Энцефалит — инфекционное заболевание, преимущественно вирусной этиологии,характеризующееся поражением вещества головного и/или спинного мозга (миелит) и сопровождающееся синдромом общей интоксикации, повышением внутричерепного давления, энцефалитическим синдромом и, как правило, наличием воспалительных изменений в ликворе.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Энцефалиты (менингоэнцефалиты) могут быть вызваны любым инфекционным агентом, но чаще всего обусловлены вирусной инфекцией.
■ В основе первичных энцефалитов лежит поражение мозга, вызванное непосредственным проникновением инфекционного агента через гемаоэнцефалический барьер и связанное впервую очередь с нейротропностью возбудителя.
■ При вторичных острых энцефалитах (менингоэнцефалитах) инфекционные агенты попадают в мозг чаще гематогенным путём или, возможно, по аксонам (вирусы герпеса).Контактный путь (преимущественно бактериальная инфекция) выявляют при заболеваниях ЛОР-органов, открытой или проникающей ЧМТ. Параинфекционные вирусные и поствакцинальные энцефалиты развиваются в результате аутоиммунных реакций.
КЛАССИФИКАЦИЯ ЭНЦЕФАЛИТОВ
В зависимости от этиологии выделяют следующие виды энцефалитов.
■ Первичные вирусные энцефалиты.
□ Энцефалиты, вызванные известным вирусом.
—Арбовирусные сезонные (весенне-летние, летне-осенние): клещевой весенне-летний, комариный японский энцефалит и др.
—Первичные вирусные полисезонные, вызванные вирусами герпеса, гриппа, энтеровирусами Коксаки и ECHO и др.
□ Энцефалиты, обусловленные неизвестным вирусом: эпидемический энцефалит Экономо.
■ Энцефалиты и энцефаломиелиты инфекционно-аллергического и аллергического генеза.
□ Параинфекционные энцефалиты и энцефаломиелиты (вторичные) при кори, ветряной оспе, краснухе, эпидемическом паротите, гриппе и др.
□ Поствакцинальные (после прививки АКДС, оспенной, антирабической вакцинами, вакциной против клещевого энцефалита и др.).
■ Бактериальной этиологии: стафилококковый, стрептококковый, пневмококковый и др.
■ Энцефалиты, вызванные плазмодиями, грибами или другими возбудителями: при сыпномтифе, сифилисе, малярии, токсоплазмозе, болезни Лайма (боррелиозе).
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
При любом инфекционном процессе в ЦНС в процесс вовлекаются, как правило, разные структуры. В связи с этим используют термины «менингоэнцефалит», «энцефаломиелит» и другие. Тем не менее в каждом конкретном случае необходимо определить, какой из отделов нервной системы поражён в наибольшей степени. Энцефалиты могут развиваться как на фоне менингитов вследствие вовлечения вещества головного мозга в патологический процесс, так и как самостоятельное заболевание (первичный энцефалит).
Клиническая картина заболевания включает следующие синдромы.
■ Общеинфекционный: повышение температуры тела, лихорадка, общая интоксикация, воспалительные изменения в крови и др.
■ Общемозговые симптомы: количественные нарушения уровня сознания (оглушение,сопор, кома), головные боли, тошнота, рвота, головокружение, генерализованные судорожные припадки.
■ Психические расстройства: дезориентация, психомоторное возбуждение, спутанность,неадекватность поведения, галлюцинации, делирий, страхи, тревога, агрессивность.
■ Менингеальный синдром (при вовлечении оболочек): положительные менингеальные симптомы Кернига, Брудзиньски, ригидность затылочных мышц.
■ Очаговые неврологические симптомы зависят от локализации очага поражения (фокальные судорожные припадки, центральные или периферические парезы, нарушения чувствительности, речевые расстройства, атаксия, признаки поражения черепных нервов,такие как диплопия, нарушения глотания и др.).
В развитии энцефалитов выделяют следующие периоды: продромальный, разгарзаболевания, реконвалесценции, восстановительный и остаточных явлений.Продромальный период чаще протекает с умеренными общеинфекционными симптомами. В разгар заболевания, на фоне уже выраженных общеинфекционных проявлений, развиваются общемозговые и менингеальные симптомы, а также признаки очагового поражения ЦНС, судорожные припадки и другие симптомы. В последующие периоды общеинфекционный и менингеальный синдромы постепенно регрессируют, происходит восстановление нарушенных функций или формирование стойкого неврологического дефекта.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
■ При клещевом энцефалите инкубационный период продолжается от 3 до 21 сут. Заболевание начинается остро с резкого повышения темпера туры тела до 38—40 °С, нарастающей головной боли, тошноты, рвоты.
