Боль в животе 781 (Стандарт оказания СМП для бригад лечебного уровня. Финляндия)

НЕПОСРЕДСТВЕННАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ

- Уровень сознания (по шкале Глазго)

- Проходимость дыхательных путей,

        * при необходимости ВВЛ

- ЧСС, ритм

Гиповолемия

- При острой абдоминальной катастрофе всегда имеет место либо септическая инфекция, либо кровотечение, которые сопровождаются гиповолемией

- Признаки гиповолемии

        * тахикардия

        * холодные конечности

        * учащенное дыхание

        * пониженное АД

АНАМНЕЗ

Анализ боли

- Начало боли или усиление длительно существующей боли

- Длительность

- Тип

        * колющая

        * сжимающая

        * волнообразная или постоянная

        * с иррадиацией или без

- Определить локализацию боли и самую болезненную точку

Верхние отделы живота

        * панкреатит, эзофагит, желчная колика, холецистит

Боль по всему животу

        * перитонит вследствие прободения язвы желудка или ДПК, разрыв аневризмы аорты

Нижние отделы живота

        * аппендицит, цистит, гинекологические заболевания, дивертикулит толстого кишечника

Бок, спина

        * МКБ, аневризма брюшной аорты

- Усиливается ли боль при движении

Другие симптомы

- Тошнота, рвота, понос (примесь крови?)

- Отсутствие аппетита

- работа кишечника, затруднение мочеиспускания

- лихорадка

- угнетения сознания, сонливость

        * преходящее нарушение сознания или падение в момент появления боли может указывать на разрыв аневризмы аорты

- Есть ли кровотечение из половых путей

        * выяснить у женщины детородного возраста (14-45) возможность беременности, когда были последние месячные.

Основные заболевания и применяемое лечение

- ИБС;

- Сахарный диабет;

- Заболевание сосудов;

- Онкологическое заболевание;

- Употребление НПВС;

- Злоупотребление алкоголем

- Грыжи живота

- Наличие постоянного катетера

ПОДРОБНЫЙ ОСМОТР

- ЧДД, АД, пульсоксиметрия

- Холодовая граница конечностей

- Пальпация живота

- Кишечные шумы

- Аускультация легких

- Глюкоза крови

ЭКГ

- При болях в верхних отделах живота ЭКГ у мужчин старше 30 лет и у женщин старше 45 лет

Возможна сердечная патология. Обратить внимание на нижние отведения (II, III, aVF), отправить для анализа врачу, если имеются изменения

РАБОЧИЙ ДИАГНОЗ

- Ставится на основании симптомов

- Острый живот

- Острое желудочно-кишечное кровотечение

- Гинекологические заболевания или осложнение родов

- Инфаркт или ишемия нижней стенки миокарда

ЛЕЧЕНИЕ

- При ухудшении общего состояния – ингаляция кислорода и доступ к вене

- Положение пациента

* лежа на спине

* со слегка согнутыми в коленях ногами

- При признаках шока

* поднять ножной конец носилок

- Если на ЭКГ выявляются признаки повреждения или ишемии миокарда, см. соответствующий протокол при болях в сердце, 30.55.

Инфузионное лечение шока

- Доступ к вене (два больших внутривенных катетера)

* один из катетеров ставится до начала транспортировки, другой – во время транспортировки

- Принципы инфузионного лечения для взрослых см. таблицу 36.10

- Для детей раствор Рингера из расчета 20 мл/кг веса. (при необходимости доза может быть увеличена вдвое)

Таблица 36.10 Принципы инфузионного лечения шока у взрослых

Шок
Симптоматика	Кожа покрыта холодным потом
	Угнетение сознания
	Систолическое АД менее 90 мм рт ст
	Тахи- или брадикардия
	Кровотечение или подозрение на него (кровотечение из ЖКТ, маточное кровотечение, разрыв брюшной аорты)
Цель	Систолическое АД на уровне 80-90 мм рт. ст., прояснение сознания
Мероприятия	Постановка двух внутривенных катетеров
	Предполагаемое время транспортировки менее 30 минут	Раствор Рингера по 500 мл (за 10-15 минут), повторно
		Скорость инфузии можно снизить, если цель достигнута, и есть улучшение сознания и периферического кровообращения
	Предполагаемое время транспортировки более 30 минут	Схема та же, но каждый третий флакон должен быть с плазмозаменителем (рефортан)
Есть признаки гиповолемии, нет признаков шока
Введение раствора Рингера со скоростью 500-1000 мл/30 минут (15-30 мл в минуту) и наблюдение за динамикой. При необходимости дозу повторяют.
Нет признаков гиповолемии
Введение раствора Рингера со скоростью 100 мл/час (примерно 30 капель в минуту).

Устранение боли

- Купируйте боль, если она возникает при малейшем движении больного и препятствует его транспортировке.

- Алфентанил 0,5 мг в/в, детям 0,1-0,2 мг/10 кг веса

* Не забудьте при необходимости повторить дозу, поскольку действие препарата непродолжительное

- Морфин 2-4 мг в/в, с интервалом в 2-3 минуты, всего – не более 12-16 мг.

* Детям 0,1 мг/кг в/в, 0,15 мг/кг в/м, при необходимости 2-3 раза

Не забудьте сообщить персоналу приемного отделения больницы о введении обезболивающего.

ЗАПРОС ПОМОЩИ / КОНСУЛЬТАЦИИ

- Врачебная бригада вызывается на себя, если у больного выявлены тяжелые нарушения жизненно важных органов.

- При выборе обезболивающего средства.

- Выбор места госпитализации, если есть сомнения.

ВОЗДЕРЖАНИЕ ОТ ТРАНСПОРТИРОВКИ

- Пациента можно не госпитализировать, если

* боли прошли

* нет нарушений со стороны жизненно важных органов

* боль в животе привычной интенсивности и характера, и известна причина боли (лечение у участкового врача).

ТРАНСПОРТИРОВКА

- Лежа на спине с полусогнутыми ногами.

- В случае рвоты – на левом боку.

ВЫБОР МЕСТА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Есть нарушение функции органов жизнеобеспечения

- Крупная университетская или центральная клиника.

- В районной больнице, находящейся попутно, можно провести необходимую диагностику и лечебные мероприятия, если до крупной больницы значительное расстояние.

- Необходимо наличие дежурного хирурга, гинеколога и анестезиолога.

Нет нарушений функции органов жизнеобеспечения

- Дежурный врач поликлиники или районная больница, в которой возможно провести дальнейшую диагностику.

- Исключение составляют беременные с болями в животе, которые направляются в гинекологическую клинику.