Носовое кровотечение - Epistaxis

Носовое кровотечение — клинический симптом общего или местного патологического процесса — проявляется выделением непенящейся крови из ноздрей или стеканием её по задней стенке глотки. Больные с кровотечением из носа составляют 3% от общего числа госпитализированных в ЛОР-отделение.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Причины носового кровотечения (табл. 9-1) подразделяют на местные и общие (системные).

Таблица 9-1. Этиологические факторы носового кровотечения

Общие

Местные

Причины нет (идиопатические) Травма (ранение слизистой оболочки носа, перелом костей носа и/или лицевого черепа) Инородное тело полости носа Хирургические процедуры в полости носа и околоносовых пазухах Воспалительные процессы (острый ринит, острый синусит) Местное воздействие химических раздражителей Искривление перегородки носа Опухоли носа и носоглотки

Системные заболевания (атеросклероз, артериальная гипертензия, заболевания печени) Инфекционные заболевания (грипп, дифтерия, скарлатина, корь, брюшной тиф) Гиповитаминозы Интоксикации (тяжёлые металлы, хром, ртуть, фосфор) ЛС (антикоагулянты, НПВС, цитостатики) Болезни крови (лейкоз, анемия, агранулоцитоз, миеломная болезнь, гемофилия, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура) Наследственная геморрагическая телеангиэктазия (болезнь Ослера-Рандю-Вебера) Эндокринные нарушения (беременность, дисменорея) Сепсис Резкое понижение атмосферного давления Общая гипертермия Физическое перенапряжение Лучевая болезнь

Патогенез. Происходит нарушение целостности сосудистой стенки: повреждение артериальных (при заболеваниях сердечно-сосудистой системы) или венозных (при воспалительных заболеваниях носа и околоносовых пазух) сосудов. Чаще (90-95%) кровотечения наблюдаются из передне-нижнего участка перегородки носа (locus Kisselbachi), где артерии образуют обильную сеть анастомозов (рис. 9-1). В зависимости от локализации повреждённого сосуда кровотечение происходит из передних или из задних отделов полости носа.

КЛАССИФИКАЦИИ

■ По преимущественному выделению крови из передних или из задних отделов полости носа носовые кровотечения подразделяют на передние и задние.

■ По характеру повреждённого сосуда носовые кровотечения могут быть капиллярные, артериальные и венозные.

■ По основному причинному фактору выделяют первичные (вследствие местных причин) и вторичные (при общих заболеваниях) носовые кровотечения.

■ Патогенетическая классификация (И.А. Курилин).

I. Вследствие патологии сосудистой системы полости носа: 
■ травмы; ■ дистрофические процессы слизистой оболочки полости носа; ■ искривление перегородки носа; ■ аномалии развития сосудистой системы полости носа; ■ новообразования носа и околоносовых пазух (кровоточащий полип перегородки носа, ангиомы, ангиофибромы).

II. Как проявление нарушений гемокоагуляционных свойств: 
■ понижение активности плазменных факторов свёртывающей системы крови; ■ понижение активности тромбоцитарных факторов свёртывания крови; ■ повышение активности противосвёртывающей системы; ■ гиперфибринолитические состояния.

III. Вызванные сочетанным эффектом патологии сосудистой системы полости носа и гемокоагуляции: 
■ дистрофические поражения эндотелия при атеросклерозе и гипертонической болезни; ■ геморрагические диатезы; ■ хронические заболевания печени (гепатиты, цирроз); ■ хронические воспалительные заболевания полости носа и околоносовых пазух (гнойные и аллергические); ■ заболевания крови.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Основной симптом — истечение непенящейся крови каплями или струёй из ноздрей или её стекание по задней стенке глотки.

Дополнительные симптомы: ■ кровавая рвота (возникает при заглатывании крови и попадании её в желудок); ■ мелена (чёрный стул) при длительных рецидивирующих носовых кровотечениях; ■ кашель при попадании крови в гортань и нижние дыхательные пути; ■ бледность кожи; ■ холодный пот; ■ частый и мягкий пульс; ■ изменение АД; ■ головокружение; ■ шум в ушах и голове; ■ нарушение сознания.

Возможные осложнения

■ Геморрагический шок.

■ Обморок.

■ Постгеморрагическая анемия.

■ Обострение хронических заболеваний с развитием печёночной недостаточности (при патологии печени), приступа стенокардии или инфаркта миокарда (при ИБС) и др.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

■ Кровотечение из нижних дыхательных путей: кровь алая, пенистая, сопровождается кашлем и кровохарканьем.

■ Кровотечение из верхних отделов ЖКТ при попадании крови во время рвоты в полость носа: характерный анамнез и данные осмотра.

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

■ Придайте пациенту удобное для него положение (лучше сидя со слегка наклонённой вперёд головой), расстегните больному воротник, расслабьте пояс.

