Острая зубная боль - Dolor dentalis acutus

Под острой зубной болью понимают внезапно появившееся резкое болевое ощущение в зубах или альвеолярных отростках.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Болевой  синдром —  постоянный  спутник  большинства  заболеваний  челюстно-лицевой  области,  что  определяется  богатой  смешанной (соматической  и  вегетативной)  иннервацией  этой  области,  ведущей  к  интенсивности  болевого  ощущения  и  возможности  его  иррадиации  в  различные отделы  челюстно-лицевой  области.  Некоторые  соматические  заболевания (невралгия  и  неврит  тройничного  нерва,  средний  отит,  синуситы,  инфаркт миокарда  и  другие  заболевания)  могут  симулировать  зубную  боль,  что  затрудняет диагностику имеющейся патологии.

Острая зубная боль может возникать при поражении тканей зуба, слизистой оболочки полости рта, пародонта, кости.

■ Гиперестезия  твёрдых  тканей  зуба  часто  связана  с  дефектами  твердых тканей (повышенная  стираемость  зубов,  эрозии  твердых  тканей,  клиновидные  дефекты,  химическое  повреждение  эмали,  рецессия  десны  и др.).

■ Кариес  —  патологический  процесс,  проявляющийся  поражением  твердых тканей зуба, их деминерализацией и размягчением с образованием полости.

■ Пульпит — воспаление пульпы зуба, возникающее при проникновении в  пульпу  зуба  микроорганизмов  или  их  токсинов,  химических  раздражителей (через кариозную полость, верхушечное отверстие корня зуба, из пародонтального кармана, гематогенным путём), а также при травме пульпы зуба.

■ Периодонтит  —  воспаление  периодонта,  которое  развивается  при  попадании  микроорганизмов,  их  токсинов,  продуктов  распада  пульпы  в периодонт, а также при травме зуба (ушиб, вывих, перелом).

■ Невралгия  тройничного  нерва  —  полиэтиологическое  заболевание,  в генезе которого важное значение придают нарушениям в периферических и центральных механизмах регуляции болевой чувствительности. При  патологии  моляров  боль  может  распространяться  в  височную  область, нижнюю челюсть, иррадиировать в область гортани и уха, теменную область. При поражении резцов и премоляров боль может распространяться в область лба, носа, подбородка.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Острую зубную боль классифицируют по характеру патологического процесса, вызвавшего её.

■ Острая зубная боль, обусловленная поражением твердых тканей, пульпы зуба и тканей периодонта, которая требует амбулаторного лечения у стоматолога.

■ Острая зубная боль, обусловленная вовлечением в процесс кости и костного мозга,  которая  требует  срочной  госпитализации  в  хирургический  стоматологический стационар или отделение челюстно-лицевой хирургии.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Острая зубная боль может иметь разный характер и возникать в различных  ситуациях,  что  зависит  от  того,  какие  ткани  и  насколько  поражены.

Характер боли при поражении твердых тканей зависит от глубины патологического процесса.

■ При  гиперестезии  эмали  и  поверхностном  кариесе  боль  острая,  но кратковременная.  Она  возникает  при  воздействии  экзогенных (температурных и химических) раздражителей и прекращается после устранения источника раздражения. Осмотр зубов при поверхностном кариесе позволяет обнаружить неглубокую кариозную полость в пределах эмали, с неровными краями. Зондирование может быть болезненно.

■ При  среднем  кариесе  поражены  эмаль  и  дентин,  при  зондировании полость  более  глубокая,  боль  возникает  не  только  от  термических  и химических,  но  и  от  механических  раздражителей,  исчезает  после  их устранения.

■ При  глубоком  кариесе  при  попадании  в  кариозную  полость  пищи  возникает кратковременная, острая зубная боль, исчезающая при устранении  раздражителя.  Поскольку  при  глубоком  кариесе  остается  тонкий слой  дентина,  покрывающий  пульпу  зуба,  могут  развиваться  явления очагового пульпита.

■ Пульпит  характеризуется  более  интенсивной,  чем  при  кариесе,  болью, которая может возникать без видимых причин. 

□ При  остром  очаговом  пульпите  острая  зубная  боль  локализованная, приступообразная,  кратковременная (длится  несколько  секунд),  возникает  без  видимых  причин,  но  может  быть  продолжительной  при воздействии  температурных  раздражителей,  усиливается  в  ночное время.  Промежутки  между  болевыми  приступами  продолжительные.

Со  временем  боль  становится  более  длительной.  Кариозная  полость глубокая, зондирование дна болезненное.