Затем присоединяются общая слабость, нарушения сна, боли в мышцах шеи и надплечий (преимущественно). У некоторых больных могут быть судорожные и миоклонические припадки, диплопия, парестезии и другие симптомы. Больные имеют характерный внешний вид: гиперемия кожи лица, шеи, верхней части груди, склер, слизистых оболочек. Могут быть нарушения сознания, брадикардия, артериальная гипотензия. Через 2—4 сут появляются менингеальные симптомы, а также очаговая неврологическая симптоматика. В типичных случаях это вялые параличи мышц рук, плечевого пояса, шеи (симптом «свисающей» головы). Также может развиться бульбарный синдром с нарушением глотания, афонией, атрофией языка. Температура тела снижается через 5—7 сут, уменьшаются головная боль, миалгии, менингеальные симптомы. Период реконвалесценции может быть различной длительности, восстановление двигательных функций, как правило, происходит медленно, в большинстве случаев остаются слабость, атрофия мышц шеи, плечевого пояса, рук. В зависимости от вовлечения различных отделов нервной системы выделяют следующие формы.
□ Менингеальная (клиническая картина острого серозного менингита).
□ Менингоэнцефалитическая или церебральная (нарушения сознания, галлюцинации, судорожные припадки, парезы, гиперкинезы).
□ Полиомиелитическая (поражение серого вещества спинного мозга с развитием вялых парезов мышц шеи, плечевого пояса, рук).
□ Полиоэнцефалитическая (с преимущественным поражением ядер черепных нервов,проявлениями бульбарного синдрома; часто наблюдают нарушения дыхания).
□ Полирадикулоневритическая (множественное поражение корешков и нервов с развитием вялого тетрапареза с болями и расстройствами чувствительности по периферическому типу).
□ Возможны смешанные формы с поражением нескольких отделов нервной системы.
■ При герпетическом энцефалите поражение нервной системы может происходить как при первичном инфицировании, так и при реактивации инфекции. Вирус проникает в нервную систему гематогенным путём и по нейронам (через обонятельный и тройничный нервы) и инфицирует окружающие мозговые структуры, вследствие чего чаще поражаются передние отделы головного мозга (лобная и височная доли).
Предвестниками заболевания могут быть лёгкие катаральные явления.
Герпетические высыпания на коже и слизистых оболочках в дебюте появляются редко.Ранняя стадия может иметь продолжительность от нескольких часов до 3—7 сут. Первыми симптомами заболевания бывают повышение температуры тела до 38°С и более,постоянная нарастающая головная боль, рвота, сонливость. Клиническая картина герпетического энцефалита характеризуется стадийностью течения и определёнными особенностями, среди которых наиболее типичны психопатологические расстройства,судорожный синдром, нарушения сознания и тяжёлое течение.
□ Спектр психопатологических расстройств очень широк: спутанность, дезориентировка в пространстве и времени, снижение памяти, замедление психических реакций, непонимание обращенной речи, страхи, тревога, агрессивность, неуправляемость поведения, а также делирий, сумеречные расстройства сознания, галлюцинации. В дальнейшем происходит углубление этих расстройств, появляются количественные нарушения сознания, менингеальные симптомы.
□ Другой характерной особенностью герпетического энцефалита считают очаговые или генерализованные эпилептические припадки, вначале единичные, но имеющие тенденцию к учащению. У детей первого года жизни и раннего возраста могут возникать оперкулярные автоматизмы, миоритмии (ритмичные сокращения отдельных мышц лица,конечностей), тремор, вегетативные или психомоторные приступы.
□ Уже в начале заболевания часто развиваются очаговые симптомы: парезы, чувствительные расстройства, речевые нарушения, агнозии.
□ В стадию разгара происходит углубление расстройств сознания до сопора, комы,учащение эпилептических припадков до серии или эпилептического статуса с нарушением витальных функций. Развивается выраженная очаговая симптоматика, нейротрофические нарушения, углубляются расстройства дыхания. Другой важный признак этой стадии —нарастание стволовых симптомов (поза декортикации, децеребрации, поражение черепных нервов). Дальнейшее прогрессирование энцефалита связано с нарастающим отёком и может привести к дислокации головного мозга, развитию симптомов вклинения и смерти больного.
