Одышка - Dyspnoe 703 (Стандарт оказания СМП для бригад лечебного уровня. Финляндия)

НЕПОСРЕДСТВЕННАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ

Оценить степень одышки

* ЧДД

* говорит фразы/отдельные слова

- Сразу вызвать на помощь врачебную бригаду, если

* пациент без сознания (убедиться, что жив и повернуть на бок)

* пациент не может говорить, дыхание затруднено, сильная одышка - ЧД<30 в минуту (крайняя степень одышки – есть необходимость ИВЛ)

- дайте немедленно кислород и оцените, есть ли необходимость в ПДКВ

- Начать ингаляцию кислорода через маску, если

* больной без сознания

* ЧД менее 8 в минуту

* крайняя степень одышки, ПДКВ не помогает.

АНАМНЕЗ

Что делал пациент, когда началась одышка

* возможная связь с физической нагрузкой

- Если у пациента инспираторная одышка, исключить вероятность попадания инородного тела в дыхательные пути (особенно у детей)

- Острые заболевания, признаки воспаления (какое было лечение)

- Возможна ли аллергия?

Лечение стеноза верхних дыхательных путей см. 30.53

- Сопутствующие симптомы

* боль в груди

* изменения кожи и слизистых

ОСНОВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

- Основные заболевания (ИБС, хр. нарушение ритма, ХСН)

* отеки нижних конечностей, одышка по утрам в положении лежа, лечение диуретиками.

Лечение ХСН в стадии ухудшения. См. 30.52

- Другие заболевания. В особенности неврологические, онкологические, уремия, пересадки органов

- Какое лечение обычно получает.

БОЛЕЕ ДЕТАЛЬНЫЙ ОСМОТР

Кровообращение

- Артериальное давление

* Контроль через каждые 5-15 минут при нестабильном состоянии

- Цвет кожи и температура конечностей (граница тепла)

- ЭКГ-мониторинг, продолжать вплоть до прибытия в стационар при умеренной одышке

Признаки ХСН?
ЭКГ: ишемия? Острый инфаркт миокарда? Нарушение ритма, признаки ХСН, гипертрофия левого желудочка, р-mitrale, ТЭЛА? – блокада правой ножки пучка Гиса

ЭКГ посылают врачу, если выявляется нарушения или ЭКГ влияет  на принятие решения по поводу оказания помощи.

Дыхание
Одышка у взрослых

Степень тяжести	Дыхание - ЧДД	SpO2*	Примечание
Легкая	20-25	Более 92%	Способен произнести предложение, фразу
Средней тяжести	25-30	85-90%	Способен произнести не более 2 слов
			Небольшое участие вспомогательной мускулатуры при дыхании
Тяжелая	30-40	70-85%	Не может говорить, даже кратко. Участие вспомогательных мышц при дыхании.
			Потливость, ЧСС более 120 уд. в минуту
			Ортопноэ
Крайне тяжелая	Более 40 или менее 10	менее 85%	Цианоз
			Спутанность сознания, возбуждение
			Не может говорить и кашлять
			Возможна дискоординация дыхания

* у больных с хроническим заболеванием легких сатурация кислорода  (насыщение крови кислородом) может быть снижена даже без ухудшения заболевания

Частота дыхания у детей

Возраст	Нормальная ЧД	ЧД при тяжелой одышке
Моложе 1 года	20-40	Более 60
1 – 7 лет	20-30	Более 50
Старше 7 лет	12-20	Более 40

Определить уровень содержания алкоголя в крови, если есть признаки опьянения

НАЧАЛЬНЫЕ ДЕЙСТВИЯ

- Начните ингаляцию кислорода, обдумайте возможность дачи кислорода в режиме ПДКВ (положительного давления в конце выдоха).

- Необходимо помнить, что больным с хроническими заболеваниями легкими также необходим кислород.

* при тяжелой одышке кислород через маску - 12 литров в минуту.

- Положение сидя, если больной в сознании и пальпируется пульс на лучевой артерии.

* Грудной ребенок или ребенок дошкольного возраста – на коленях у родителей.

- Успокоить пациента.

- При небольшой одышке дополнительных мер не требуется, если состояние стабильное.

- В/в доступа не требуется, если нет необходимости в ведении лекарств и одышка максимум средней тяжести.

- При подозрении на инородное тело дыхательных путей см. 31.20

Тяжелая одышка

- Венозный доступ и капельное введение физ. раствора. При этом остерегайтесь излишнего введения жидкости у детей.

* При необходимости внутрикостный доступ.

- Взрослым показана дача кислорода с ПДКВ (7,5 мм водного столба), если

* этим достигается лучшая оксигенация, чем через обычную маску

* ЧД более 30 в минуту

* SpO₂ менее 85%

* речь затруднена

- Дача кислорода с ПДКВ противопоказана при

        * рвоте

        * подозрении на пневмоторакс

        * угнетении сознания

        * систолическом давлении менее 90 мм рт. ст.

Крайне тяжелая одышка без учета этиологии

Перед транспортировкой определите необходимость поддержания проходимости дыхательных путей, проконсультируйтесь с врачом по телефону

* дыхание становится неритмичным, сознание угнетено, пульс на лучевой артерии слабеет.