□ При  остром  диффузном  пульпите  отмечают  продолжительные  приступы острой распространённой зубной боли, усиливающейся ночью, иррадиирующей  по  ходу  ветвей  тройничного  нерва,  с  короткими периодами ремиссии. Кариозная полость глубокая, зондирование дна болезненное.

□ При  развитии  хронического  процесса (хронический  фиброзный пульпит,  хронический  гипертрофический  пульпит,  хронический  гангренозный пульпит) интенсивность болевого синдрома уменьшается, боль становится ноющей хронической, нередко возникает только при еде и чистке зубов.

■ При остром периодонте и обострении хронического периодонтита пациент жалуется на постоянную локализованную боль различной интенсивности, усиливающуюся при еде и перкуссии, ощущение, что зуб «вырос», стал как бы  выше.  При  осмотре  полости  рта  выявляют  гиперемию  и  отёчность десны,  её  болезненность  при  пальпации.  При  обострении  хронического периодонтита возможно наличие свищевого хода с гнойным отделяемым.

Перкуссия  поражённого  зуба  болезненна,  при  зондировании  может  быть обнаружена  вскрытая  полость  зуба.  В  дальнейшем  общее  состояние ухудшается, появляется коллатеральный отёк мягких тканей лица, иногда пальпируются  увеличенные,  болезненные  подчелюстные  лимфатические узлы. При хроническом периодонтите боль менее сильная. Может беспокоить постоянная ломящая боль в области поражённого зуба, но у некоторых пациентов она отсутствует.

■ При  невралгии  тройничного  нерва  приступообразные  дергающие,  режущие,  жгучие  боли  появляются  в  определённой  зоне  лица,  соответствующей  зоне  иннервации  одной  или  нескольких  ветвей  тройничного  нерва.

Сильная  боль  не  позволяет  больному  разговаривать,  умываться,  принимать пищу из-за страха спровоцировать новый приступ. Приступы возникают внезапно и также прекращаются. Они могут сопровождаться вегетативными  проявлениями (гиперемией  в  области  иннервации  пораженной ветви  тройничного  нерва,  расширением  зрачка  на  стороне  поражения, увеличением  количества  слюны,  слезотечением)  и  сокращением  мимической мускулатуры. При  невралгии  второй  ветви  тройничного  нерва болевой  синдром  может  распространяться  на  зубы  верхней  челюсти,  а  при невралгии третьей ветви тройничного нерва — на зубы нижней челюсти.

При  пальпации  зоны  иннервации  соответствующей  ветви  тройничного нерва может быть выявлена гиперестезия кожи лица, а при надавливании на болевые точки — спровоцирован приступ невралгии. Характерной особенностью невралгии тройничного нерва служит отсутствие боли во сне.

Характеристика и локализация боли при заболеваниях челюстно-лицевой области приведена ниже.

■ Поверхностный  кариес.  Болевые  ощущения  могут  быть  различной  интенсивности  и  имеют  приступообразный  характер:  кратковременная локализованная (в  области причинного  зуба)  боль  возникает  при  действии  химических,  термических,  реже  механических  раздражителей  и исчезает после устранения раздражителя.

■ Средний  кариес.  Боль  обычно  тупая,  кратковременная,  локализована  в области  причинного  зуба,  возникает  при  действии  химических,  термических, реже механических раздражителей и исчезает после устранения раздражителя.

■ Глубокий  кариес  характеризуется  возникновением  острой  локализованной (в  области  причинного  зуба)  интенсивной  боли  при  попадании  в кариозную полость пищи, исчезающей после устранения раздражителя.

■ Острый  очаговый  пульпит.  Беспокоит кратковременная локализованная (в области причинного зуба) интенсивная острая боль, имеющая самопроизвольный приступообразный характер. Боль усиливается в ночное время.

■ Острый  диффузный  пульпит.  Боль интенсивная продолжительная, имеет острый  самопроизвольный  характер.  Боль  не  локализована, иррадиирует по ходу ветвей тройничного нерва и усиливается в ночное время.

■ Острый  периодонтит  и обострение хронического периодонтита характеризуются острой приступообразной, пульсирующей продолжительной (с редкими промежутками  ремиссии) болью. Боль  локализована в области  причинного зуба, имеет различную интенсивность, усиливается при еде и перкуссии поражённого зуба. Больной отмечает ощущение, что зуб «вырос».

