Боль в груди — одна из самых частых жалоб больных при вызове СМП. У всех пациентов необходимо исключить состояния, угрожающие жизни (инфаркт миокарда, ТЭЛА, расслоение аорты, пневмоторакс, разрыв пищевода).
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Причины боли в груди приведены в таблице:
Причина
|
Частые
|
Менее частые или редкие
|
ИБС
|
ОКС
|
Стенокардия вследствие тахиаритмии
|
Сердечно-сосудистые заболевания
|
ТЭЛА
|
Расслоение аорты, миокардит, перикардит
|
Патология пищевода
|
Рефлюкс-эзофагит, нарушения моторики пищевода
|
Инфекционный эзофагит, разрыв пищевода
|
Патология легких и плевры
|
Пневмония, плеврит
|
Пневмоторакс, пневмомедиастинум
|
Заболевания кожно-мышечно-суставной системы
|
Поражения реберно-хрящевых и грудинно-хрящевых соединений, переломы ребер, поражение межреберных мышц или мышц плечевого пояса
|
Перелом грудного отдела позвоночника
|
Другие
|
Заболевания желчевыводящей системы, панкреатит, язвенная болезнь, кровотечение из верхних отделов ЖКТ, опоясывающий лишай, тиреоидит, депрессия, боль вследствие приема алкоголя
|
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Характеристика боли в груди при некоторых заболеваниях.
■ Приступ стенокардии
□ Боль сжимающая, давящая, иногда жгучая. Дыхание или изменение положения тела практически не влияет на интенсивность боли.
□ Появляется при физической или эмоциональной нагрузке; в покое или во время сна при вазоспастической стенокардии и при высоком функциональном классе cтенокардии.
□ Продолжительность 2—15 мин.
□ Локализована в загрудинной области, иногда с иррадиацией в руки (наиболее часто — левое плечо и руку), спину, шею, нижнюю челюсть.
□ Быстрое обезболивание от нитроглицерина.
■ Инфаркт миокарда
□ Боль, как правило, интенсивная сжимающая, давящая, жгучая; реже — тупая, ноющая.
□ Появляется в покое (часто в утренние часы), иногда есть чёткая связь с физической или психоэмоциональной нагрузкой.
□ Продолжительность более 15 мин.
□ Локализована в загрудинной области, иррадиирует в левую руку, левую лопатку, захватывая всю грудь; реже локализована в верхней половине живота.
□ Нитроглицерин, как правило, не помогает; боль снимают наркотические анальгетики.
■ Перикардит
□ Боль острая и тупая разной интенсивности.
□ Нарастает постепенно, на высоте процесса (при появлении выпота) может уменьшаться или исчезать, затем вновь усиливаться; часто имеется связь с дыхательными движениями и положением тела (уменьшается в положении сидя и при небольшом наклоне вперёд).
□ Продолжительность — несколько дней.
□ Локализована в загрудинной области, иногда иррадиирует в шею, спину, плечи, эпигастральную область.
□ Сосудорасширяющие препараты не помогают; уменьшают боль ненаркотические и наркотические анальгетики.
■ Расслоение аорты
□ Боль очень интенсивная, нередко имеющая волнообразный характер.
□ Начало молниеносное, чаще на фоне артериальной гипертензии или при физической либо эмоциональной нагрузке; наличие неврологической симптоматики.
□ Продолжительность от нескольких минут до нескольких дней.
□ Локализована в загрудинной области с иррадиацией вдоль позвоночника и по ходу ветвей аорты (к шее, ушам, спине, животу).
□ Снимают боль только наркотические анальгетики.
■ Тромбоэмболия лёгочной артерии
□ Боль острая, интенсивная нередко с развитием шока и, как правило, на фоне выраженной одышки.
□ Появляется внезапно на фоне длительного постельного режима, после операций на органах таза, живота и нижних конечностей, у больных с тромбофлебитом, при физическом напряжении.
□ Продолжительность от 15 мин до нескольких часов.
□ Локализована в центре грудины или преимущественно в левой или правой половине груди в зависимости от стороны поражения.
□ Снимают боль наркотические анальгетики.
■ Плеврит
□ Боль в начале заболевания острая колющая, по мере накопления жидкости в плевральной полости — тупая.
□ Боль постоянная, усиливается при дыхании и кашле; зависит от положения тела.
□ Продолжительность — несколько дней.
□ Локализована в левом или правом боку.
□ Снимают боль ненаркотические анальгетики.
■ Заболевания пищевода
□а Боль острая и тупая, нередко распирающая.
□ Чаще связана с приёмом пищи; часто усиливается в положении лежа.
□ Продолжительность от нескольких минут до нескольких дней.
□ Локализована по ходу пищевода, иррадиирует в эпигастральную область.
□ Снимают боль спазмолитические, местноанестезирующие средства, наркотические анальгетики.
■ Заболевания кожно-мышечно-суставной системы
□ Боль различной интенсивности, тупая и острая.