■ Перед лицом пациента расположить ёмкость для сбора истекаемой из носа крови.

■ В преддверие носа на стороне кровотечения ввести тампон [можно смоченный 3% р-ром пероксида водорода или 0,1% р-ром адреналина* (МНН: эпинефрин)] и прижать его через крыло носа к перегородке на 10—15 мин.

■ Больному следует глубоко и медленно дышать через рот, сплёвывая в ёмкость кровь, затекающую в горло.

■ На область носа (переносье) на 30 мин положить пузырь со льдом или салфетку, смоченную холодной водой.

■ Вызвать бригаду скорой помощи.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

Диагностика

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

■ Из какой половины носа началось кровотечение?

■ Сплёвывает ли пациент кровь?

■ Какова продолжительность кровотечения?

■ Каков объём кровопотери (в миллилитрах)?

■ Проявляются ли симптомы ортостаза или гиповолемии?

■ Были ли носовые кровотечения ранее? Если были, то какое лечение помогало?

■ Имеются ли заболевания, которые могут проявляться симптомом кровотечения (артериальная гипертензия, болезни печени, алкоголизм и др.)?

■ Принимает ли ацетилсалициловую кислоту, НПВС?

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ

■ Осмотреть дыхательные пути (нос, глотку) и оценить адекватность дыхания.

■ Определить источник кровотечения; удалив сгустки крови ввести в полость носа сосудосуживающие средства: α₁-адреномиметики (инданазолин®, фенилэфрин) или α₂-адреномиметики (ксилометазолин, нафазолин, оксиметазолин, тетризолин) в виде капель, спрея или на турунде.

■ Оценить величину кровопотери по клиническим показателям (пульс, АД).

■ Оценить состояние нервной и сердечно-сосудистой систем (состояние сознания, цвет и влажность кожи, цвет слизистых оболочек, частота пульса).

Лечение на догоспитальном этапе

При неэффективности мероприятий доврачебной помощи и продолжающемся кровотечении выполнить:

■ переднюю тампонаду носа (с использованием марлевой турунды, катетера «Ямик», резинового раздувающегося баллона);

■ заднюю тампонаду носа (при неэффективности передней тампонады и продолжающемся обильном носовом кровотечении);

■ ввести 12,5% р-р дицинона (2,0—4,0 мл в/в или в/м);

■ ввести 1% р-р викасола* (2,0 мл в/в);

■ ввести 5% р-р аскорбиновой кислоты (5,0-10,0 мл в/в);

■ ввести 10% р-р кальция хлорида (10,0 мл в/в);

■ ввести 5% р-р е-аминокапроновой кислоты (100,0 мл в/в);

■ осуществить коррекцию нарушений сердечной и дыхательной деятельности (при тяжёлом носовом кровотечении больной может потерять более 40% крови).

МЕТОДИКА ПЕРЕДНЕЙ ТАМПОНАДЫ

■ Инструментарий и материалы: 
■ налобный рефлектор или осветитель;
■ носовое зеркало;
■ носовой корнцанг или носовой пинцет, изогнутый по ребру;
■ марлевый тампон для передней тампонады носа (шириной 1,5-2 см и длиной до 70 см); 
■ пращевидная марлевая повязка; 
■ стерильное вазелиновое или растительное масло; 
■ электроотсос (желательно).

■ Премедикация и обезболивание

■ Внутримышечно ввести 1,0 мл 1% р-ра промедола*, 1,0 мл 2% р-ра димедрола* или 2,0 мл 50% р-ра анальгина*.

■ Местно: орошение полости носа растворами анестетиков: 2% р-ром дикаина* или 2% р-ром лидокаина и т.п.

■ Техника передней тампонады носа.

■ Наиболее распространённым способом является метод академика В.И. Воячека. При передней риноскопии в общий носовой ход вводят марлевый тампон, пропитанный стерильным вазелиновым маслом или мазью с антибиотиком (левомеколь*): один конец его складывают в виде петли, соответствующей размеру дна полости носа, а затем в пространство этой петли помещают послойно «гармошкой» оставшуюся часть тампона или отдельные короткие (по 5-6 см) тампоны (располагая их от дна полости носа к её верхним отделам).

■ Вместо марлевых турунд можно вводить сухой тромбин, фибринную плёнку, кровоостанавливающую губку, поролон, пропитанный антибиотиками, резиновый катетер с отверстиями и укреплёнными на нём двумя резиновыми раздувающимися напальчниками (катетер М.П. Мезрина), катетер «Ямик», другие модификации резиновых раздувающихся баллонов (рис. 9-3 и 9-4).

