воскресенье, 25 сентября 2011 г.

Аллергический ринит, конъюнктивит, отек Квинке, крапивница - Rhinitis allergica, conjunctivitis allergica, Quinckei oedema, urticaria

Острые аллергические заболевания обусловлены повышенной чувствительностью иммунной системы к различным экзогенным антигенам (аллергенам). Они характеризуются внезапным началом, непредсказуемым течением, высоким риском развития угрожающих жизни состояний.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Наиболее частые аллергены:
■ пищевые (рыба, морепродукты, орехи, мёд, молоко, яйца, фрукты, бобовые и др.);
■ лекарственные (анальгетики, антибиотики, сульфаниламиды, витамины и др.);
■ пыльца растений;
■ бытовые (латекс, парфюмерия, бытовая химия, пыль, шерсть домашних животных);
■ вещества, попадающие в организм при ужалениях насекомых.
Острые аллергические заболевания, как правило, обусловлены реакциями гиперчувствительности немедленного типа, состоящими из нескольких стадий:
■ контакт с аллергеном (не опасные сами по себе вещества, например пыльца растений, частицы домашней пыли, лекарства и др.);
■ синтез специфического IgE (иммуноглобулина Е);
■ фиксация IgE на поверхности тучных клеток (сенсибилизация);
■ повторный контакт с тем же аллергеном;
■ связывание антигена с IgE на поверхности тучных клеток;
■ высвобождение медиаторов из активированных тучных клеток (гистамина,простагландинов, лейкотриенов, фактора активации тромбоцитов и др.);
■ действие медиаторов на ткани и органы, приводящее к быстрому развитию внешних проявлений аллергической реакции (ранняя фаза);
■ через 6—8 ч и более возможно развитие поздней фазы, обусловленной повторным выбросом медиаторов другими клетками, привлечёнными к месту действия аллергена.
КЛАССИФИКАЦИЯ
По течению и риску развития состояний, угрожающих жизни, острые аллергические заболевания подразделяют на два типа.
■ Лёгкие:
□ аллергический ринит;
□ аллергический конъюнктивит;
□ локализованная крапивница.
■ Тяжёлые (прогностически неблагоприятные):
□ генерализованная крапивница,
□ отёк Квинке (ангионевротический отёк),
□ анафилактический шок.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Аллергический ринит манифестирует обильной ринореей, назальной блокадой вследствие отёка слизистой оболочки, зудом в полости носа, повторяющимся чиханием и, нередко, аносмией.
Аллергический конъюнктивит характеризуется гиперемией и отёчностью конъюнктив,отёком век, сужением глазной щели, зудом, слезотечением, иногда светобоязнью.
В значительном числе случаев отмечают сочетание аллергического ринита и конъюнктивита (риноконъюнктивит).
Локализованная крапивница манифестирует внезапным появлением на ограниченном участке кожных покровов уртикарных элементов (возвышающихся над поверхностью кожи) с чёткими границами, как правило, красного цвета, диаметром от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров, на фоне гиперемии, сопровождающихся кожным зудом.
Генерализованная крапивница характеризуется поражением всей кожи, нередко наблюдают сливание описанных выше элементов.
Отёк Квинке (ангионевротический отёк) проявляется локальным отёком кожи, подкожной клетчатки и/или слизистых оболочек. Чаще развивается в области губ, щёк, век, лба,волосистой части головы, мошонки, кистей, дорсальной поверхности стоп. Аллергический отёк слизистой оболочки ЖКТ сопровождается кишечной коликой, тошнотой, рвотой. При отёке Квинке, локализующемся в области гортани, возможно развитие угрожающего жизни состояния. В этом случае наблюдаются кашель, осиплость голоса, нарушение глотания, удушье, стридорозное дыхание.
В 50% случаев ангионевротический отёк сочетается с крапивницей.
СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ
■ При затруднённом дыхании помогите больному свободно дышать (расстегните воротник, придайте удобное положение);
■ При ужалении насекомого или реакции на инъекцию местно примените холод или жгут;
■ Примите противоаллергический препарат из домашней аптечки.
■ При угрозе жизни надо дать инструкции по проведению реанимационных мероприятий и поддерживать связь при необходимости их проведения.
ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ
диагностика
ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
■ Были ли раньше аллергические реакции?
■ Если «да», то что их вызывало и как они проявлялись? Какие препараты применялись для лечения (антигистаминные, глюкокортикостероиды, адреналин*)?
Что могло послужить причиной развития аллергической реакции в этот раз (продукт питания, не входящий в обычный рацион, приём лекарства, укус насекомого и др.)?
■ Какие меры предпринимались больным самостоятельно, были ли они эффективны?
ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
■ Оценивают цвет кожных покровов (бледные или гиперемированные), выраженность назальной секреции и слезотечения, проверяют наличие затруднённого носового дыхания (в ряде случаев больной дышит ртом) и чихания.
■ Оценивают кожные покровы и конъюнктивы на наличие гиперемии, элементов сыпи,отёка, характеризуют сыпь и отёк морфологически, а также указывают их локализацию и распространённость.
■ Производят осмотр ротоглотки, оценивают звучность голоса, возможность глотания для исключения угрожающего жизни отёка области рта и глотки.
■ Проверяют проходимость дыхательных путей, оценивают наличие стридора, диспноэ, свистящего дыхания, одышки или апноэ.
■ Аускультируют область лёгких и оценивают наличие бронхиальной обструкции.
■ Проводят пальпацию живота (в том числе селезёнки) и лимфатических узлов.
■ Уточняют наличие желудочно-кишечных симптомов (тошноты, боли в животе, диареи).
■ Измеряют ЧСС и частоту пульса.
■ Измеряют АД. Резкое снижение АД <100 мм рт.ст. или на 30—50 мм рт.ст. от исходного расценивают как признак анафилактического шока.
■ Измеряют температуру тела.
Лечение
До начала терапии необходимо прекратить контакт пациента с причинными аллергенами и выполнить следующие действия.
■ Остановить парентеральное введение ЛС.
■ Удалить из ранки жало насекомого с помощью инъекционной иглы. Удаление пинцетом или пальцами нежелательно, так как возможно выдавливание яда из оставшегося на жале резервуара ядовитой железы насекомого.
■ К месту инъекции ЛС или ужаления насекомого приложить лёд либо грелку с холодной водой на 15 мин.
■ Обколоть в 5-6 точках и инфильтрировать место инъекции или ужаления насекомого 0,5 мл 0,1% р-ра эпинефрина (адреналина) с 5 мл 0,9% р-ра натрия хлорида.
Противоаллергическая терапия
■ При лёгких острых аллергических заболеваниях (аллергический ринит, аллергический конъюнктивит, локализованная крапивница).
□ Монотерапия пероральными антигистаминными препаратами и II—III поколения: акривастин 8 мг или цетиризин 10 мг.
□ При невозможности перорального приёма ЛС применяют парентеральные антигистаминные препараты I поколения: в/м 1-2 мл 2% р-ра хлоропирамина (супрастина).
■ При тяжёлых острых аллергических заболеваниях (генерализованная крапивница, отёк Квинке).
□ Глюкокортикоиды: парентерально преднизолон 60—150 мг (детям 2— 12 мес — 2-3 мг/кг, 1-14 лет — 1-2 мг/кг массы тела) в/в струйно.
□ При рецидивирующем течении генерализованной крапивницы целесообразно использовать бетаметазон 7—14 мг или 1—2 мл (детям 1—5 лет — 2 мг или 0,5 мл, 6-12 лет — 4 мг или 1 мл) глубоко в/м.
□ Для предупреждения влияния новых порций гистамина на ткани, перорально: акривастин 8 мг или цетиризин 10 мг.
