Акушерские кровотечения — это патологическое выделение крови из половых путей во время беременности, во время родов, в последовом и раннем послеродовом периодах.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Причины кровотечений в акушерской практике приведены ниже.
■ Прерывание беременности — самопроизвольное прерывание беременности на ранних (до 22 нед) сроках, когда происходит раскрытие цервикального канала и изгнание плодного яйца целиком или частично.
Выделяют следующие предрасполагающие факторы прерывания беременности.
□ Анатомические: инфантилизм, пороки развития матки, истмико-цервикальная недостаточность, травматическое повреждение матки при искусственном аборте или родах, опухоли.
□ Функциональные: инфекционные заболевания в детстве, искусственные аборты, воспалительные заболевания половых органов, нарушение функционального состояния желёз внутренней секреции, патологические роды в анамнезе, фрустирующие (психотравмирующие) ситуации, экстрагенитальная патология.
□ Нарушение системы мать-плацента-плод, хромосомные нарушения у плода.
■ Предлежание плаценты — патология плаценты, связанная с аномалией её расположения, при которой плацента частично или полностью перекрывает область внутреннего зева. К предрасполагающим факторам предлежания плаценты относят рубец на матке, осложнённый акушерско-гинекологический анамнез и миому матки.
■ Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты — патология беременности, при которой происходит полная или частичная отслойка плаценты от стенок матки во время беременности или в I или II периоде родов (т.е. до рождения плода). Предрасполагающие факторы преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты перечислены ниже.
□ Гестоз.
□ Артериальная гипертензия.
□ Заболевания почек.
□ Осложненный акушерско-гинекологический анамнез.
□ Миома матки.
□ Быстрое опорожнение матки при многоводии, многоплодии,
крупном плоде.
□ Травмы живота.
■ Разрывы мягких родовых путей во время родов.
■ Гипотонические и атонические кровотечения в раннем послеродовом периоде.
■ Разрыв матки.
КЛАССИФИКАЦИЯ
■ Кровотечения в первой половине беременности (до 20 недель).
■ Кровотечения во второй половине беременности.
■ Кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Клиническая картина акушерского кровотечения зависит от его причины.
■ Самопроизвольный аборт.
□ Боли в нижних отделах живота, часто схваткообразные.
□ Кровянистые выделения, которые могут принимать характер кровотечения.
□ Повышение тонуса матки.
□ Наличие структурных изменений в шейке матки, в результате чего происходит раскрытие внутреннего гистологического отверстия матки и изгнание плодного яйца (целиком или полностью).
■ Криминальный аборт сопровождается выраженными признаками воспалительного процесса, интоксикацией (озноб, лихорадка, тахикардия); при перфорации стенки матки появляются симптомы раздражения брюшины.
Аборты (Питерские стандарты)
Аборты (Питерские стандарты)
■ При предлежании плаценты ведущий и единственный симптом — повторяющиеся маточные кровотечения во второй половине беременности.
■ Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.
□ Сильные боли в нижних отделах живота в поздние сроки беременности или во время родов.
□ Чувство напряжения матки.
□ Наружное (из родовых путей), внутреннее (в область ретроплацентарной гематомы) или комбинированное кровотечение.
□ Слабость, головокружение, недомогание.
□ Бледность кожных покровов, тахикардия, артериальная гипотензия.
□ Значительное снижение или исчезновение движений плода.
Тяжесть состояния пациентки зависит от интенсивности кровотечения и
степени кровопотери, которые определяются площадью отслойки плаценты. Состояние плода также зависит от площади и скорости отслойки. При отслойке плаценты на 30% и более плод всегда погибает.
Возможные осложнения также зависят от этиологии кровотечения.
■ Самопроизвольный аборт.
□ Маточное кровотечение.
□ Воспаление матки и придатков.
□ Повторный самопроизвольный аборт (невынашивание беременности).
□ Депрессивное состояние пациентки с ощущением вины (возможно,
необходима психотерапия).
■ Предлежание плаценты.
□ Некроз гипофиза (синдром Шихана).
□ Острый некроз почечных канальцев.
□ Сильное кровотечение.
□ Плотное прикрепление плаценты.
■ Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.
□ Массивное кровотечение.
□ Геморрагический шок.
□ Коагулопатия потребления (ДВС-синдром).
□ Острая почечная недостаточность.
□ Симптомокомплекс Кувелера («матка Кувелера») — обширное пропитывание миометрия кровью и попадание её под серозную оболочку
матки.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
■ При самопроизвольном аборте дифференциальную диагностику проводят со следующими заболеваниями.