МЕТОДИКА ЗАДНЕЙ ТАМПОНАДЫ

Инструментарий и материалы: 
■ налобный рефлектор или осветитель; 
■ носовое зеркало; 
■ носовой корнцанг или носовой пинцет, изогнутый по ребру; 
■ тонкий резиновый катетер; 
■ тампон для задней тампонады носа; 
■ марлевый тампон для передней тампонады носа (шириной 1,5—2 см и длиной до 70 см); 
■ марлевый шарик; 
■ клейкая лента; 
■ стерильное вазелиновое или растительное масло; 
■ электроотсос (желательно).

Премедикация и обезболивание: как при передней тампонаде.

Техника задней тампонады носа.

1. Тампон готовят из марлевой турунды, сложенной в несколько слоев. Её скручивают туго по длине в форме шарика, размер которого должен соответствовать размеру носоглотки больного. Обычно он соответствует размеру обеих концевых фаланг больших пальцев кисти пациента. Тампон перевязывают крест-накрест двумя шёлковыми нитями.

2. Тонкий резиновый катетер смазывают вазелином и проводят по дну полости носа на стороне кровотечения.

3. Наблюдая появление катетера из-за мягкого нёба в ротоглотке, захватывают его корнцангом и извлекают конец из полости рта.

4. Прочно привязывают к концу катетера две нити приготовленного тампона.

5. Одной рукой потягивая за свободный (носовой) конец катетера и помогая указательным пальцем другой руки, вводят тампон за мягкое нёбо в носоглотку.

6. Туго натягивают обе нити, выведенные из полости носа, отсоединяют их от катетера и проводят переднюю тампонаду носа между нитями тампона для задней тампонады.

7. Завязывают обе нити тампона для задней тампонады носа на переднем тампоне (со стороны преддверия носа его можно дополнительно закрыть марлевым шариком).

8. Выступающие из полости рта нити прикрепляют клейкой лентой к щеке или завязывают вокруг ушной раковины (нити понадобятся для извлечения тампона из носоглотки).

■ Критерии эффективности тампонады: отсутствие кровотечения через тампон и отсутствие стекания крови по задней стенке глотки.

■ Длительность тампонады: 24—48 ч.

■ Возможные осложнения тампонады: 
■ острое воспаление околоносовых пазух; 
■ дисфункция слуховой трубы; 
■ острый катар среднего уха; 
■ острый гнойный средний отит; 
■ риногенный сепсис; 
■ боль в глотке и трудности при глотании; 
■ гиповентиляция, гипоксия, гиперкапния, дыхательная недостаточность; 
■ сердечная аритмия.

■ Дополнительные назначения: антибактериальные средства системно и на тампон.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

■ Неэффективность мероприятий доврачебной помощи.

■ Передняя и задняя тампонада носа.

■ Признаки значительной кровопотери (тахикардии, артериальная гипотензия).

■ Общее состояние больного средней тяжести и тяжёлое.

При первичных кровотечениях, причиной которых является патология со стороны полости носа и околоносовых пазух, пациент подлежит госпитализации в оториноларингологический стационар. В стационаре устранить причину кровотечения можно, кроме вышеуказанных способов передней и задней тампонады, различными методами: прижиганием кровоточащего сосуда, гидравлической отслойкой слизистой оболочки и надхрящницы перегородки носа, удалением кровоточащего полипа, перевязкой артерии на протяжении: решётчатой, внутренней челюстной, наружной сонной, обеих наружных сонных артерий или даже общей сонной артерии.

При вторичных кровотечениях (симптоматических) после остановки кровотечения необходима госпитализации больного в соответствующий профильный стационар для лечения основного заболевания. Остановка кровотечения в данном случае является симптоматическим мероприятием.

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

■ Поздняя диагностика при заглатывании крови (чаще в детском возрасте).

■ Неэффективность передней тампонады вследствие рыхлого введения тампона.

■ Неэффективность задней тампонады из-за несоответствия размеров тампона размерам носоглотки больного или из-за недостаточного укрепления заднего тампона передним.

Вариант передней тампонады носа с применением поролона и резиновой перчатки.

Передняя и задняя тампонада носа. Лекция для иностранных студентов.

Клинические примеры

Женщина 45 лет. Жалоб не предъявляет. Утверждает, что около получаса назад из левой половины носа началось кровотечение. АД было повышено (160/90). До приезда СМП больная приняла 1 таблетку каптоприла под язык, вставила ватную турунду, смоченную перекисью водорода в левый носовой ход.
У больной иногда повышается АД, принимает самостоятельно капотен при повышении АД. Привычное АД 120/70 мм.

Объективно. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожа обычной окраски. У входа в нос – кровяные корочки.  Из носового хода извлечен тампон вместе с кровяным тромбом. Кровотечения нет. АД 130/80 мм рт ст.

Ds. Носовое кровотечение 

Больная оставлена дома. Рекомендовано обратиться к врачу.