_____________________________________
37.10 Оценка состояния роженицы, анамнез
_____________________________________
- Необходимо определить, есть ли время доставить роженицу в больницу.
- При регулярных схватках необходимо перевозить роженицу на машине скорой помощи, если до больницы значительное расстояние.
Мало вероятности, что бригада успеет довезти роженицу до роддома
- Если это повторнородящая, и промежуток между схватками равен 5 минутам и менее.
Бригада не успеет довезти роженицу до роддома
- Если у роженицы появилась потребность тужится
(*плод давит на прямую кишку и вызывает ощущение позыва на низ)
(*плод давит на прямую кишку и вызывает ощущение позыва на низ)
- Из половой щели видны волосы плода и часть головки.
Роженица, вероятно, не родит в машине
- Если до начала родов женщина употребляла наркотики.
- Если беременность многоплодная или срок беременности не превышает 37 недель.
Срочная доставка роженицы в роддом
- Из половой щели видна конечность плода или ягодицы.
(*Если происходит выпадение мелких частей плода, роды возможны только в стационаре и чаще всего с помощью кесарева сечения)
- Роженице запрещено тужиться. При очередной схватке необходимо попросить женщину не тужиться.
- При экстренной перевозке роженица должна лежать на левом боку.
АНАМНЕЗ
- Срок беременности.
- Нормально ли протекали роды (сведения из карты беременной)
Состояние роженицы
Отхождение околоплодных вод (если да, то какого цвета были околоплодные воды)
- Начало схваток, длительность промежутка между схватками.
(*Если схватка продолжительная или необычно болезненная, может иметь место отслойка нормально расположенной плаценты)
- Наличие желания тужиться, позывы на низ.
Прошлые роды
- Посмотрите в карте беременной сведения о прошлых родах и их течении.
Запрос помощи
На место следует вызвать врача скорой помощи или запросить инструкции по ведению роженицы, если
- роды преждевременные (срок – менее 37 недель)
- возникают осложнения (см. 37.60 и 37.40)
- обильное кровотечение в течение родов
- тяжелое состояние новорожденного (когда приходится проводить респираторную поддержку или закрытый массаж сердца. См. 37.65)
Всегда можно позвонить в роддом и проконсультироваться с акушеркой или акушером-гинекологом.
____________________________
37.20 Мониторинг во время родов
____________________________
Роженица
- Измерение частоты пульса, артериального давления и проведение пульсоксиметрии однократно до и после родов.
- При обильном кровотечении (более 500 мл) после рождения плода каждые 5 минут проводится измерение АД, подсчет пульса, частоты дыхания и делается пульсоксиметрия.
Новорожденный
- Если состояние новорожденного удовлетворительное (см. 37.50), достаточно поместить ребенка в теплое место.
- Если состояние ребенка неудовлетворительное (см. 37.65), постоянно проводится пульсоксиметрия (датчик надевается на большой палец стопы) и подсчет пульса.
- Через каждые 5 минут контроль окраски кожи и подсчет ЧД.
_______________________________
37.30 Помощь при нормальных родах
_______________________________
В первую очередь успокоить себя и роженицу
Приготовиться к пособию при родах
Положение и место для родов
- Помогите роженице лечь на устойчивый стол или на кровать с разведенными и согнутыми в коленях ногами.
*Приготовьте место для новорожденного, не менее 60 см рядом с роженицей.
*Подложите под ягодицы роженицы несколько больших полотенец (не из родового пакета) для впитывания околодноплодных вод или мочи роженицы.
*Роженице будет легче тужиться, если под голову что-нибудь подложить.
- Если к поверхности, на которой лежит роженица, можно подойти лишь с одной стороны (сидение машины, диван), роженицу нужно уложить так, чтобы оказывающий помощь (правша) находился справа от роженицы. У левшей – наоборот.
- В машине скорой помощи роженицу укладывают на носилки ногами вперед.
Родовой пакет
- Положите рядом с роженицей родовой пакет, вскройте его, не нарушая стерильность.
- Обработайте руки и наденьте стерильные перчатки.
- Достаньте из пакета стерильную простыню и постелите на полотенца под крестец роженице.
- Во время потуг простыня может загрязниться мочой или калом, поэтому поверх нужно постелить еще одну стерильную простыню.
