воскресенье, 25 сентября 2011 г.

Анафилактический шок - Plaga anaphylactica

Анафилактический шок — наиболее тяжёлая форма аллергической реакции немедленного типа, развивающаяся в результате повторного контакта с аллергеном ихарактеризующаяся острым нарушением гемодинамики, приводящим к недостаточности кровообращения и гипоксии всех жизненно важных органов.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Наиболее частыми причинами анафилактического шока служат:
■ ЛС: антибиотики, НПВС и др.;
■ пищевые аллергены: орехи, рыба, фрукты и др.;
■ вещества, попадающие в организм при ужалениях насекомых;
■ аллергены, используемые в быту (латекс, бытовые химикаты).
При воздействии аллергена развивается IgE-опосредованная системная реакция гиперчувствительности, при которой одновременно активируется значительное количество эффекторных клеток. В результате выброса ими медиаторов аллергии (ранняя фаза)развивается коллапс, повышается проницаемость сосудов микроциркуляторного русла, что способствует выходу жидкой части крови в ткани и её сгущению. В результате этого ОЦК снижается, сердце вовлекается в патологический процесс вторично. Через 6-8 ч и более возможно развитие поздней фазы, обусловленной повторным выбросом биологически активных веществ из других клеток, привлечённых к месту действия аллергена.
КЛАССИФИКАЦИЯ
На амбулаторном этапе дифференциацию анафилактического шока по клиническому течению не проводят.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Дифференциальную диагностику между анафилактическим шоком и системной анафилактоидной реакцией (обусловленной другими типами аллергической реакции, которые могут развиться уже при первом введении некоторых ЛС) не проводят, ввиду того, что при обоих состояниях требуется проведение одного и того же комплекса неотложных лечебных мероприятий.
Отличительной чертой анафилактического шока служит частое наличие кожных проявлений в виде сыпи, эритемы, отёка или развитие бронхоспазма перед либо одновременно с гемодинамическими нарушениями. Прочие симптомы анафилактического шока неспецифичны и характерны для любого другого вида шока.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Симптомы анафилактического шока возникают в течение первых минут после инъекции лекарств или в течение 2 ч после приема пищи, причём быстрота развёртывания симптоматики напрямую связана с тяжестью течения шока. В некоторых случаях признаки шока развиваются в течение нескольких секунд. При лёгком течении больные жалуются на головокружение, шум в ушах, слабость, ощущение жара, одновременно снижается АД.
Для тяжёлого течения характерны потеря сознания, резкое падение АД до неопределяемых значений. У 30% больных развивается отсроченная реакция (поздняя фаза) на аллерген: постепенно все симптомы анафилактического шока стихают, но спустя 2—24 ч усиливаются вновь.
У ДЕТЕЙ:
Типичная форма шока

Артериальная гипотензия, нарушение сознания, дыхательная недостаточность, кожные вегето-сосудистые реакции, судороги.
Гемодинамическая форма шока
Боли в области сердца, нарушение сердечного ритма, глухость тонов, слабый пульс, падение АД. Возможны спазм или расширение периферических сосудов: (бледность кожи или гиперемия, отеки).
Асфиксическая форма шока
Острая дыхательная недостаточность (ОДН), обусловленная спазмом бронхов, отеком гортани, бронхиол или легкого.
Церебральная форма шока
Нарушения ЦНС: возбуждение, потеря сознания, судороги, расстройство ритма дыхания, иногда острое набухание и отек мозга, эпистатус с остановкой дыхания и сердца.
Абдоминальная форма шока
Доминируют симптомы "острого живота" - боль в эпигастрии и по всему животу, рвота, позывы к дефекации.

