воскресенье, 25 сентября 2011 г.

Боль в груди - Dolor in pectore (dolor in thorace)


Боль в груди — одна из самых частых жалоб больных при вызове СМП. У всех пациентов необходимо исключить состояния, угрожающие жизни (инфаркт миокарда, ТЭЛА, расслоение аорты, пневмоторакс, разрыв пищевода).
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Причины боли в груди приведены в таблице:
Причина
Частые
Менее частые или редкие
ИБС
ОКС
Стенокардия вследствие тахиаритмии
Сердечно-сосудистые заболевания
ТЭЛА
Расслоение аорты, миокардит, перикардит
Патология пищевода
Рефлюкс-эзофагит, нарушения моторики пищевода
Инфекционный эзофагит, разрыв пищевода
Патология легких и плевры
Пневмония, плеврит
Пневмоторакс, пневмомедиастинум
Заболевания кожно-мышечно-суставной системы
Поражения реберно-хрящевых и грудинно-хрящевых соединений, переломы ребер, поражение межреберных мышц или мышц плечевого пояса
Перелом грудного отдела позвоночника
Другие
Заболевания желчевыводящей системы, панкреатит, язвенная болезнь, кровотечение из верхних отделов ЖКТ, опоясывающий лишай, тиреоидит, депрессия, боль вследствие приема алкоголя
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Характеристика боли в груди при некоторых заболеваниях.
■ Приступ стенокардии
□ Боль сжимающая, давящая, иногда жгучая. Дыхание или изменение положения тела практически не влияет на интенсивность боли.
□ Появляется при физической или эмоциональной нагрузке; в покое или во время сна при вазоспастической стенокардии и при высоком функциональном классе cтенокардии.
□ Продолжительность 2—15 мин.
□ Локализована в загрудинной области, иногда с иррадиацией в руки (наиболее часто — левое плечо и руку), спину, шею, нижнюю челюсть.
□ Быстрое обезболивание от нитроглицерина.
■ Инфаркт миокарда
□ Боль, как правило, интенсивная сжимающая, давящая, жгучая; реже — тупая, ноющая.
□ Появляется в покое (часто в утренние часы), иногда есть чёткая связь с физической или психоэмоциональной нагрузкой.
□ Продолжительность более 15 мин.
□ Локализована в загрудинной области, иррадиирует в левую руку, левую лопатку, захватывая всю грудь; реже локализована в верхней половине живота.
□ Нитроглицерин, как правило, не помогает; боль снимают наркотические анальгетики.
■ Перикардит
□ Боль острая и тупая разной интенсивности.
□ Нарастает постепенно, на высоте процесса (при появлении выпота) может уменьшаться или исчезать, затем вновь усиливаться; часто имеется связь с дыхательными движениями и положением тела (уменьшается в положении сидя и при небольшом наклоне вперёд).
□ Продолжительность — несколько дней.
□ Локализована в загрудинной области, иногда иррадиирует в шею, спину, плечи, эпигастральную область.
□ Сосудорасширяющие препараты не помогают; уменьшают боль ненаркотические и наркотические анальгетики.
■ Расслоение аорты
□ Боль очень интенсивная, нередко имеющая волнообразный характер.
□ Начало молниеносное, чаще на фоне артериальной гипертензии или при физической либо эмоциональной нагрузке; наличие неврологической симптоматики.
□ Продолжительность от нескольких минут до нескольких дней.
□ Локализована в загрудинной области с иррадиацией вдоль позвоночника и по ходу ветвей аорты (к шее, ушам, спине, животу).
□ Снимают боль только наркотические анальгетики.
■ Тромбоэмболия лёгочной артерии
□ Боль острая, интенсивная нередко с развитием шока и, как правило, на фоне выраженной одышки.
□ Появляется внезапно на фоне длительного постельного режима, после операций на органах таза, живота и нижних конечностей, у больных с тромбофлебитом, при физическом напряжении.
□ Продолжительность от 15 мин до нескольких часов.
□ Локализована в центре грудины или преимущественно в левой или правой половине груди в зависимости от стороны поражения.
□ Снимают боль наркотические анальгетики.
■ Плеврит
□ Боль в начале заболевания острая колющая, по мере накопления жидкости в плевральной полости — тупая.
□ Боль постоянная, усиливается при дыхании и кашле; зависит от положения тела.
□ Продолжительность — несколько дней.
□ Локализована в левом или правом боку.
□ Снимают боль ненаркотические анальгетики.
■ Заболевания пищевода
□а Боль острая и тупая, нередко распирающая.
□ Чаще связана с приёмом пищи; часто усиливается в положении лежа.
□ Продолжительность от нескольких минут до нескольких дней.
□ Локализована по ходу пищевода, иррадиирует в эпигастральную область.
□ Снимают боль спазмолитические, местноанестезирующие средства, наркотические анальгетики.