□ Эктопическая беременность (имплантация плодного яйца вне полости
матки).
□ Полипы, новообразования, воспалительные процессы в шейке матки
(причину выявляют при гинекологическом исследовании, т.е. при осмотре при помощи зеркал).
□ Трофобластическая болезнь (увеличение размеров матки больше
предполагаемого срока гестации, при УЗИ в полости матки выявляют разрастания, напоминающие гроздья винограда, нет плодного
яйца).
□ Дисменорея.
■ При предлежании плаценты отсутствуют болезненность и напряжение
матки, доступны пальпации части плода, обычно не нарушена его жизнедеятельность. Предлежание плаценты дифференцируют с ниже перечисленными болезнями.
□ Шеечная беременность.
□ Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.
□ Разрыв матки.
□ Заболевания крови.
□ Разрыв варикозно-расширенных вен влагалища.
□ Эктопия шейки матки.
□ Полипы и рак шейки матки.
■ При разрыве матки в анамнезе есть указания на осложнённые аборты,
Роды, перенесённые операции на матке.
■ Преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты дифференцируют с предлежанием плаценты и разрывом матки.
■ Дифференциальную диагностику также проводят с другими заболеваниями, сопровождающимися болью в животе (острый аппендицит).
СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ
Уложить пациентку в постель, после мочеиспускания положить лёд на низ живота; не кормить и не поить (возможно в стационаре возникнет необходимость в экстренном хирургическом вмешательстве под наркозом).
ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ
Диагностика
ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
■ Каков срок беременности?
■ Были ли кровянистые выделения из половых путей во время беременности, опишите их степень, характер и цвет?
■ Имеется ли регулярная родовая деятельность (во II и III триместрах беременности).
ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
■ Оценивают степень тяжести общего состояния больной, определяя частоту пульса, частоту дыхания, АД и шоковый индекс Альговера.
■ При самопроизвольном аборте двуручное влагалищно-абдоминальное
исследование позволяет оценить размеры и консистенцию матки, степень раскрытия шейки матки.
■ При пальпации живота оценивают изменения формы матки, определяют её тонус, болезненность, характер предлежащей части.
■ При предлежании плаценты категорически противопоказаны влагалищное или ректальное исследования без развернутой операционной в связи с опасностью развития профузного маточного кровотечения.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ. На догоспитальном этапе инструментальные исследования нецелесообразны.
Лечение
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ. Больную следует немедленно госпитализировать в ближайший акушерский стационар, транспортируя пациентку только на носилках с приподнятым головным концом.
РЕКОМЕНДАЦИИ для ОСТАВЛЕННЫХ ДОМА БОЛЬНЫХ. Беременных с кровяными выделениями из половых путей, независимо от срока беременности, необходимо госпитализировать в стационар.
ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ
Перед транспортировкой больной для уменьшения сократительной активности матки не вводят ЛС, уменьшающие родовую деятельность (магния сульфат или папаверин).
СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ
ЛС, применяемые при акушерских кровотечениях приведены ниже.
■ Восполнение ОЦК и стабилизация состояния женщины.
□ Препараты гидроксиэтилкрахмала: например, инфукол ГЭК 6% или 10% р-р по 500-1000 мл или ХАЭС-стерил 6% или 10% р-р по 500-100 мл в/в капельно (или струйно).
□ Растворы декстрана с молекулярной массой 30 000—40 000 в дозе 400 мл или р-р желатина в дозе 400 мл в/в капельно (или струйно).
■ При выраженном болевом синдроме показан 5% р-р трамадола в дозе 2 мл.
■ С целью уменьшения сократительной активности показаны магния сульфат в дозе 10 мл 25% р-ра в/м, папаверин по 2 мл 2% р-ра в/м.
■ Для профилактики гипоксии плода назначают 2-3 мл 5% р-ра аскорбиновой кислоты и 5 мл 2% р-ра пентоксифиллина в/в.
■ При криминальном аборте показаны цефтриаксон в дозе 1-2 г в/в или в/м в комбинации с метронидазолом в дозе 500 мг в/в капельно или амоксициллин по 2,4 г в/в в комбинации с метронидазолом по 500 мг в/в капельно.
КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ
■ Трамадол назначают под строгим контролем уровня сознания.
■ Профилактику гипоксии плода проводят во время инфузионной терапии.
Комментариев нет:
Отправить комментарий