Без своевременного и правильного лечения может наступить ранняя (в течение 5-30 минут) или отсроченная (через 24-72 часа) смерть в результате поражения почек, сердца, печени и других жизненно важных органов.
СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ
■ При затруднённом дыхании исключить все факторы, способные затруднить свободное дыхание (расстегнуть воротник, придать удобное положение).
■ При ужалении насекомого или реакции на инъекцию препарата применить холод местно или временно наложить жгут.
■ Дать больному противоаллергический препарат из домашней аптечки.
■ При угрозе жизни дать инструкции по проведению реанимационных мероприятий.
ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ
Диагностика
Чаще всего сбор аллергологического анамнеза возможен только после купирования острой симптоматики.
ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
■ Были ли раньше аллергические реакции?
■ Что их вызывало?
■ Чем они проявлялись?
■ Какие ЛС применялись (антигистаминные, глюкокортикоиды, норэпинефрин)?
■ Что предшествовало развитию данной аллергической реакции (необычный продукт питания, приём лекарства, укус насекомого и др.)?
■ Какие меры предпринимались больным самостоятельно, их эффективность?
ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
■ Оценивают состояние сознания (состояние оглушённости, потеря сознания).
■ Осматривают кожные покровы (бледные, иногда с синюшным оттенком).
■ Оценивают кожные покровы и конъюнктивы на предмет наличия эритемы, сыпи, отёка, симптомов ринита и конъюнктивита.
■ Производят оценку пульса (нитевидный), измеряют ЧСС (тахикардия).
■ Осматривают ротоглотку (отёк языка, мягкого нёба), оценивают наличие затрудненного глотания.
■ Оценивают проходимость дыхательных путей по наличию стридора, диспноэ, свистящего дыхания, одышки или апноэ.
■ Измеряют АД. Снижение АД на 30—50 мм рт.ст. от исходного расценивают как признак анафилактического шока. При тяжёлом течении АД не определяется.
■ Помимо перечисленных мероприятий, в обязательном порядке уточняют наличие таких симптомов, как рвота, непроизвольная дефекация и/или мочеиспускание, кровянистые выделения из влагалища.
Лечение
Прекращение дальнейшего поступления аллергена в организм. В зависимости от этиологии, данный этап состоит из следующих действий.
■ Останавливают парентеральное введение ЛС, накладывают жгут выше места инъекции на 25 мин (каждые 10 мин ослабляют жгут на 1—2 мин).
■ Удаляют из ранки жало насекомого с помощью инъекционной иглы.
Удаление пинцетом или вручную нежелательно, так как при таком способе возможно выдавливание яда из оставшегося на жале резервуара ядовитой железы насекомого.
■ К месту инъекции ЛС или ужаления прикладывают пузырь со льдом или грелку с холодной водой на 15 мин.
■ Обкалывают в 5-6 точках и инфильтрируют место инъекции или ужаления 0,5 мл 0,1% р-ра эпинефрина (адреналина♥) с 5 мл изотонического раствора натрия хлорида.
Противошоковые мероприятия
■ Обеспечивают проходимость дыхательных путей: укладывают больного (с опущенной головной частью), поворачивают его голову в сторону, во избежание аспирации рвотными массами, выдвигают нижнюю челюсть больного, удаляют съёмные зубные протезы при их наличии.
■ Немедленно вводят 0,3-0,5 мл 0,1% р-ра эпинефрина (адреналина♥) в/м в область латеральной поверхности бедра, причем допускается введение через одежду (допустимо подкожное введение). При необходимости повторные инъекции делают каждые 5—20 мин, контролируя АД.
■ Обеспечивают доступ для внутривенного введения, после чего начинают восстанавливать ОЦК путем инфузии 0,9% р-ра натрия хлорида с объемом введения не меньше 1 л для взрослых и из расчёта 20 мл на 1 кг массы тела - для детей.
Противоаллергическая терапия. Парентеральные глюкокортикоиды: преднизолон в дозе 90-150 мг (детям 2-12 мес — 2-3 мг на 1 кг массы тела, детям с 1 года до 14 лет — из расчёта 1-2 мг/кг массы тела) в/в струйно.
Симптоматическая терапия