■ Невралгия  тройничного  нерва.  Боль  острая,  приступообразная,  чаще возникает  при  разговоре  и  при  прикосновении  к  коже  лица.  Боль  не локализована,  иррадиирует  по  ходу  ветвей  тройничного  нерва.  Болевые ощущения интенсивные, ослабляются или прекращаются ночью, имеют обычно кратковременный характер.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальная  диагностика  поражений  твёрдых  тканей  и  пульпы зуба не показана при оказании скорой медицинской помощи.

Для  решения  вопроса  о  госпитализации  пациента  на  догоспитальном этапе  важна  дифференциальная  диагностика  острого  остеомиелита  с  острым гнойным периоститом и с обострением хронического периодонтита.

■ Острый  периодонтит.  Характерна  постоянная  локализованная  боль  различной  интенсивности,  усиливающаяся  при  еде  и  перкуссии  поражённого  зуба.  Больной  жалуется  на  ощущение,  что  зуб «вырос»,  на  нарушение  сна.  При  объективном  обследовании  отмечают  ухудшение  общего состояния  пациента,  возможно  повышение  температуры  тела,  увеличение регионарных  лимфатических  узлов.  При  осмотре  полости  рта  выявляют гиперемию и отёчность слизистой оболочки десны,  её болезненность при пальпации;  возможно  наличие  свищевого  хода  с  гнойным  отделяемым.

Показано терапевтическое или хирургическое амбулаторное лечение.

■ При  остром  гнойном  периостите  возникают  сильные,  иногда  пульсирующие  боли.  При  объективном  обследовании  отмечают  повышение  температуры  тела,  коллатеральный  отёк  окружающих  тканей,  увеличение регионарных  лимфатических  узлов.  При  осмотре  полости  рта  выявляют отёчность и гиперемию слизистой оболочки края десны, сглаженность и гиперемию  переходной  складки.  Показано  амбулаторное  неотложное хирургическое лечение.

■ При остром остеомиелите больной жалуется на боль в области причинного зуба,  которая  быстро  распространяется  и  усиливается.  При  объективном обследовании  отмечают  выраженную  интоксикацию,  повышение  температуры  тела,  озноб,  слабость,  коллатеральный  отёк  окружающих  тканей, увеличение  регионарных  лимфатических  узлов;  в  тяжёлых  случаях  гной может  распространяться  в  окружающие  мягкие  ткани  с  развитием  флегмоны.  При  осмотре  полости  рта  выявляют  гиперемию  и  отёчность  слизистой оболочки в области края десны. Показана срочная госпитализация и хирургическое  лечение  в  стационаре  с  последующей  консервативной терапией.

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

■ При нормальной температуре тела и отсутствии коллатерального отёка для облегчения состояния пациенту следует дать НПВС (кетопрофен, кеторолак, лорноксикам, парацетамол, ревалгин, солпадеин, ибупрофен, индометацин и др.), затем обязательно обратиться к стоматологу.

■ При  повышенной  температуре  тела  и  наличии  коллатерального  отёка тканей необходимо срочно обратиться к хирургу-стоматологу.

■ При  высокой  температуре  тела,  выраженной  интоксикации,  ознобе, коллатеральном  отёке,  увеличении  регионарных  лимфатических  узлов необходима  срочная  госпитализация  пациента  в  профильное  хирургическое отделение.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

Диагностика

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

■ Как себя чувствует пациент?

■ Какая температура тела?

■ Как давно болит зуб?

■ Были ли приступы острой боли в зубе ранее?

■ Имеется ли отёк десны или лица?

■ Какая ощущается боль: в определённом зубе или боль иррадиирует?

■ Боль  возникает  самопроизвольно  или  под  влиянием  каких-либо  раздражителей (еды, холодного воздуха, холодной или горячей воды)?

■ Прекращается ли боль после прекращения действия раздражителя?

■ Какой  характер  боли (острая,  тупая,  ноющая,  приступообразная  или постоянная, длительная или кратковременная)?

■ Не затруднён ли приём пищи?

■ Изменяется ли характер боли ночью?

■ Имеются  ли  функциональные  нарушения  зубочелюстной  системы (открывание рта, разговор и др.)?

В случаях, когда имеются разлитая боль и коллатеральный отёк тканей, необходимо выяснить следующие моменты.

■ Нет ли припухлости мягких тканях, инфильтратов или выделения гноя?

■ Не беспокоит ли общая слабость?

■ Не повышалась ли температура тела?

■ Не беспокоит ли озноб?

■ Как открывается рот?

■ Не затруднено ли глотание?

■ Принимал ли пациент какие-либо ЛС?

■ Купируется ли боль применяемыми ЛС (НПВС)?