Принадлежности, необходимые для оказания пособия при родах.
- см. 27.30
ХОД РОДОВ
- Когда произошло врезывание головки (голова плода видна из половой щели и не исчезает в перерывах между схватками) во время схватки предлагают роженице тужиться.
* При этом придерживают голову плода с боков со стороны промежности, чтобы предупредить быстрое рождение головки.
- Вне схватки роженице предлагают отдыхать, поскольку вне схваток тужиться не надо.
- Во время родов может наступить разрыв промежности. Разрывы будут зашиты позднее в больнице.
- Обеспечьте венозный доступ, если роды затягиваются.
Рождение головки
- После рождения головки проверяют, нет ли обвития пуповины вокруг шеи плода (см. 37.60).
- Очистите оба носовых хода новорожденного с помощью отсасывателя.
Рождение туловища
- Во время следующей схватки помогите
* родиться верхнему плечику, слегка произведя тракцию головы книзу,
* затем нижнему плечику, чуть приподняв ребенка кверху.
- После этого обычно ребенок рождается беспрепятственно.
- Кожа ребенка скользкая, поэтому нужно соблюдать осторожность, чтобы не выронить его из рук.
_________________________________________
37.40 Помощь при родах в тазовом предлежании
_________________________________________
- Вначале вместо головки показываются ножки или ягодицы.
- Рождение ребенка до уровня лопаток не требует вмешательства медика.
* Вначале туловище ребенка приподнимают вверх и освобождают плечо и ручку, расположенные снизу, затем опускают туловище вниз и помогают родиться верхнему плечику и руке.
* После этого обычно личико ребенка должно быть обращено кзади или наполовину кзади.
- Поместите руки так, как показано на рисунке 37.40, палец второй руки осторожно просуньте в рот ребенку.
* После этого осторожно прижмите нижнюю челюсть к груди ребенка и во время потуги помогите родиться головке, поднимая ее вверх, сильно не тяните.
- Далее помощь оказывают как и при нормальных родах.
__________________________________
37.50 Осмотр новорожденного и пособие
__________________________________
- Положите ребенка на бок, очистите носовые ходы и рот, при необходимости отсасывателем.
*Зафиксируйте время рождения ребенка и сообщите его матери.
- Перережьте пуповину и определите состояние ребенка по шкале Апгар.
* Если ребенок здоров (9-10 баллов по шкале Апгар) позвольте матери посмотреть на младенца и самой определить пол ребенка.
- Положите ребенка на грудь матери, накройте его пеленкой так, чтобы было видно одно лицо, накройте мать одеялом, при необходимости космическим одеялом.
Перерезка пуповины
- Примерно через полминуты от рождения ребенка
* пережмите среднюю часть пуповины двумя зажимами (скобами, лигатурами) на примерном расстоянии 10 см друг от друга
* перережьте пуповину посредине между зажимами
* возьмите образец крови на анализ из пуповины, если предстоит длительная перевозка роженицы в стационар (час и более)
- После перерезки пуповины убедитесь в том, что ранка не кровоточит. Кровотечение можно остановить, наложив дополнительный зажим или лигатуру.
Шкала Апгар
0
|
1
|
2
| |
Сердцебиение
|
не определяется
|
менее 100 в мин.
|
более 100 в мин.
|
Дыхание
|
не определяется
|
редкое, судорожные вдохи
|
более 30 в минуту, кричит
|
Рефлексы
|
нет реакции на прикосновение
|
вяло реагирует на прикосновение
|
живо реагирует на прикосновение
|
Тонус мышц
|
атония
|
сгибание конечностей
|
нормальный, активные движения
|
Цвет кожи
|
цианотичный, бледный
|
красный, акроцианоз
|
красный
|
- Запомните показатели по шкале Апгар
* сразу после рождения ребенка (через 1 минуту)
* через пять минут после рождения
Показатели здорового новорожденного
- см. таблицу 37.50b
- Посчитайте ЧСС ребенка по пульсу на основании пуповины или стетоскопом по сердечным тонам
Таблица 37.50b Нормальные показатели для новорожденного
Пульс – более 100 в минуту
|
Частота дыхания более 30 в минуту, младенец громко плачет
|
Реагирует на отсасывание слизи из носа и рта гримасой, чиханием, кашлем
|
Реагирует на раздражение кожи плачем
|
Активные движения в конечностях
|
Кожа розовая (небольшой цианоз может быть в пальцах конечностей)
|
Реанимация новорожденного
- Если состояние младенца вызывает опасения (сумма баллов равняется 7 или меньше), следуйте протоколу «оживление новорожденного».
