При аспирационно-обтурационных нарушениях дыхания необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей консервативными или радикальными методами. Консервативные методы включают удаление скопившегося в трахее и бронхах секрета, усиление кашлевого рефлекса при помощи «тяжёлой» перкуссии, вибромассажа, лечебную бронхоскопию, лекарственное лечение (холинолитические, антигистаминные, бронхолиические и муколитические ЛС, глюкокортикоиды).
Вспомогательный кашель заключается в быстром и энергичном сжатии грудной клетки руками при попытке больного откашляться.
Обтурационные нарушения внешнего дыхания при отравлениях (наркотическими веществами, барбитуратами, алкоголем, фосфорорганическими инсектицидами) сопровождаются развитием бронхореи. Для её купирования назначают холинолитики (атропин, метоциния йодид) в дозах, позволяющих обеспечить сухость слизистых оболочек и свободную проходимость дыхательных путей.
При синдроме механической асфиксии для лечения обтурационных нарушений внешнего дыхания применяют трахеостомию. Абсолютным показанием к трахеостомии в клинической токсикологии чаще бывает химический ожог верхних дыхательных путей с отёком, препятствующим проведению интубации трахеи.
Показания к ИВЛ приведены ниже:
■ полное отсутствие самостоятельного дыхания;
■ стойкая гиповентиляция;
■ патологическая аритмия дыхания;
■ тахипноэ с частотой дыхания более 35 в минуту.
Для экстренной ИВЛ в реанимационной практике используют аппараты с ручным приводом [мех или саморасправляющийся эластичный дыхательный мешок с нереверсивным клапаном (мешок «Амбу», АДР—1000 и др.)]. ИВЛ проводят через маску, интубационную трубку или трахеосто-мическую канюлю после интубации трахеи или трахеостомии. При острых отравлениях не установленным токсическим веществом или химическими веществами высокой токсичности и выделяющимися с выдыхаемым воздухом (хлорированные углеводороды, фосфорорганические соединения и другие вещества) применение метода «изо рта в рот» или «изо рта в нос» не рекомендовано, так как при этом возможно отравление медицинского персонала, оказывающего помощь.
В ряде случаев для успешного проведения ИВЛ необходима фармакологическая коррекция состояния нервно-мышечного компонента дыхательного аппарата. При судорожном синдроме или гипертонусе дыхательных мышц показано введение миорелаксантов. При отравлениях осфорорганическими средствами назначают антидеполяризуюшие миорелаксанты не изменяющие активность холинэстераз.
Для предупреждения рефлекторных отрицательных реакций (апноэ, аритмии сердца) во время интубации трахеи рекомендовано предварительно ввести атропин в дозе 1 мл 0,1% р-ра.
Применение аналептиков при острых экзогенных отравлениях в реанимационной ситуации не оправдано из-за их неэффективности и опасности развития осложнений.
Нарушения внешнего дыхания, связанные с «функциональной миастенией», требуют специальной антидотной терапии с применением реактиваторов холинэстеразы [тримедоксима бромид (дипироксим*) и др.] при отравлениях фосфорорганическими соединениями или фармакологических антагонистов [неостигмин, (прозерин*), витамин В,] при отравлении пахикарпином и другими ганглиоблокирующими средствами.
Во избежание возможного побочного и токсического эффектов кислородотерапии (нарушение функций сурфактанта, снижение растяжимости лёгких, развитие ателектазов и другие изменения) начальная концентрация кислорода во вдыхаемой смеси не должна превышать 50% (особенно при длительной терапии). После того как будут отрегулированы параметры ИВЛ, можно начинать постепенно снижать концентрацию кислорода до 30-35%. Оптимальными считают такие параметры ИВЛ, которые позволяют поддерживать Ра02 не ниже 100—110 мм рт.ст. и Sa02 не ниже 95-96% при минимальном содержании кислорода во вдыхаемой газовой смеси. На практике это не всегда осуществимо. У больных с респираторным дистресс-синдромом взрослых, отёком лёгких, массивной пневмонией, тяжёлой сердечной недостаточностью даже применение положительного давления в конце выдоха не приводит к достаточной оксигенации артериальной крови без применения высокой концентрации кислорода (100%). Без этого устранить гипоксемию нельзя. По мере улучшения состояния больного следует постепенно снижать концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси до 30—35%.
При нарушениях центральной регуляции дыхания, что часто бывает при отравлениях наркотическими веществами, реакция дыхательного центра на гипокапнию практически отсутствует, и в роли центрального стимулятора дыхания выступает гипоксемия. Обогащение вдыхаемого воздуха кислородом, уменьшая гипоксемию, устраняет её стимулирующий эффект и вызывает дальнейшее снижение вентиляции и гиперкапнию. В связи с этим, при наркотической коме, терапию кислородом используют только в качестве компонента ИВЛ.
Цели оксигенотерапии при респираторной, циркуляторной и гемической гипоксии различны. При нарушении внешнего дыхания основная роль оксигенотерапии состоит в уменьшении дефицита насыщения артериальной крови кислородом, а при образовании патологических форм кровяного
пигмента и гемолизе она сводится к увеличению количества растворенного в плазме кислорода и нормализации доставки кислорода тканям.
Для лечения токсического отёка лёгких следует обеспечить проходимость верхних дыхательных путей путём аспирации пены на фоне ингаляции пеногасителя (этанола в дозе 5—10 мл в интубационную трубку).
■ В/в вводят бронхолитики и спазмолитики: аминофиллин (эуфиллин♥) 10 мл 2,4% р-ра, папаверин по 8—10 мл 2% р-ра, орципреналин (алупент®) 1мл в/м или в/в 0,5 мл в 20 мл 0,9% р-ра хлорида натрия медленно (можно в виде ингаляции).
■ В/в вводят диазепам (седуксен♥, реланиум♥) по 2—4 мл 0,5% р-ра. Иногда дополнительно назначают дроперидол по 2—4 мл 0,25% р-ра.
■ Гормонотерапия: преднизолон по 90—180 мг или гидрокортизон по 250-500 мг.
■ Для дегидратации вводят фуросемид (лазикс♥) по 40-60 мг вместе с калия и магния аспарагинатом (аспаркам♥)в дозе 10 мл.
■ Назначают аскорбиновую кислоту по 10—20 мл 5% р-ра, дробные ингаляции 30-50% кислородно-воздушной смеси.
■ По показаниям вводят сердечные гликозиды, АТФ, кокарбоксилазу.
Проводят инфузионную терапию в небольших объёмах под контролем диуреза.
Комментариев нет:
Отправить комментарий