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Обследование пациента с острой зубной болью включает несколько этапов.

■ Внешний  осмотр  пациента (выражение  и  симметричность  лица,  смыкание зубов, окраска кожных покровов).

■ Осмотр полости рта. 

□ Состояние зубов (кариозные зубы, гипоплазия эмали, клиновидный дефект, флюороз, повышенная стираемость эмали).

□ Состояние края десны (гиперемия, отёчность, кровоточивость, наличие зубодесневого кармана, свищевого хода и др.).

□ Состояние слизистой оболочки полости рта.

■  Пальпация  мягких  тканей  и  костей  челюстно-лицевой  области,  регионарных  подчелюстных  и  подподбородочных  лимфатических  узлов,  а также лимфатических узлов шеи и надключичных областей.

■ Выявление специфических симптомов невралгии.

Определение гиперестезии кожи лица.

Провоцирование  приступа  невралгии  тройничного  нерва  путём  надавливания  на  болевые  точки (первая  в  подглазничной  области,  на 1 см ниже края глазницы по зрачковой линии, вторая на нижней челюсти, ниже 4—5 зубов, в проекции подбородочного отверстия).

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

На догоспитальном этапе не проводят.

Лечение

Основной задачей при оказании скорой медицинской помощи пациенту с острой зубной болью на догоспитальном этапе служит выявление больных с острым  остеомиелитом  и  их  срочная  госпитализация.  Для  снятия  острой зубной боли назначают НПВС.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Больным  с  выраженными  явлениями  интоксикации,  повышением  температуры тела до 38 °С и выше, ознобом, слабостью, коллатеральным отёком окружающих  тканей,  увеличением  регионарных  лимфатических  узлов показана  срочная  госпитализация  в  хирургический  стоматологический  стационар или отделение челюстно-лицевой хирургии.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ БОЛЬНЫХ, ОСТАВЛЕННЫХ ДОМА

■ Пациентам  с  острым  гнойным  периоститом  показано  назначение  НПВС для  снятия  боли  и  антибактериальных  ЛС  и  рекомендация  срочно  обратиться к хирургу-стоматологу для получения амбулаторной помощи.

■ НПВС рекомендованы для снятия боли при остром пульпите и остром или обострившемся  хроническом  периодонтите  с  предупреждением  пациента  о необходимости дальнейшего амбулаторного лечения у стоматолога.

■ Рекомендовано применение  НПВС для снятия боли при невралгии  тройничного нерва с предупреждением пациента о необходимости дальнейшего амбулаторного лечения у стоматолога или невропатолога.

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

■ Недостаточно полный сбор анамнеза.

■ Неправильная  оценка  распространённости  и  тяжести  воспалительного процесса.

■ Неправильно проведённая дифференциальная диагностика, приводящая к ошибкам в постановке диагноза и тактике лечения.

■ Назначение  ЛС  без  учёта  соматического  состояния  и применяемой пациентом лекарственной терапии.

■ Необоснованное назначение антибактериальных ЛС и глюкокортикоидов.

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ
Способ применения и дозы ЛС приведены ниже.
■ Диклофенак назначают внутрь в дозе 25—50 мг (при болевом синдроме до 75 мг
однократно) 2—3 раза в сутки. Максимальная суточная доза составляет 150 мг.

■ Ибупрофен назначают внутрь в дозе 200-400 мг 3-4 раза в сутки. Максимальная суточная доза составляет 3 г.

■ Индометацин  назначают  внутрь  в  дозе 25  мг 3—4  раза  в  сутки.  Максимальная суточная доза составляет 200 мг.
■ Кетопрофен  назначают  внутрь  в  дозе 30-50  мг 3-4  раза  в  сутки, ректально по 100 мг 2—3 раза в сутки, в/м по 100 мг 1—2 раза в сутки и в/в по 100—200 мг/сут. Максимальная суточная доза составляет 300 мг.
■ Кеторолак:  для купирования сильной боли первую дозу 10—30 мг вводят в/м, затем внутрь по 10 мг 4—6 раз в сутки. Максимальная суточная доза составляет 90 мг.
■ Лорноксикам  назначают  внутрь,  в/м  и  в/в  в  дозе 8  мг 2  раза  в  сутки. Максимальная суточная доза составляет 16 мг.
■ Парацетамол назначают внутрь по 500 мг 4 раза в сутки. Максимальная суточная доза составляет 4 г.
■ Ревалгин* назначают внутрь в дозе 1-2 таблетки 2-3 раза в сутки. Максимальная суточная доза составляет 6 таблеток.