______________________________
37.60 Проблемы во время родов 791
______________________________
Обвитие пуповины вокруг шеи
- Аккуратно снимите пуповину с головки.
- Если пуповина плотно обвивает шею плода, проконсультируйтесь с ответственным врачом или акушеркой роддома по рации/телефону.
- В крайнем случае, наложите кровоостанавливающий зажим на пуповину и осторожно перережьте её, не поранив ребенка.
Выпадение пуповины
- Если из половой щели видна петля пуповины, при прохождении головки плода по родовому пути блокируется кровообращение плода.
- Попросите роженицу встать в колено-локтевое положение.
* Ни в коем случае не разрешайте тужиться.
* При очередной схватке попросите роженицу глубоко и часто дышать.
- Наденьте стерильные перчатки, одной рукой войдите во влагалище и постарайтесь легонько оттолкнуть предлежащую часть плода от входа в шейку матки, другой рукой осторожно прощупайте пульс на пуповине.
- Срочно доставьте роженицу в роддом. В пути пальпируйте пульс на пуповине.
Зеленый цвет околоплодных вод
- В околоплодные воды попал меконий плода.
- Часть мекония может попасть и в дыхательные пути плода.
- Помимо санации полости рта и носа необходимо провести санацию трахеи в случае, если
* новорожденный не дышит или ЧД менее 30 в минуту
* ЧСС менее 100 в минуту
* младенец вялый, бледный или синюшный
Техника санации трахеи
- Введите в трахею и выведите тонкий катетер с подключенным к нему аспиратором.
- Если отсасывается жидкость зеленоватой окраски, повторите процедуру несколько раз.
* на практике достаточно 2-3 отсасываний
- Если у ребенка нет самостоятельного дыхания, следует начать вентиляцию легких с помощью мешка Амбу, повторяя аспирацию жидкости из дыхательных путей с интервалом в полминуты.
* Частота вдуваний при ИВЛ 50 в минуту.
________________________________________
37.65 Оживление новорожденного 700, 701, 791
________________________________________
Непосредственная оценка состояния
- Определить, есть ли реакция ребенка на раздражение (гримаса, плач, кашель)
- Начинайте реанимацию, если ребенок не реагирует в течение 10-15 секунд
Выполните несколько раздражающих манипуляций
* Похлопайте по подошвам, ягодицам
* Потрите кожу
* Удалите аспиратором слизь изо рта и носа
Показатели здорового новорожденного см. таблицу 37.54
Начало реанимации
- начните искусственное дыхание ото рта ко рту
* Продолжайте с помощью мешка Амбу с подключенным 30% кислородом
* Убедитесь в том, что грудная клетка движется в такт вдохам
- При необходимости перенесите ребенка в теплое место на твердую поверхность, положите на спину
* Не переохлаждайте ребенка
- Если нет признаков кровообращения, начинайте закрытый массаж сердца
* Надавливания двумя пальцами на нижнюю часть грудины
* Частота надавливаний 100 в минуту
* Ритмичность 3:1.
- Вызовите помощь на себя.
- Если помощь оказывают 3 и более человек, сделайте внутрикостный доступ.
* Введите адреналин 0,01-0,03 мг/кг внутрикостно
* Вводите раствор Рингера из расчета 10 мл/кг внутрикостно
Лечение после успешной реанимации
- Если новорожденный начинает реагировать на реанимацию движениями и плачем, продолжайте вентиляцию через маску
* Около 50 раз в минуту 30% кислородом
- Убедитесь в том, что насыщение кислородом достаточное
* Отрегулируйте клапан ПДКВ (3-4 см в.с.), чтобы сатурация была не менее 95.
* Показания капнометра должны быть 4,0-4,5 кПа.