■ При сохраняющейся артериальной гипотензии, после восполнения ОЦК применяют вазопрессорные амины до достижения систолического АД >90 мм рт.ст: допамин в/вкапельно со скоростью 4—10 мкг/кг/мин, но не более 15—20 мкг/кг/хмин. Раствор готовят из расчёта 200 мг допамина на 400 мл 0,9% р-ра натрия хлорида или 5% р-ра глюкозы, инфузию проводят со скоростью 2—11 капель в минуту.
■ При развитии брадикардии вводят атропин в дозе 0,5 мг подкожно, при необходимости — вводят ту же дозу повторно через 5—10 мин.
■ При манифестировании бронхоспазма показано ингаляционное введение β2-адреномиметиков (сальбутамол 2,5-5,0 мг предпочтительно через небулайзер).
■ В случае развития цианоза, появления диспноэ или сухих хрипов при аускультации показана кислородотерапия. В случае остановки дыхания показано проведение ИВЛ.
■ Необходимо осуществлять постоянный контроль за функциями дыхания, состоянием сердечно-сосудистой системы (измеряя ЧСС и АД).
■ Быть готовым к проведению ИВЛ и реанимационных мероприятий.
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Анафилактический шок — абсолютное показание к госпитализации больных в отделение реанимации и интенсивной терапии.
ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ
■ Гиподиагностика анафилактического шока.
■ Неназначение эпинефрина (адреналина♥) при снижении АД на фоне сохранённого сознания.
■ Недопустимо внутривенное введение эпинефрина (адреналина») на СМП, потому что при анафилактическом шоке эпинефрин должен вводиться немедленно, ещё до обеспечения венозного доступа. Кроме того, внутривенное введение должно проводиться подпостоянным мониторированием АД и ЭКГ в связи с риском развития различных аритмий, в том числе желудочковых.
■ Использование необоснованно малых доз глюкокортикоидов.
■ Назначение антигистаминных средств при сниженном АД. Применение прометазина (пипольфена♥) противопоказано из-за усугубления гипотонии.
■ Применение кальция глюконата и кальция хлорида не показано в связи с их неэффективностью и непредсказуемым влиянием на дальнейшее течение заболевания.
■ Назначение диуретиков патогенетически необоснованно, поскольку при анафилактическом шоке развивается дефицит ОЦК, гиповолемия и артериальная гипотензия.
■ После купировании симптомов анафилактического шока нельзя оставлять пациента дома, так как необходимо его дальнейшее наблюдение в связи с риском развития (в 30% случаев)отсроченной фазы аллергической реакции.
СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ
Эпинефрин (адреналин♥) назначают при анафилактическом шоке, ангионевротическом отёке гортани детям в дозе 0,1—0,3 мл 0,1% р-ра в/м или п/к (или из расчёта 0,01 мг/кг массы тела), взрослым в дозе 0,3—0,5 мл 0,1% р-ра в/м или п/к. При неэффективности следует повторить введение через 20 мин.
Преднизолон показан при анафилактическом шоке, генерализованной крапивнице, ангионевротическом отёке детям в/в в возрасте 2—12 мес в дозе 2—3 мг/кг массы тела, в возрасте 1 — 14 лет по 1—2 мг/кг массы тела, взрослым по 60—150 мг в/в, струйно.
Бетаметазон (бетаметазона динатрия фосфат 2 мг + бетаметазона дипропионат 5 мг, дипроспан♥ и др.) назначают при генерализованной крапивнице в/м детям в возрасте 1-5 лет по 2 мг, в возрасте 6-12 лет по 4 мг, взрослым в дозе 7—14 мг.
Акривастин (семпрекс♥) показан при аллергическом рините, аллергическом конъюнктивите, крапивнице и ангионевротическом отёке детям в возрасте 2—12 лет по 5 мг внутрь, в возрасте старше 12 лет по 8 мг внутрь, взрослым в дозе 8 мг внутрь.
Цетиризин (аллертек♥ и др.) назначают при аллергическом рините, аллергическом конъюнктивите, крапивнице и ангионевротическом отёке детям в возрасте 2—6 лет по 5 мг внутрь, в возрасте старше 6 лет и взрослым по 10 мг внутрь.
Хлоропирамин (супрастин♥ и др.) показан при аллергическом рините, аллергическомконъюнктивите, крапивнице детям в дозе 0,1 мл/год жизни 2% р-ра в/м (не более 1 мл), взрослым по 1-2 мл 2% р-ра в/м.

Комментариев нет:

Отправить комментарий