Х., 1989].
В
клинической картине тампонады выделено 2 стадии [Вульф В.Н., 1986]:
■ I
стадия — АД на уровне 100-180
мм рт.ст., гемоперикард не более
250 мл;
■ II
стадия — АД менее 80 мм рт.ст., и это соответствует
гемоперикарду более 250 мл.
Кровопотеря
Признаки
острой кровопотери характерны не только для ранений сердца.
Поэтому целесообразнее
говорить не об острой кровопотере, а о прогрессирующем нарушении гемодинамики, несмотря на
отсутствие иногда признаков внутриплеврального кровотечения. Оценка кровопотери
— достаточно значимый фактор для определения тактики и прогноза. Для врача
«Скорой помощи» можно рекомендовать ориентировочную классификацию степени
кровопотери по клинической симптоматике.
Классификация
кровопотери по степени тяжести
Класс
|
Клинические симптомы
|
Потери ОЦК,%
|
I
|
Тахикардия
|
15
|
II
|
Ортостатическая артериальная
гипотензия
|
20-25
|
Ш
|
Артериальная гипотензия в
положении лёжа на спине, олигурия
|
30-40
|
IV
|
Нарушение сознания, коллапс
|
Более 40
|
Смертельной
в настоящее время признаётся кровопотеря в 70% ОЦК, в то время как ещё 10—15
лет назад эта цифра составляла 50%, а в 50-е годы — 30%. Как правило, в
результате кровопотери при ранениях сердца развивается различной степени нормоцитемическая гаповолемия, ведущая к нарушениям
гемодинамики, ишемии органов и тканей. Даже в случае отсутствия тампонады при серьёзных
повреждениях сердца кровопотеря может быть столь значительной, что изменяет клинические
показатели как центральной, так и внутрисердечной гемодинамики, определяя
клинические проявления шока.
Шок
При ранениях
сердца шок смешанного типа (комбинация болевого, гиповолемического, геморрагического,
кардиогенного, травматического). В зависимости от превалирования того или иного
механизма шока возникают и различные вариации его клинических проявлений.
Из
объективных методов врачу «Скорой помощи» вполне доступна элекрокардиография. Данные ЭКГ в сопоставлении с клинической картиной
дают представление о локализации повреждения миокарда. Чаще выявляют изменения
по типу инфаркта миокарда:
■
снижение вольтажа зубцов;
■
конкордатное смещение интервала S— Т (вверх или вниз от изоэлектрической
линии);
■
сглаженность или инверсия зубца Т.
Изменения,
подобные наблюдаемым в острой стадии инфаркта миокарда, определяются при
ранении венечных артерий. Реже можно видеть изменения, указывающие на нарушения
внутрижелудочковой проводимости: глубокий зубец Q, зазубренность и расширение
комплекса QRS. Иногда регистрируют групповые желудочковые или предсердные
экстрасистолы, трепетание предсердий. При ранении в зонах проводящих путей определяют
признаки блокады, при отрыве сосочковых мышц — соответствующие изменения.
Другие объективные
методы диагностики (рентгендиагностика, ультразвуковое обследование, радионуклидный
анализ, торакоскопия, ангиография и пр.) применяют уже в стационаре.
ТАКТИКА
ВРАЧА «СКОРОЙ ПОМОЩИ» ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА РАНЕНИЕ СЕРДЦА
Как правило, пострадавших доставляет
«Скорая медицинская помощь» (СМП). Служба
«Скорой помощи» по рации предупреждает дежурных хирургов
о скором поступлении пострадавшего с возможным ранением сердца. Задача бригад
СМП — как можно быстрее доставить пациента с подозрением на ранение сердца в
хирургический стационар, однако уже в пути следует начинать реанимационные
мероприятия.
1. При
острой кровопотере, шоке I—II степени — венепункция, инфузионная терапия:
коллоиды 400 мл, кристаллоиды 400 мл. Обезболивание наркотическими анальгетиками,
седативная терапия.
2. Острая
кровопотеря, шок III— IV степени: венепункция, переливание кровезаменителей и кристаллоидов,
обезболивание наркотическими анальгетиками, седативная терапия.
3. При острой
кровопотере, тампонаде сердца: в критических ситуациях — реанимационная пункция
перикарда, возвышенное положение, венепункция, умеренное переливание кровезаменителей
и кристаллоидов, обезболивание наркотическими анальгетиками. Наиболее известны
и применяемы в настоящее время следующие способы пунктирования
полости перикарда.
■
Способ Куршмана — прокол в пятом или шестом межреберье слева,
отступя на 4—6 см от края грудины; иглу продвигают косо внутрь почти
параллельно внутренней поверхности грудной клетки.
■ Способ
Пирогова, Делорма — пункция у внутреннего края четвёртого и пятого межрёберного
промежутка слева у самого края грудины.
■ Способ Ларрэ
— пункция под седьмой рёберный хрящ у мечевидного отростка в полусидячем положении
на глубину 1,5—2 см через кожу, подкожную клетчатку, медиальный край прямой мышцы
живота; далее иглу отклоняют книзу параллельно грудной стенке, проникают кверху
и внутрь ещё на 2—3 см (в зависимости от индивидуальных особенностей) и
прокалывают перикард.
■ Пункция
под мечевидным отростком (способ Марфана). Наиболее удобно полусидячее положение.
Пункция косо снизу вверх строго по средней линии под
мечевидный отросток на 4 см .
Затем троакар поворачивают косо книзу и попадают в перикард. Способ наиболее известен.
В сельской местности пострадавшего доставляют
в районное ЛПУ, где оказывается квалифицированная хирургическая помощь с последующим
вызовом торакального хирурга «на себя». В крупных центрах доставку пострадавшего
с подозрением на ранение сердца осуществляют сразу в специализированный
стационар.
Комментариев нет:
Отправить комментарий