Оцените состояние системы кровообращения
- Оцените пульс (пупочная, подмышечная, бедренная артерия), ритм, артериальное давление и периферическое кровообращение (температура конечностей на ощупь)
* Запросите руководство к дальнейшим действиям
Брадикардия (менее 100 ударов в минуту)
- Введите струйно раствор Рингера 10-20 мл/кг (30-60 мл на 3 кг веса)
- Если ситуация не меняется, вводите дробно адреналин по 0,01-0,02 мг внутривенно
* При необходимости возобновите закрытый массаж сердца.
Нормальный ритм сердца и гипотензия
- Введите струйно раствор Рингера 10-20 мл/кг (30-60 мл на 3 кг веса)
- Вслед за этим вводите допамин (60.31)
Будьте готовы
- К докладу врачу о положении дел.
- К возобновлению реанимации.
- К предотвращению переохлаждения младенца, перенесите его в теплое помещение, укройте одеялом.
* Наложите поульсоксиметр
* Используйте специальный клеевой детский датчик
* В случае появления судорог вводите диазепам 0,2-0,5 мг/кг в/в или мидазолам 0,1-0,3 мг/кг в/в.
Госпитализация
В стационар, где есть реанимационное отделение для новорожденных
* В принципе это должна быть университетская клиника
- Заранее сообщите персоналу больницы о доставке новорожденного.
_________________________
37.70 Последовый период 791
_________________________
- Нет необходимости дожидаться рождения последа, стоя на месте.
- Послед обычно рождается самостоятельно примерно через полчаса после рождения ребенка.
* После рождения последа, поместите его с наложенным зажимом в пакет и доставьте в стационар вместе с родильницей.
- Если нет признаков отделения плаценты, нельзя извлекать ее насильно за пуповину.
* Рождение последа можно ускорить, приложив младенца к груди матери.
- После рождения последа положите родильницу на носилки.
* Предварительно постелите на носилки одноразовую стерильную пеленку, которой можно будет прикрыть таз родильницы.
- Тепло укройте родильницу с ребенком, зафиксируйте ремнями.
- После рождения последа введите в бедро женщины сокращающее Syntocin (Окситоцин) 5 МЕ = 1 мл.
Кровотечение
- Рождению последа обычно предшествует небольшое кровотечение, не более 500 мл. Кровотечение обычно останавливается через пару минут после рождения последа.
- Если кровотечение продолжается и после рождения последа, помассируйте дно матки обеими руками с умеренной силой и приложите ребенка к груди матери.
* Откройте венозный доступ и введите раствор Рингера 1000 мл.
* Следите за пульсом и артериальным давлением. При необходимости продолжайте инфузию.
* Если после рождения ребенка послед не рождается в течение 30 минут или есть обильное кровотечение (более 500 мл), требуется в/в введение растворов и скорейшая доставка роженицы в стационар.
______________________________________________
37.80 Перевозка роженицы и место госпитализации 791
______________________________________________
- В принципе роженица не нуждается в перевозке на машине скорой помощи, если роды не начались.
- Нельзя оставлять на дому, если
* роды начались
* у беременной сильные боли в животе или длительная, не прекращающаяся схватка, внезапно начавшееся выделение из половых путей алой крови
* беременная повторнородящая или предыдущие роды были стремительные
- Родильница и родившийся младенец должны быть доставлены в больницу.
* Родившийся ребенок должен быть осмотрен педиатром, а женщина должна побывать в больнице, чтобы она по закону смогла бы получать денежное пособие.
Перевозка и место госпитализации
- Мать и ребенок, находящийся в удовлетворительном состоянии, транспортируются в родильный дом.
- Ребенок доставляется в дежурное детское отделение, если
* он недоношен (возраст менее 37 недель и вес менее 2,5 кг )
* его состояние тяжелое
В спорных случаях следует проконсультироваться о месте госпитализации.
Предварительное оповещение
- Предварительно оповещают соответствующий стационар, если
* есть выпадение пуповины
* имеется не головное предлежание ребенка
* имеется задержка отделения последа (более 30 минут)
* кровотечение во время родов превышает норму (более 500 мл)
- Дежурное детское отделение оповещают о поступлении
* недоношенного младенца
* ребенка в тяжелом состоянии.
Комментариев нет:
Отправить комментарий