■ Вторичные менингоэнцефалиты и энцефалиты могут возникать на фоне как вирусных инфекционных заболеваний (эпидемического паротита, ветряной оспы, краснухи, кори, энтеровирусной инфекции и др.), так и при других инфекциях. Из первичных очагов возбудители в ЦНС по падают чаще гематогенным путём, хотя при патологии ЛОР-органов, открытой и проникающей ЧМТ возможен и контактный путь. Общемозговые, менингеальные и очаговые неврологические симптомы развиваются на фоне основного заболевания, что облегчает диагностику.
СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ
■ Создайте больному покой, разрешите ему занять удобное для себя положение.
■ Не давайте больному пить и есть.
■ При общих судорожных припадках профилактика травматизма: повернуть голову набок, расстегнуть пуговицы, ремень, ничего не вставлять в рот.
■ Не оставляйте больного без присмотра.
ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ
Диагностика
ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
■ Каковы первые симптомы заболевания и их дальнейшее развитие?
■ Имел ли пациент контакт с больными, страдает ли другими инфекционными заболеваниями, делали ли ему прививки?
■ Пребывал ли больной в тайге, были ли у него укусы клеща (при нахождении в эндемичном районе)?
■ Обращался ли пациент за медицинской помощью, вводили ли ему иммуноглобулин, принимал ли он какие-либо Л С?
■ Были ли высыпания на коже, их описание, местные проявления в месте укуса клеща?
■ Были ли судорожные припадки, их описание?
■ Были ли странности, нарушения в поведении больного?
ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
■ Оценка общего состояния: уровень сознания, дыхание, ЧСС, АД.
■ Измерение температуры тела.
■ Осмотр кожных покровов и конъюнктив (наличие гиперемии, элементов сыпи, отёка,эритемы, воспаления, первичного аффекта в месте укуса клеща).
■ Исследование менингеальных симптомов.
■ Оценить звучность голоса (гнусавость, охриплость), сохранность глотания для исключения бульбарного синдрома.
■ Определить наличие очаговых неврологических расстройств: центральных и периферических парезов, речевых нарушений, чувствительных расстройств, атаксии, гиперкинезов.
Оценка психопатологических нарушений (дезориентация, неадекватность поведения, галлюцинации и т. д.).
Алгоритм диагностики представлен на рис. 5-9.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Развитие менингеального симптомокомплекса в сочетании с различной выраженности общеинфекционными и очаговыми симптомами возможно при:
■ субарахноидальном кровоизлиянии,
■ внутримозговом кровоизлиянии,
■ инфекционных заболеваниях (явления менингизма),
■ интоксикациях,
■ опухолях головного мозга.
Лечение
Показания к госпитализации. Больные с подозрением на энцефалит менингоэнцефалит)любой этиологии подлежат обязательной срочной госпитализации.
Рекомендации для оставленных дома больных. Все больные с подозрением на энцефалит (менингоэнцефалит) подлежат госпитализации.
ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ
■ Недооценка менингеального симптомокомплекса. При наличии выраженной головной боли, повышения температуры тела необходимо проверять менингеальные симптомы.
■ Недооценка симптомов энцефалита, в частности судорожные припадки, расценивают как симптоматическую эпилепсию другой этиологии (у детей — как фебрильные судороги, у взрослых — как судороги вследствие интоксикации и др.).
СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ
■ У больных с нарушениями уровня сознания (сопор, кома) контроль за функцией дыхания,сердечной деятельности, АД. При нарушениях дыхания — интубация. Необходима готовность к проведению ИВЛ и реанимационных мероприятий.
■ При нарастании отёка мозга (усиление выраженности общемозговой симптоматики):приподнять головной конец носилок до 30°, ввести маннитол 0,5-1,5 г/кг в виде 15% раствора в/в капельно.
■ На этапе СМП проводят преимущественно симптоматическое лечение анальгетиками, жаропонижающими препаратами и др.
■ При повторяющихся судорожных припадках показано введение 10—20 мг диазепама в/в, при непрекращающихся припадках — повторное введение диазепама в/в медленно под контролем функции дыхания. При психомоторном возбуждении также можно ввести 10—20 мг диазепама в/в.
Комментариев нет:
Отправить комментарий