■ При наличии или подозрении на отёк гортани или анафилактический шок немедленно ввести в/м (допустимо п/к введение) 0,3—0,5 мл 0,1% р-ра эпинефрина (адреналина).
Симптоматическая терапия
■ При развитии бронхоспазма показано ингаляционное введение В2-адреномиметиков (сальбутамол через небулайзер по 2,5—5 мг, ингаляции аэрозоля 200 мкг).
■ При цианозе, диспноэ, наличии сухих хрипов в лёгких показана также кислородотерапия.
Помимо медикаментозной терапии, необходимо проводить контроль ЧСС и АД, быть готовым к проведению ИВЛ и реанимационных мероприятий.
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
При генерализованной крапивнице, отёке Квинке все пациенты должны быть госпитализированы для дальнейшего лечения и/или наблюдения из-за угрозы развития поздней фазы острой аллергической реакции.
При аллергическом рините, аллергическом конъюнктивите, локализованной крапивнице госпитализация показана в случае, если амбулаторное лечение оказалось неэффективным и состояние больного ухудшилось.
РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОСТАВЛЕННЫХ ДОМА БОЛЬНЫХ
■ Исключение приёма Л С, кроме жизненно необходимых.
■ Обращение в поликлинику
■ Получение консультации аллерголога.
Общая неспецифическая гипоаллергенная диета по А.Д. Адо.
■ Продукты, которые рекомендовано исключить: цитрусовые (апельсины, мандарины, лимоны, грейпфруты и другие фрукты), орехи (арахис, фундук, миндаль и другие орехи), рыба и рыбные продукты (свежая и солёная рыба, рыбные бульоны, консервы из рыб, икра и другие продукты), мясо птицы (гусь, утка, индейка, курица и другие виды) и изделия из него, шоколад и шоколадные изделия, кофе, копчёные продукты, уксус, горчица, майонез, специи, хрен, редис, редька, томаты, баклажаны, грибы, яйца, сырое молоко, клубника, дыня, ананас, сдобное тесто, мёд.
■ Продукты, которые можно употреблять: нежирное отварное говяжье мясо, крупяные и овощные супы (на вторичном говяжьем бульоне и вегетарианские), сливочное, оливковое,подсолнечное масло, отварной картофель, гречневая, геркулесовая и рисовая каши,однодневные молочнокислые продукты (творог, кефир, простокваша), свежие огурцы, петрушка, укроп, печёные яблоки, арбуз, чай, сахар, компоты из яблок, слив, смородины, вишни, сухофруктов, белый несдобный хлеб.
Пищевой рацион должен иметь примерную энергетическую ценность 2800 ккал, что соответствует 15 г белков, 200 г углеводов и 150 г жиров.
Категорически запрещается употреблять любые алкогольные напитки.
ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ
Изолированное назначение антигистаминных препаратов при тяжёлых остры халлергических заболеваниях (генерализованной крапивнице, ангионевротическом отёке) и бронхообструктивном синдроме неэффективно и на догоспитальном этапе приводит лишь к неоправданной потере времени.
Позднее назначение глюкокортикоидов и применение необоснованно малых доз этих препаратов при тяжёлых острых аллергических заболеваниях.
Отказ от применения ингаляционных β2-адреномиметиков при бронхоспазме.
Применение кальция глюконата и кальция хлорида не показано в связи с их неэффективностью и непредсказуемым влиянием на дальнейшее течение аллергической реакции, а также необходимостью дополнительных манипуляций и необоснованных экономических затрат. При внутривенном введении этих препаратов может развиться гипотония, брадикардия, а при быстром введении — фибрилляция желудочков. Кальция хлорид вызывает ощущение жара, гиперемию кожи лица, а при попадании под кожу оказывает сильное местное раздражающее действие вплоть до развития локального некроза тканей.

Комментариев нет:

Отправить комментарий