КОНСУЛЬТАЦИЯ ВРАЧА

Консультация по дальнейшим действиям бригады необходима в случае

* одышки средней или более тяжелой степени тяжести

* необходимости в/в введения адреналина

* необходимости поддержания проходимости дыхательных путей

СЛУЧАИ, КОГДА БОЛЬНОЙ МОЖЕТ БЫТЬ ОСТАВЛЕН НА МЕСТЕ - После консультации с врачом больной может быть оставлен дома, если

* одышка прошла без лечения и

* самочувствие улучшилось, основные показатели нормализовались

* причина одышки известна, и больной контролирует свое состояние

* речь идет о приступе панической атаки, приступ купирован и больной находится под наблюдением

- Следует помнить, что гипервентиляция может быть симптомом тяжелых заболеваний, как

* сепсис

* ТЭЛА

* кетоацидоз

МЕСТО ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

При небольшой одышке и при отсутствии таких заболеваний как инфаркт миокарда и ТЭЛА, больной может быть госпитализирован в больницу без АРО.

В остальных случаях показана госпитализация в стационар, где есть отделение реанимации.

ОПОВЕЩЕНИЕ

Необходимо предварительно оповестить стационар о больном с одышкой средней или более тяжелой степенью тяжести.

30.51 Помощь при приступе бронхиальной астмы или ухудшении ХОБЛ (хронической обструктивной болезни легких)

- Больного с астмой перемещают прочь от источника аллергии или с мороза в теплое помещение

- В случае легкого приступа астмы достаточно 1-2 ингаляции быстродействующего бронхолитика, имеющегося у больного.

ЧД более 25, SpO₂ менее 93%, участие вспомогательной мускулатуры при дыхании

- Ингаляция ипратропия бромида или сальбутамола через небулайзер

        * сальбутамол взрослым 5-10 мг, детям 0,1 мг/кг

- Кортикостероиды

        * метилпреднизолон 62,5 мг в/в (детям 1 мг/кг)

        * гидрокортизон 250 мг в/в (детям 5 мг/кг)

ЧД более 30, SpO₂ менее 85

- Помочь руками больному (осторожное сжатие грудной клетки) при выдохе, пока действует лекарство или на место прибывает врач.

- Дайте бронхолитик через небулайзер через 5-10 минут после первой дозы

- Если лечением не достигается нужного эффекта, а состояние больного ухудшается, можно дополнительно ввести адреналин

* взрослым 0,05 мг в/в (1 мл 0,1% раствора адреналина разводятся 19 мл физраствора; вводится по 0,5 мл данной смеси с интервалом 2-3 минуты до достижения эффекта)

* детям 1 мкг/кг в/в

УХУДШЕНИЕ ПРИ ХОБЛ

- Бронхолитики и кортикостероиды как при приступе астмы

- Если данным лечением не достигается необходимого эффекта, возможна дача кислорода с ПДКВ.

30.52 Ухудшение при сердечной недостаточности (сердечная астма)

- Дайте одну дозу нитроспрея под язык при АД не ниже 110 мм. рт ст

* через две минуты дозу можно повторить, если позволяет АД.

- Морфин или оксикон 2-5 мг в/в, если АД не ниже 90 мм. рт ст

ЧД более 25, SpO₂ менее 93%

- Дача кислорода с ПДКВ 7,5 см водн. столба (если SpO₂ менее 85% увеличить поток кислорода на 8 литров)

- Если АД менее 90 мм рт ст, уменьшить давление в клапане ПДКВ

Систолическое АД более 120 мм рт ст

- Если нет в анамнезе данных о стенозе устья аорты, начните после консультации с врачом в/в инфузию нитроглицерина.

Систолическое АД снижено до 80 мм рт ст

- Вызовите на помощь врачебную бригаду

- Уложите пациента с полулежачее положение со слегка приподнятыми ногами

- Уменьшите дозу вводимого в/в нитроглицерина или прекратите инфузию совсем.

- Если АД не  восстанавливается в течение неск. минут, проконсультируйтесь с врачом по телефону.

Другое лечение

- Лечение нарушений ритма, смотрите отдельный алгоритм действий 30.55

- Лечение инфаркта миокарда, смотрите отдельный алгоритм действий 30.55

30.53 Помощь при обструкции верхних дыхательных путей

- У взрослых возможны

         * отеки в области шеи

         * травма трахеи

         * воспаление надгортанника или эпиглоттит

- У детей возможен ларингит

- Необходимо введение кортикостероидов

         * Не показаны при начальной стадии ларингита

         * Метилпреднизолон 62,5 мг в/в (детям 1 мг/кг)

         * Гидрокортизон 250 мг в/в (детям 5 мг/кг)

Ларингит

- Детям показаны ингаляция адреналина и паровые ингаляции

- Адреналин при необходимости через небулайзер

         * в разведении физиологическим раствором до общего объема 2 мл.

- При необходимости повторить после консультации с врачом.

Подозрение на анафилаксию

- Смотрите отдельный алгоритм действий 35.40