■ Заболевания кожно-мышечно-суставной системы
□ Боль различной интенсивности, тупая и острая.
□ Зависит от положения тела, усиливается при поворотах, физической нагрузке, в положении лёжа.
□ Боль продолжительная.
□ Боль локализованная или по ходу межреберных нервов, болезненность при пальпации;нередко болезненность при пальпации вдоль позвоночника.
□ Снимают боль ненаркотические анальгетики.
■ Напряжённый пневмоторакс
□ Боль внезапная, резкая.
□ Зависит от положения тела, усиливается при глубоком вдохе, кашле и движении.
□ Продолжительность от нескольких минут до нескольких часов.
□ Локализована в соответствующей половине грудной клетки с иррадиацией в шею, руку.
□ Уменьшают боль ненаркотические и наркотические анальгетики.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Эритематозно-отечные бляшки
с везикулами белесоватого цвета
при простом герпесе
Опоясывающий лишай
DermLine - сайт-атлас кожных и венерических заболеваний 

Проводят между состояниями, угрожающими жизни больного (инфаркт миокарда или острый коронарный синдром, острая сердечная недостаточность, тяжёлые нарушения ритма и проводимости, ТЭЛА, расслоение аорты, разрыв аневризмы аорты, напряжённый пневмоторакс, разрыв пищевода) и другими заболеваниями.
Внезапная острая боль в груди, продолжающаяся всего несколько секунд, не служит признаком заболевания сердца и может быть вызвана мышечными болями.
СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ
■ Разрешите больному сидеть или лежать в удобном для него положении тела. Обеспечьте тепло и покой.
■ Задайте обязательные вопросы.
■ При подозрении на боли, связанные с ишемией миокарда:
□ нитроглицерин сублингвально (таблетку или спрей);
□ ацетилсалициловая кислота (таблетку разжевать).
■ Найдите препараты, которые принимает больной, ЭКГ, снятые ранее, и покажите их персоналу СМП.
■ Не оставляйте больного без присмотра.
ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ
Диагностика
Обязательные вопросы
■ Определить характер, локализацию, иррадиацию и продолжительность боли в груди.
□ Острая боль, достигающая максимума в течение нескольких минут, — инфаркт миокарда, стенокардия.
□ Давящий или сжимающий характер боли — инфаркт миокарда, стенокардия.
□ Локализация за грудиной или в левой руке — инфаркт миокарда, стенокардия.
□ Продолжительные боли постоянной интенсивности — инфаркт миокарда.
□ Миграция боли — расслоение аорты.
□ Плевритические боли — пневмоторакс, ТЭЛА, пневмония.
□ Наличие связи боли с актом глотания — нарушение моторики пищевода.
□ Усиление боли при движении туловища и верхних конечностей — заболевания кожно-мышечно-суставной системы (при ишемии миокарда интенсивность боли не изменяется).
■ Уточнить условия возникновения боли и факторы, вызывающие её усиление или ослабление.
■ Какие препараты принимал больной и их эффективность?
■ Имеются ли у больного хронические заболевания (ИБС, перенесённый инфаркт миокарда, артериальная гипертензия, сахарный диабет и др.)?
■ Соберите наследственный анамнез (заболевания сердца, внезапная смерть ближайших родственников, инфаркт миокарда до 60 лет у родителей).
■ Уточните сопутствующие симптомы (потеря сознания, затруднение дыхания, тошнота и рвота и др.).
ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
■ Подкожная эмфизема вокруг шеи — пневмоторакс.
■ Тошнота или рвота — если предшествует появлению боли в груди, то вероятен спонтанный разрыв пищевода; если вслед за болевым синдромом — инфаркт миокарда.
■ Повышенное потоотделение — инфаркт миокарда, острый коронарный синдром.
■ Кашель - пневмония, ТЭЛА.
■ Кровохарканье - ТЭЛА.
■ Гнойная мокрота - пневмония.
■ Одышка или усиление хронической одышки (ЧДД больше 24 в мин) — ТЭЛА, пневмония.
■ Неравномерное участие грудной клетки в акте дыхания — пневмония.
■ Аускультация лёгких (ослабление дыхательных шумов, бронхиальное дыхание, хрипы) — пневмония.
■ Лихорадка — пневмония.
■ Отсутствие или снижение пульса — расслоение аорты.
■ Боли в грудной клетке, воспроизводимые при пальпации, — заболевания кожно-мышечно-суставной системы.
■ Артериальная гипертензия или гипотензия, разница систолического АД на обеих руках больше 15 мм рт.ст. — расслоение аорты.
■ Шум трения плевры — ТЭЛА, пневмония.
■ Неврологическая симптоматика (помутнение в глазах, гемипарез, параличи и др.) — расслоение аорты.
■ Признаки синдрома Марфана — расслоение аорты.
■ Беременность — расслоение аорты.
■ Уточнить наличие факторов риска венозной тромбоэмболии — у 80—90% пациентов с ТЭЛА имеется один или более факторов.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Регистрация ЭКГ в 12 отведениях.
ЛЕЧЕНИЕ
Терапию осуществляют в соответствии с диагностированным заболеванием.
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
■ Необходимость госпитализации зависит от заболевания, вызвавшего боль в груди.
■ При неуточнённой причине целесообразна госпитализация пациента для дальнейшего наблюдения и обследования.

Комментариев нет:

Отправить комментарий