□ Зависит от положения тела, усиливается при поворотах, физической нагрузке, в положении лёжа.
□ Боль продолжительная.
□ Боль локализованная или по ходу межреберных нервов, болезненность при пальпации;нередко болезненность при пальпации вдоль позвоночника.
□ Снимают боль ненаркотические анальгетики.
■ Напряжённый пневмоторакс
□ Боль внезапная, резкая.
□ Зависит от положения тела, усиливается при глубоком вдохе, кашле и движении.
□ Продолжительность от нескольких минут до нескольких часов.
□ Локализована в соответствующей половине грудной клетки с иррадиацией в шею, руку.
□ Уменьшают боль ненаркотические и наркотические анальгетики.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
![]() |
Эритематозно-отечные бляшки с везикулами белесоватого цвета при простом герпесе |
![]() |
Опоясывающий лишай |
![]() |
DermLine - сайт-атлас кожных и венерических заболеваний |
Внезапная острая боль в груди, продолжающаяся всего несколько секунд, не служит признаком заболевания сердца и может быть вызвана мышечными болями.
СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ
■ Разрешите больному сидеть или лежать в удобном для него положении тела. Обеспечьте тепло и покой.
■ Задайте обязательные вопросы.
■ При подозрении на боли, связанные с ишемией миокарда:
□ нитроглицерин сублингвально (таблетку или спрей);
□ ацетилсалициловая кислота (таблетку разжевать).
■ Найдите препараты, которые принимает больной, ЭКГ, снятые ранее, и покажите их персоналу СМП.
■ Не оставляйте больного без присмотра.
ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ
Диагностика
Обязательные вопросы
■ Определить характер, локализацию, иррадиацию и продолжительность боли в груди.
□ Острая боль, достигающая максимума в течение нескольких минут, — инфаркт миокарда, стенокардия.
□ Давящий или сжимающий характер боли — инфаркт миокарда, стенокардия.
□ Локализация за грудиной или в левой руке — инфаркт миокарда, стенокардия.
□ Продолжительные боли постоянной интенсивности — инфаркт миокарда.
□ Миграция боли — расслоение аорты.
□ Плевритические боли — пневмоторакс, ТЭЛА, пневмония.
□ Наличие связи боли с актом глотания — нарушение моторики пищевода.
□ Усиление боли при движении туловища и верхних конечностей — заболевания кожно-мышечно-суставной системы (при ишемии миокарда интенсивность боли не изменяется).
■ Уточнить условия возникновения боли и факторы, вызывающие её усиление или ослабление.
■ Какие препараты принимал больной и их эффективность?
■ Имеются ли у больного хронические заболевания (ИБС, перенесённый инфаркт миокарда, артериальная гипертензия, сахарный диабет и др.)?
■ Соберите наследственный анамнез (заболевания сердца, внезапная смерть ближайших родственников, инфаркт миокарда до 60 лет у родителей).
■ Уточните сопутствующие симптомы (потеря сознания, затруднение дыхания, тошнота и рвота и др.).
ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
■ Подкожная эмфизема вокруг шеи — пневмоторакс.
■ Тошнота или рвота — если предшествует появлению боли в груди, то вероятен спонтанный разрыв пищевода; если вслед за болевым синдромом — инфаркт миокарда.
■ Повышенное потоотделение — инфаркт миокарда, острый коронарный синдром.
■ Кашель - пневмония, ТЭЛА.
■ Кровохарканье - ТЭЛА.
■ Гнойная мокрота - пневмония.
■ Одышка или усиление хронической одышки (ЧДД больше 24 в мин) — ТЭЛА, пневмония.
■ Неравномерное участие грудной клетки в акте дыхания — пневмония.
■ Аускультация лёгких (ослабление дыхательных шумов, бронхиальное дыхание, хрипы) — пневмония.
■ Лихорадка — пневмония.
■ Отсутствие или снижение пульса — расслоение аорты.
■ Боли в грудной клетке, воспроизводимые при пальпации, — заболевания кожно-мышечно-суставной системы.
■ Артериальная гипертензия или гипотензия, разница систолического АД на обеих руках больше 15 мм рт.ст. — расслоение аорты.
■ Шум трения плевры — ТЭЛА, пневмония.
■ Неврологическая симптоматика (помутнение в глазах, гемипарез, параличи и др.) — расслоение аорты.
■ Признаки синдрома Марфана — расслоение аорты.
■ Беременность — расслоение аорты.
■ Уточнить наличие факторов риска венозной тромбоэмболии — у 80—90% пациентов с ТЭЛА имеется один или более факторов.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Регистрация ЭКГ в 12 отведениях.
ЛЕЧЕНИЕ
Терапию осуществляют в соответствии с диагностированным заболеванием.
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
■ Необходимость госпитализации зависит от заболевания, вызвавшего боль в груди.
■ При неуточнённой причине целесообразна госпитализация пациента для дальнейшего наблюдения и обследования.
Комментариев нет:
Отправить комментарий