Диагностика угрожающих состояний (УС) у детей на догоспитальном этапе

Санкт-Петербург, 2009
Суть диагностики УС на догоспитальном этапе сводится к следующему: первоначально выявляют прогностически наиболее неблагоприятные симптомы, затем объединяют их в патологические синдромы, оценивают степень тяжести последних и решают вопрос об экстренности лечебно-тактических мероприятий. Следует отметить, что помимо синдромной диагностики врач должен стремиться к нозодиагностике, которая в конечном итоге определяет преемственность терапии с госпитальным этапом, а также во многом определяет тактическое решение (необходимость и место госпитализации) врача скорой помощи.

            По экстренности диагностики и началу лечебных мероприятий все  УС условно можно разделить на три группы:

1.      Вероятность летального исхода в течение десятка минут (клиническая смерть, асфиксия, наружное кровотечение из крупного артериального ствола, напряженный превмоторакс и т.д.).

2.      Вероятность летального исхода в течение нескольких часов (отек легких, шок любой этиологии, глубокая кома, первичный инфекционный токсикоз и т.д.).

3.      Вероятность летального исхода через сутки и более (острая почечная и печеночная недостаточность, инфекционное поражение витальных органов).

При сборке анамнеза следует обратить внимание на следующие признаки:

1.      Возрасть ребенка (чем меньше ребенок, тем быстрее у него может развиться УС).

2.      Аллергоанамнез (в том числе переносимость лекарственных средств).

3.      Течение беременности и родов.

4.      Перенесенные ОРВИ и прививки за 2-3 недели до развития данного заболевания.

5.      Какие обстоятельства предшествовали данному заболеванию.

6.      В чем проявилось ухудшение состояние ребенка.

7.      Сколько времени прошло с этого момента.

Физикальное обследование детей в экстренной ситуации проводят с учетом следующих правил:

1.      Осмотр должен быть целевым и направленным на поиски признаков УС, что позволяет осуществить его быстро и не поверхностно.

2.      Первоначально ищут признаки декомпенсации дыхания, кровообращения и степени угнетения ЦНС. При их отсутствии обследование осуществляют по анатомическим областям (ребенок должен быть полностью раздет).

3.      При проведении лечебных мероприятий, особенно при реанимационном пособии, следует использовать такие диагностические тесты, как очистка ротоглотки и оксигенотерапия, позволяющие диагностировать степень угнетения ЦНС по утрате рефлексов с ротоглотки и шунто-диффузионные расстройства в легких – по отсутствию положительной реакции на кислород.

4.      Тяжесть УС может быть обусловлена не одним, а несколькими патологическими синдромами. В этих случаях врач должен выделить из них наиболее важный и направитель действия на его ликвидацию. Например, у больного тяжесть состояния обусловлена синдромом обструкции верхних дыхательных путей и гипертермией. В этом случае первостепенное значение будет иметь нарушение проходимости дыхательных путей, т.к. оно быстрее приведет к летательному исходу, чем лихорадка. Это означает, что вначале помощь следует направить на ликвидацию дыхательной недостаточности, а затем уже на снижение температуры тела.

5.      При оказании помощи детям на догоспитальном этапе следует придерживаться принципа – оказание только минимального, но достаточного объема медицинской помощи. Под этим принципом понимают проведение только тех мероприятий, без которых жизнь больных и пострадавших останется под угрозой. Врач скорой помощи не должен «подменять» госпитальный этап. Например, не следует при инфекционных заболеваниях подбирать и назначать антибактериальную терапию, если больной госпитализируется.

Каждой степени тяжести УС должны соответствовать достаточно определенные ответы на следующие вопросы. 
Показана ли больному экстренная госпитализация? Требуется ли госпитализация в реанимационное отделение? Нужны ли предварительные мероприятия первой помощи, подготавливающие ребенка к транспортировке? Каковы должны быть условия транспортировки?

            Показания к экстренной госпитализации зависят от множества факторов, однако ведущим является степень декомпенсации функций жизненно важных органов и систем. При наличии ее необходимость госпитализации несомненна. Труднее решать этот вопрос при отсутствии явных клинических признаков декомпенсации. В подобной ситуации следует учитывать направленность патологического процесса и скорость его развития. Эти характеристики могут определяться как возрастом ребенка, так и причиной УС. В частности, обязательная госпитализация детей первых месяцев жизни с пневмонией независимо от степени дыхательной недостаточности, так как она в считанные часы достигает декомпенсированной стадии. В этом возрасте типична также склонность к быстрому прогрессированию и генерализации также необходимо учитывать при неотложных состояниях и несчастных случаях (острые отравления, укусы змей, насекомых, электротравма и т.д.). В этих случаях должен работать принцип: любые сомнения – в пользу наиболее тяжелого состояния.

