Сочетанная травма

Санкт-Петербург, 2009

Изолированная травма – повреждение одного сегмента конечности или повреждение одного органа.

Множественная травма – повреждение двух и более сегментов конечности или повреждение двух и более органов в одной анатомической области.

Сочетанная травма – повреждение двух и более анатомических областей тела в различных сочетаниях (голова, шея, грудь, живот, позвоночник, таз, конечности).

Главными особенностями медицинской помощи на догоспитальном этапе являются:

• минимизация времени от момента получения травмы до начала оказания помощи и доставки в специализированный противошоковый центр;
• приоритет синдромального подхода к диагностике и терапии над нозоморфологическим;
• лечебное воздействие на основные пусковые патофизиологические механизмы проявления периода острых проявлений (травматического шока).

Необходимо руководствоваться следующими положениями:

1. Для тяжелобольных и пострадавших временной фактор имеет огромное значение.
2. Если пострадавший доставляется в операционную в течение первого часа после полученной травмы, то достигается самый высокий уровень выживаемости. Это время называется «золотой час».
3. «Золотой час» начинается с момента получения травмы, а не с момента, когда начинается оказание помощи.
4. Любые действия на месте происшествия должны носить жизнеспасающий характер во избежание потери минут «золотого часа» больного.
5. Судьба больного во многом зависит от оперативности, мастерства работников СМП, поскольку они первыми оказывают ему медицинскую помощь.
6. Скорое оказание помощи не означает просто быстро доехать, «бросить» больного в машину СМП и также быстро доставить его в ближайший стационар.
7. Максимальные шансы больного на выживание зависят от оказания помощи согласно заранее продуманной тактике и последовательности действий, а также от взаимодействия догоспитального и госпитального этапов оказания помощи.

Алгоритм действий бригады СМП при оказании помощи пострадавшим с сочетанной и множественной травмой

Предупредить стационар о доставке тяжелобольного.

Терапия на догоспитальном этапе должна включать в себя следующие основные мероприятия:

1. Временная остановка наружного кровотечения проводится общепринятыми методами: пальцевое прижатие, давящая повязка, тугая тампонада раны, в крайнем случае – жгут; при отрывах конечностей – жгут.
2. Устранение острых нарушений дыхания:

• устранение асфиксии, поддержание проходимости верхних дыхательных путей (очистка полости рта и глотки, аспирация крови, слюны, рвотных масс отсосом, введение воздуховода, по показаниям – интубация трахеи);
• при напряженном пневмотораксе – пункция плевральной полости на стороне повреждения во 2-м межреберье по среднеключичной линии широкопросветными иглами с клапаном;
• при открытом пневмотораксе – герметизация плевральной полости путем наложения окклюзионной повязки;
• при подозрении на наличие пневмоторакса, перед интубацией дренировать плевральную полость во 2-м межреберье.

3. Обеспечение адекватного газообмена.

• При уровне сознания по шкале ком Глазго более 8 баллов, при сохраненном спонтанном дыхании с частотой более 10 и менее 40 в минуту и при шоке I-II степени – ингаляция 100% кислорода через лицевую маску.
• Наличие у больного хотя бы одного из ниже перечисленных признаков является показанием к немедленной интубации трахеи и переводу пациента на ИВЛ в режиме нормовентиляции:

а) уровень сознания по шкале ком Глазго менее 8 баллов.

б) частота дыхания более 40 или менее 10 в минуту,

в) шок III степени или терминальное состояние,

г) наличие повреждений челюстно-лицевого скелета, перелома основания черепа с кровотечением и ликвореей в ротоглотку и признаками аспирационного синдрома.

4. Устранение дефицита ОЦК.

• Внутривенный доступ преимущественно через периферические вены, установка канюли (катетера) максимально широкого диаметра.
• При невозможности в/в доступа – внутрикостный доступ.
• Струйная инфузия 800-1000 мл сбалансированных солевых растворов (мафусол, ацесоль, трисоль, квинтасоль, лактосол).

Скорость инфузии зависит от объема кровопотери. В течение 10 минут необходимо стабилизировать систолическое АД на уровне 90-100 мм рт.ст., если это не удается – начинается инфузия синтетических коллоидных растворов.

При невозможности данными препаратами стабилизировать систолическое АД на уровне не менее 60-70 мм рт.ст. – начинать инфузию дофамина в дозе 5 мкг/кг мин.

5. Для обезболивания см. «Травматический шок».

6. Транспортная иммобилизация.

• Транспортная иммобилизация должна быть проведена как можно раньше.
• Из движения обязательно выключаются два соседних сустава, а при переломах плеча и бедра – три сустава.
• При открытых переломах первоначально накладываются стерильные повязки.
• Репозиции не проводить.

7. Прочие медикаменты. При всех тяжелых травмах и ранениях, сопровождающихся шоком II-III степени и терминальным состоянием, вводится преднизолон в дозе 150-250 мг внутривенно струйно.