            Существенную группу показаний к экстренной госпитализации составляет необходимость неотложной специализированной помощи (хирургия, травма, отоларингология, офатальмология и т.д.). Также необходимо помнить и об эпидемиологических и бытовых показаниях для госпитализации.
Показания к госпитализации в реанимационное отделение делятся на 3 группы:

1.      Наличие у больного или пострадавшего прогностически неблагоприятных угрожающих симптомов и синдромов на фоне компенсированных функциональных расстройств.

2.      Отсутствие эффекта от лечебных мероприятий первой помощи при недостаточности функции жизненно важных органов и систем.

3.      Перенесенное или прогрессирующее терминальное состояние. Условия транспортировки зависят от степени ее риска. Как видно из таблицы 1, каждой степени риска транспортировки соответствуют определенные данные: объем оказания помощи на месте, подготовка автомашины, мероприятия в пути следования и место госпитализации.

КЛАССИФИКАЦИЯ СТЕПЕНЕЙ РИСКА ТРАНСПОРТИРОВКИ

Сте- пень риска транс-порти- ровки	Контингент больных и пострадавших	Подготовка больного к транспортир-тировке	Подготовка машины к транспор-тировке	Мероприятия в пути	Место госпи-тализации
I	Госпитализация по бытовым, эпидемиологическим показаниям или из-за необходимости специализированной помощи (в том числе больные с «острым животом»)	Не требуется	Не требуется	Не требуются	Общее сомати-ческое,  инфекци-онное или специали-зированное отделение
II	Больные с синдромом добро-качественной гипертермии, ДН-I ст. Пострадавшие с травмами и ожогами без шока, с передо-зировками препаратов.	Введение препаратов в/м или п/к, наложение повязок	Не требуется	Не требуются	Общее сомати-ческое,  инфекци-онное или специали-зированное отделение
III	Больные с синдромами: «бледной» гипертермии, ДН-II ст, судорожным или астматическим приступом с положительным эффектом от прове-денной терапии, отравления без нарушения витальных функций	Введение препаратов в/м или в/в.	Обеспечить возможность инъекций и оксигено-терапии, подгото-виться к возможной рвоте	Не требуются	Общее сомати-ческое,  инфекци-онное или специали-зированное отделение
IV	Больные с теми же синдромами, но без эффекта от терапии, отравления с клиническими проявлениями, компенсированная стадия шока	Внутривен-ное введение препаратов, санация ротоглотки, оксигеноте-рапия. Зондовое промывание желудка.	Обеспечить возможность: в/в инфузий, интубации трахеи и ее санации, оксигено-терапии	Оксигено-терапия. Внутри-венное введение лекарст-венных препаратов.	Отделение или пост интен-сивной терапии
V	Больные в коме, судорожном и астматическом статусе, ДН-III, декомпенсирован-ные стадии шока	Постоянный доступ к вене, начало инфузион-ной терапии, интубация трахеи, окси-генотерапия при необхо-димости ИВЛ. Сер-дечно-легочная реанимация.	Продолжение начатой терапии. Подготовить все для СЛР.	Оксигено-терапия или ИВЛ, санация трахеи, инфузион-ная терапия	Дежурное отделение реанима-ции
VI	Больные и постра-давшие на улице в любой стадии терминальных состояний	Сердечно-легочная реанимация	Продолжение расширенной СЛР, интубация трахеи	ИВЛ, инфу-зионная терапия.	В зависи-мости от динамики или дежурное отделение реанима-ции, или ближайшее

Суммарная оценка степени тяжести на основе семиотики УС.

            В ходе развития патологического процесса организм человека проходит через последовательную серию переходных состояний, которые в большинстве случаев отделить друг от друга трудно. Более того, в конкретной обстановке догоспитального этапа это не нужно. С практической точки зрения необходимо разграничить лишь такие степени тяжести, как компенсация, субкомпенсация, декомпенсация и терминальное состояние. Это положение прежде всего справедливо в отношении ведущих патологических синдромов, после оценки которых можно составить суммарное представление о степени тяжести угрожающего состояния и принять правильное лечебно-тактическое решение.
Рабочая классификация степени тяжести ведущего патологического синдрома может быть представлена следующим образом:

1. Ведущего патологического синдрома нет (состояние удовлетворительное).

2. Ведущий патологический синдром в стадии компенсации (за счет усиленной работы пораженная система или орган полностью справляются с возложенными на них функциями).

3. Ведущий патологический синдром в стадии субкомпенсации (пораженная система или орган перестает справляться с возложенными на них функциями при нагрузке).

4. Ведущий патологический синдром в стадии декомпенсации (пораженная система или орган перестает справляться с возложенными на них функциями при уже в покое, и из-за этого начинают страдать другие органы и системы).

5. Терминальное состояние. Наличие двух и более ведущих патологических синдромов в стадии декомпенсации (полиорганная недостаточность).

Нагрузка может быть физической, эмоциональной, в виде болевого раздражения.